腹膜后腫瘤是腫瘤學領域的重大挑戰

潘鋒

腹膜后腫瘤指源于腹膜后間隙的非特定器官的一大類腫瘤，以少見難治著稱，是當今國際腫瘤學領域的頑癥，我國腹膜后腫瘤診治水平差異巨大，誤診、誤治、棄治現象普遍，缺乏全國性共識指南。為推廣腹膜后腫瘤規范化診治理念，提高我國在這一領域的診治水平，由中華醫學會雜志社、中華醫學會腫瘤分會牽頭，國內眾多專家參與共同完成的《中國腹膜后腫瘤診治專家共識（2019版）》，于2019年12月21日在北京正式發布。

中國工程院院士、北京大學常務副校長、北京大學醫學部主任詹啟敏教授，中華醫學會腫瘤學分會主任委員、中國醫科大學附屬第一醫院徐惠綿教授，中華醫學會雜志社劉冰副社長，北京大學首鋼醫院院長顧晉教授等專家出席共識發布儀式。詹啟敏院士在致辭中說，我國現在還沒有針對腹膜后腫瘤的專業學科，共識的發布是我國在腹膜后腫瘤診治領域邁出的重要的一步。北京大學國際醫院腹膜后腫瘤外科主任羅成華教授在接受采訪時，介紹了共識編寫的背景和主要內容，展望了腹膜后腫瘤治療的未來發展方向。

肉瘤仍是最大的挑戰

羅成華教授首先介紹說，腹膜后腫瘤是指原發于腹膜后間隙，包括骶前及盆底間隙的腫瘤，按照生物學行為分為良性、惡性及交界性腫瘤。腹膜后腫瘤以惡性腫瘤多見，主要包括脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、惡性纖維組織細胞瘤、惡性外周神經鞘瘤、滑膜肉瘤等。交界性腫瘤以局部復發風險為主，主要包括韌帶樣瘤、侵襲性纖維瘤、炎癥性肌纖維母細胞瘤等。良性腫瘤或腫瘤樣病變主要有脂肪瘤、血管平滑肌脂肪瘤等。此外，腹膜后腫瘤也包括了肝、膽、胰、脾、腎、胃腸道、膀胱、子宮、卵巢等實質臟器原發性腫瘤的腹膜后轉移。研究數據顯示，腹膜后腫瘤發病率為0.5/10萬～1.0/10萬，但近年來其發病率明顯上升且呈年輕化趨勢。腹膜后腫瘤生物學行為多樣，病理類型約70種，其中惡性腹膜后肉瘤（RPS）約占80%。該類腫瘤位置深，發病隱匿，常常在巨大的腫瘤侵犯或擠壓周圍臟器發生合并癥時才被發現，手術風險高，惡性腫瘤手術難以完全根治性切除，術后復發率高。腹膜后腫瘤大多數對放療化療不敏感，成為當前腫瘤學領域全球共同面對的挑戰。

羅成華教授說，來自2019國際軟組織肉瘤年會CTOS的信息顯示，肉瘤仍是腹膜后腫瘤治療的最大挑戰，RPS是其中最大的堡壘。其挑戰來自，一是根據2019年CTOS年會上公布的世界衛生組織（WHO）最新肉瘤分類，其細分可有140多種病理類型，RPS有70余種，每一病理類型可視為一個獨立疾病，而RPS總發病率低，因此每一病理類型在單一醫院無法形成一定規模供研究探索。

二是既使STRASS試驗已開展多年但仍無明確結果，TARPSWG的新輔助化療聯合手術與單純手術比較正在進行中，臨床經驗報道放療化療對多數RPS無明確獲益，外科手術既使進入區域性擴大切除時代仍有較高的局部復發率，且手術本身發生并發癥率和死亡率較高，如果腫瘤致臨近的腹主動脈等重要器官受累，區域性擴大切除難以實現，外科手術治療RPS已近乎達到瓶頸。

三是由于全世界范圍內病例難以集中，所以基礎研究受到很大限制，學界對RPS生物學機理的認識遠不如肺癌、胃癌等常見腫瘤，而對分子及生物學本質的突破性認識是帶來RPS治療新手段的先決條件。此外，由于RPS發病率低，檢查手段復雜，缺乏特異性早期診斷方法，國際上迄今仍無人探索RPS的早期發現問題和研究廉價高效的RPS篩查手段，因此提高醫生的防范意識將是防控RPS的重要努力方向。

羅成華教授介紹，我國與西方對腹膜后腫瘤的認識始于20世紀90年代，近年來對腹膜后腫瘤的基礎研究和臨床實踐獲得了突飛猛進的發展。進入21世紀，以歐洲學者提出“RPS區域性擴大切除概念”系列論著為標志，腹膜后肉瘤治療進入新時代，創立了美歐亞澳腹膜后肉瘤工作組（TARPSWG）。在2013年舉行的ESMO年會上，TARPSWG首次集合了更新肉瘤及胃腸間質瘤指南，TARPSWG成員的共同目標是通過多中心合作加深對RPS認識并優化RPS處理。

我國腹膜后腫瘤歷史起步于外科，1986年解放軍總醫院蔣彥永教授在《中華腫瘤雜志》上發表的60例腹膜后腫瘤病例報告，成為我國腹膜后腫瘤外科的里程碑。自20世紀90年代起解放軍總醫院普通外科逐漸成為我國第一個腹膜后腫瘤患者集中的中心，至2000年已達到年手術量200余例規模并發表了一系列臨床研究報告，其中“原發性腹膜后腫瘤600例報道”是該領域我國第一篇大宗病例報告。2014年12月5日，我國第一個獨立的腹膜后腫瘤專業在北京大學國際醫院腹膜后腫瘤中心（后更名為腹膜后腫瘤外科）成立，目前該科年腹膜后腫瘤手術量超過500例，成為國際上聞名的中心。2011年“首屆中國腹膜后腫瘤論壇”在北京召開，迄今已成功舉辦五屆，成為了我國最有影響的腹膜后腫瘤盛會。2015年我國第一個腹膜后腫瘤行業組織“北京醫師協會腹膜后腫瘤專家委員會”成立，后發展為北京醫師協會腹膜后腫瘤專科醫師分會。2016年“中國研究型醫院學會腹膜后與盆底疾病專業委員會”成立，我國腹膜后腫瘤專科隊伍不斷發展壯大。

手術是爭取治愈的關鍵機會

2016年TARPSWG發表《成人原發性腹膜后肉瘤處理共識》，我國也曾發表了一些腹膜后肉瘤專家共識，但它們都是一個病種的共識。為進一步規范我國腹膜后腫瘤的診療行為，提高這一領域臨床與基礎研究水平，促進腹膜后腫瘤學科發展并充分發揮我國患者病例數量龐大的優勢，引領國際學科發展，由北京大學國際醫院腹膜后腫瘤外科主任羅成華教授牽頭，邀請來自全國著名大學和醫院的普通外科、腫瘤科、病理科、放療科等23名專家教授共同參與共識的討論編寫，對腹膜后腫瘤的診斷、外科治療、內科治療、營養與康復、復查與隨訪及腫瘤研究等六大類共計51條進行了充分的論證和闡述，共識于2019年10月在《中華腫瘤雜志》上發表。

羅成華教授介紹，共識強調，首次手術是可能治愈腹膜后腫瘤的關鍵機會，包括手術切除在內的腹膜后腫瘤治療方案的制訂及實施，必須考慮到腫瘤的不同病理類型，在制訂治療計劃時要考慮患者的全身情況，必要時可在術前給予營養支持等相關治療。對于初發的腹膜后腫瘤手術，應達到的目標是肉眼完整切除腫瘤（R0及R1切除），包括整個腫瘤及臨近受累臟器。高分化脂肪肉瘤肉眼觀和正常的脂肪組織類似，脂肪肉瘤的切除范圍至少包括影像上左右側不對稱的區域。根據腹膜后脂肪肉瘤多灶性生長與復發的特點，患側全腹膜后脂肪切除是降低潛在腫瘤殘留風險的合理手術方式。當腹膜后腫瘤累及重要神經、血管或重要器官時，器官的切除要根據個體情況確定，原則上要求器官切除重建后對患者生活質量無明顯影響。重要血管、神經合并切除時必須權衡是有利于控制局部復發，還是會造成患者長期功能障礙而對控制復發無益或作用較小。

共識建議，進行腹膜后腫瘤手術切除的外科醫師，需要具備腹膜后特殊解剖區域知識，以便最大限度減少術中及圍手術期并發癥，包括熟練掌握腹膜后自主及軀體神經、淋巴管系統、大血管、泌尿器官、婦科器官及胃腸道器官的解剖。需要具備從腹部到盆腔的多種專業技術方法才能完成腹膜后腫瘤的切除。外科醫師還需具備全層胸腹壁切除及重建、膈肌切除及重建、大血管的切除及重建、骨的重建等專業知識和技能，以便能完整切除腫瘤。

共識推薦，對腹膜后腫瘤術后局部復發患者，無論既往手術是單純腫瘤切除還是聯合臟器切除，再次手術時仍可進行腫瘤肉眼完整切除或行聯合臟器切除，只要臟器切除重建風險可控，腫瘤切除可達到臨床獲益。如果腹膜后肉瘤患者出現肝臟、肺等遠處轉移，要根據其病理亞型、生物學行為、原發灶和轉移灶能否肉眼完整切除及手術目的，綜合考慮是否進行手術切除。如果肉瘤惡性程度不高或轉移灶可用手術或其他方法控制，原發灶仍可進行手術切除。腹膜后肉瘤進行大部分或部分切除手術，一般情況下無臨床獲益，僅部分患者可以起到緩解癥狀的作用，故應避免此類手術。復雜的腹膜后肉瘤完整切除需時長、手術復雜，麻醉醫師和手術護士應了解腹膜后肉瘤手術，選擇具有相應手術配合經驗，包括參與血管切除和重建配合經驗的麻醉醫師和手術護士。

羅成華教授介紹，共識對腹膜后腫瘤綜合治療方案的選擇和效果等做了如下建議。

一是復發風險和轉移模式。平滑肌和脂肪肉瘤是腹膜后腫瘤主要類型;分化好的脂肪肉瘤罕見遠處轉移，去分化脂肪肉瘤G1、G2比分化好的脂肪肉瘤更早復發，G3既有局部復發風險又有轉移風險;平滑肌肉瘤局部復發風險相對較低，更多的要關注遠處轉移。

二是根據不同生物學行為，制定相應的圍手術期策略。低級別脂肪肉瘤或平滑肌肉瘤以減少局部復發為主，爭取R0/R1切除;高級別去分化脂肪肉瘤爭取R0/R1切除，降低局部復發同時消滅微小轉移病灶;高級別平滑肌肉瘤則旨在消滅遠處轉移病灶、提高5年生存率。

三是新輔助化療可用于縮小腫瘤，提高手術切除可能性，但無證據證明對完整切除的腹膜后肉瘤患者有益。化療的敏感性是選擇化療方案的參考依據，可參照不同病理類型而定，尚無公認的二線化療方案，推薦新輔助化療聯合熱療。

四是放療作用不明確，但對分化良好的腫瘤可能可以提高局部控制率，對易遠處轉移的平滑肌肉瘤作用有限。參考STRASS研究，新輔助放療并不能提高5年生存率和改善總體生存（OS），但對于可切除的脂肪肉瘤，術前放療可減少局部復發風險，也可用于縮小腫瘤，提高R0/R1切除可能性。

病理診斷是金標準

羅成華教授介紹，共識對腹膜后腫瘤的檢查與診斷，從癥狀、體征、影像學（包括超聲診斷、CT、MRI）等方面強調應關注如下關鍵點。腹膜后腫瘤無特異性癥狀，可能有腹脹、發熱等，發現時往往體積巨大。影像學在腹膜后腫瘤診斷中具有不可替代的地位，通過影像學技術可測量腫瘤大小、位置及與周圍組織的關系，以判斷該腫瘤是否具備手術切除條件。推薦在超聲引導下粗針穿刺活檢。CT對脂肪肉瘤的判斷準確率高，異質性高，在CT上表現多樣。特殊類型需特殊處理，如腹膜后脂肪瘤罕見，診斷需謹慎;副節瘤術前術中多關注血壓，對麻醉醫生要求高;腹膜后畸胎瘤少見，CT表現密度不均;侵襲性纖維瘤易復發，第一次手術是否切干凈決定了患者預后。

“病理診斷是腹膜后腫瘤診斷的金標準。”羅成華教授說。

腹膜后腫瘤以軟組織腫瘤為主，約占80%，來源復雜，組織學類型多樣，復發后繼發改變可造成診斷困難。共識關于腹膜后腫瘤的病理診斷做了以下十個方面的推薦。首先，精準醫療從精準病理學分類開始，目前按2013年WHO軟組織腫瘤分類，可分為12大類和多種組織學亞型。二是生物學行為參考國際疾病編碼ICD分類，軟組織腫瘤中沒有分類為ICD-2的腫瘤，四肢軟組織腫瘤良性多見，腹膜后軟組織腫瘤惡性多見。三是2002年與2013年WHO分類不同點包括，增加了中間性腫瘤，以局部復發及侵襲性生長為主，治療要求手術盡可能且干凈，甚至擴大切除;另有一部分中間性腫瘤具有低的轉移風險。四是在分化與分級方面，肉瘤參考法國FNCLCC方案分級，判斷腫瘤惡性程度。五是在多種脂肪來源的軟組織腫瘤方面，包括黏液性/圓形細胞脂肪肉瘤、去分化脂肪肉瘤多種異源性分化、肉眼觀辨別高分化/去分化脂肪肉瘤等。

六在遺傳學標記方面，共識建議FISH檢測。第七，共識對發病率高的中間類型軟組織腫瘤做了介紹，包括孤立性纖維瘤（SFT）/血管周細胞瘤（HPC）、纖維瘤病/韌帶樣瘤、炎性肌纖維母細胞腫瘤（IMT），指出腹內纖維瘤病才是腸系膜最常見的原發性腫瘤，而非胃腸道間質瘤（GIST）。八是橫紋肌肉瘤不同類型預后及生物學行為不同，腺泡狀橫紋肌肉瘤高度惡性，需要全身化療，胚胎性橫紋肌肉瘤預后較好、可局部復發，多形性橫紋肌肉瘤高度惡性。九是原發性小細胞腫瘤雖然腫瘤來源不同、但分子特征一致而歸為一類，包括Ewing肉瘤/PNET、Askin瘤等。十是對于病理組織處理流程，共識強調精準的病理診斷需要臨床提供詳細病史。

在談到我國腹膜后腫瘤未來發展方向時，羅成華教授認為，我國腹膜后腫瘤尤其是RPS未來的科研臨床發展，須遵循國際RPS發展脈絡，順應國際發展方向，融入國際合作大潮。首先要推動我國腹膜后腫瘤學科建設與專科人才培養，推動各醫院成立腹膜后腫瘤專科;從聯合我國各醫院進行RPS匯總分析入手，推進全國性登記注冊系統建立;開展腹膜后腫瘤流行病學研究;規范我國RPS診治準入管理，使RPS集中在有資質的接診專科醫院治療。二要加強腹膜后腫瘤行業組織建設，組織全國力量開展RPS大樣本臨床研究，開展高質量學術活動，制定更多更細的RPS專家共識、指南及行業規范。三要加強我國與國外腹膜后腫瘤專家交流互訪，尤其是與TARPSWG的合作，讓更多的中國學者參與到國際多中心臨床試驗中，利用我國RPS患者數量龐大的優勢，力爭并完全有條件在國際腹膜后腫瘤領域位居前列。

羅成華教授最后說，《中國腹膜后腫瘤診治專家共識（2019版）》的發布是我國腹膜后腫瘤領域的里程碑事件，相信必將為全國腹膜后腫瘤領域廣大醫護人員、科學工作者以及患者提供詳盡而規范的指導，進一步提高我國腹膜后腫瘤診治水平，改善患者整體治愈率，促進學科蓬勃發展。

專家簡介

羅成華，教授，博士生導師，主任醫師，現任北京大學國際醫院大外科主任、普外科部副主任及腹膜后腫瘤中心主任，長期從事腫瘤外科、肛腸外科、普通外科臨床、教學和研究工作，每年收治疑難、復雜腹膜后腫瘤及盆腔腫瘤患者數百例，積累了豐富的經驗。承擔國家自然科學基金等項目多項，以第一（通訊）作者發表論文50余篇，SCI論著7篇。