改良下腹正中切口內固定與外固定治療骨盆前環骨折的對比研究

盧國良 潘耀成 鄒澤良

[摘要] 目的 比較改良下腹正中切口內固定與外固定治療骨盆前環骨折的臨床效果。 方法 回顧性分析2017年6月～2018年3月廣東省佛山市中醫院收治的骨盆前環骨折患者80例，按照不同手術方式，將其分為A組（n = 36）和B組（n = 44），A組給予骨盆外固定支架術治療，B組給予經皮-釘棒系統固定術治療。比較兩組臨床效果、手術時間、神經損傷發生率、術中出血量、切口長度、骨折愈合時間、視覺疼痛模擬評分（VAS）及并發癥的發生情況。 結果 B組總有效率高于A組，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組術后1、3、6、12個月VAS評分呈逐漸下降趨勢，且B組低于A組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。B組手術時間、切口長度長于A組，術中出血量多于A組，骨折愈合時間短于A組差異均有統計學意義（均P < 0.05）。兩組神經損傷率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 與骨盆外固定支架術比較，經皮-釘棒系統固定術雖然創傷較大，但骨折愈合時間短，神經損傷少，可有效減輕術后疼痛，提高臨床效果，且不增加并發癥發生率，臨床應用價值較高。

[關鍵詞] 改良下腹正中切口內固定;外固定;骨盆前環骨折;對比研究

[中圖分類號] R687.3????????? [文獻標識碼] A????????? [文章編號] 1673-7210（2020）01（c）-0074-04

Comparative study of modified lower abdominal median incision internal fixation and external fixation in the treatment of anterior pelvic ring fractures

LU Guoliang?? PAN Yaocheng?? ZOU Zeliang▲

Ward 6， Department of Orthopedics， Foshan Hospital of TCM， Guangdong Province， Foshan?? 528000， China

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of modified lower abdominal median incision internal fixation and external fixation in the treatment of anterior pelvic ring fractures. Methods From June 2017 to March 2018， 80 cases with anterior pelvic ring fractures who admitted to Guangdong Province， Foshan Hospital of TCM were retrospectively analyzed. According to the different surgical methods， they were divided into group A （n = 36） and group B （n = 44）. Group A was treated with external pelvic fixation stent， group B was treated with percutaneous nail-rod system fixation. The clinical effect， operation time， incidence of nerve injury， intraoperative blood loss， incision length， fracture healing time， visual pain analogue score （VAS） and the occurrence of complications were compared betwee two groups. Results The total effective rate of group B was higher than that of group A， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. VAS scores at 1， 3， 6 months and 12 months after surgery showed a gradually decreasing trend， and group B was lower than group A， with statistically significant differences （all P < 0.05）. The operative time and incision length of group B were longer than those of group A， intraoperative blood loss was higher than that of group A， and fracture healing time of group B was shorter than that of group A， the differences were statistically significant （all P < 0.05）. There was no significant differences in the rate of nerve injury （P > 0.05）. There were no significant differences in the incidence of complications between two groups （P > 0.05）. Conclusion Compared with external pelvic fixation stent， the percutaneous nail-rod system fixation has a relatively large wound， but the fracture healing time is shorter and the nerve injury is less， which can effectively reduce the postoperative pain， improve the clinical effect， and do not increase the incidence of complications and the clinical application value is higher.

[Key words] Modified lower abdominal median incision internal fixation; External fixation; Anterior pelvic ring fracture; Comparative study

骨盆是以堅強的骨和韌帶組織組成的環狀結構，是連接脊柱與主要負重運動結構的重要環節[1]。骨盆前環構成骨盆前方張力弓，各個方向的暴力均可打破前方平衡致使其骨折。嚴重的骨盆前環骨折不僅可引起骨盆骨折，還可破壞骨盆環的穩定性，損傷骨盆周圍的韌帶組織及器官，致使神經損傷、腹膜炎甚至大出血，危及生命[2]。既往研究報道顯示[3]，骨盆前環骨折的死亡率為5%～42%，致殘率遠高于死亡率，且患者預后較差。目前，無法行保守治療的骨盆前環骨折患者通常給予骨盆外固定支架術，獲得一定的臨床效果，但因其術后護理不便、坐臥活動度降低、影響美觀等因素，使患者耐受度差，影響滿意度[4]。經皮-釘棒系統固定術作為改良下腹正中切口內固定術，是近年出現的一種新型固定于髖臼上方的內固定支架，可使解剖復位，恢復骨盆前環的生物力學穩定性[5]。現使改良下腹正中切口內固定與外固定治療骨盆前環骨折的臨床效果尚存在一定爭議，本研究通過比較改良下腹正中切口內固定與外固定治療骨盆前環骨折的臨床效果，以期為臨床治療骨盆前環骨折提供數據支持，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年6月～2018年3月廣東省佛山市中醫院（以下簡稱“我院”）收治的骨盆前環骨折患者80例，根據手術方式的不同，將其分為A組（36例）和B組（44例），兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

納入標準：①有明確的外傷史，經CT或X線確診為骨盆前環骨折;②保守治療無效，手術指征明確;③均由同一組醫師完成手術操作;④會陰部可有瘀斑，下肢長度可不等長，骨盆分離試驗和擠壓試驗陽性;⑤同意治療及隨訪方案的患者;⑥患者知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①合并凝血功能障礙者;②既往有骨盆手術史或骨折史;③合并心肝腎等臟器功能不全者;④合并惡性腫瘤者;⑤妊娠及哺乳期婦女;⑥合并精神疾患無法配合本次研究者。

1.2 方法

A組給予骨盆外固定支架術治療，具體如下：局麻或全麻，患者取仰臥位，先矯正骨折部位，于髂前上棘向內下處作一切口，長2.5～3.0 cm，暴露髂前下棘，觸及骼骨內外側板后，使用鉆頭沿髂后上棘方向鉆入5.0～6.0 cm，擰入6 mm的尚氏釘，其中鉆頭與軀干矢狀面夾角保持30°～45°，同樣的方法鉆入第二枚尚氏釘，兩釘相距1.0 cm。兩側髂嵴采用鋼針固定夾固定，鋼針固定夾和兩根縱向連接桿使用多向接頭固定，中端放置可伸縮橫桿，頂端放置橫桿，C臂機（北京萬東醫療裝備股份有限公司，型號：HHMC-10）透視下顯示復位良好，將橫桿連接處和總桿擰緊，形成梯形固定。

B組給予經皮-釘棒系統固定術治療，具體如下：局麻或全麻，患者取仰臥位，以髂前下棘為中心沿腹股溝方向作一縱行切口，長2.0～3.0 cm，暴露髂前下棘，取股直肌止點近端作為髖臼上緣進針點，采用椎弓根開路錐在進針點開口，建立釘道，確認進針點，擰入合適的螺釘，螺釘在骨內部分至少為6 mm，骨外部分為15～50 mm，隨后將橫聯固定于螺釘，加壓器（桐廬康宇醫療器械有限公司，型號：JG100）加壓固定，透視確認骨折復位良好。兩組手術結束后逐層關閉手術切口，常歸放置引流管，患者于術后12周進行負重鍛煉。

1.3 療效評價標準

Majeed評分系統[7]評價臨床效果，評分內容包括工作、疼痛、坐立、性生活及站立等，總分100分，其中≥85分為優，>69～<85分為良，55～69分為可，<55分為差。總有效率=（優+良）例數/總例數×100%。

1.4觀察指標

①比較兩組手術時間、神經損傷發生率、術中出血量、切口長度、骨折愈合時間;②術前及術后1、3、6、12個月采用視覺疼痛模擬評分（VAS）法[6]評價患者疼痛情況，VAS評分0～10分，10分表示疼痛難以忍受，0分表示無痛，分數越高，疼痛感越強;③術后12個月評價兩組臨床效果;④門診復查的方式對所有患者進行為期1年的隨訪，記錄隨訪期間并發癥的發生情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;多時間點重復測量資料采用重復測量方差分析;計數資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床效果比較

B組總有效率高于A組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組不同時間點VAS評分比較

兩組組間比較、時間點比較及交互作用比較，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。且兩組術后1、3、6、12個月VAS評分呈逐漸下降趨勢，B組術后1、3、6、12個月VAS評分低于A組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組圍術期情況比較

B組手術時間、切口長度長于A組，術中出血量多于A組，骨折愈合時間短于A組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。兩組神經損傷率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表4。

2.4 兩組并發癥發生情況

A組傷口感染3例、外固定斷裂1例、下肢深靜脈血栓2例，并發癥發生率為16.67%（6/36）;B組傷口感染2例、內固定斷裂1例、下肢深靜脈血栓1例，并發癥發生率為9.09%（4/44）。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=1.039，P > 0.05）。

3 討論

骨盆是支撐、保護內臟器官的基礎，可維持機體正常的穩定性和完整性，而骨盆骨折約占所有骨折的3%[8]。雖然其發生率較人體四肢及脊柱骨折發生率低，但由于其解剖結構的特殊性，骨盆骨折常合并臟器損傷及大出血，危及生命[9]。隨著現代交通業、建筑業的飛速發展，人們出行次數的增加，工傷、交通事故逐漸增多，骨盆骨折的發病率日趨增多[10]。骨盆前環是由雙側恥骨、坐骨支以及恥骨聯合連接構成，作為骨盆組成部分的“弱勢群體”，是骨盆骨折的第一步。現臨床針對骨盆前環骨折的治療主要集中在恢復骨盆前環的穩定性和結構，若治療不當，極易導致畸形愈合、神經損傷、慢性疼痛等[10]。因此，選擇適合的治療方法，對改善患者預后具有積極的臨床意義。骨盆前環骨折治療的主要方法包括保守治療、外固定治療、內固定治療等，對于不影響骨盆穩定性的單純骨盆前環骨折多采用保守治療，其余均應采用外固定或內固定手術治療以維持骨盆的穩定性[11]。骨盆外固定支架術可盡快糾正骨折移位，而經皮-釘棒系統固定術可良好地恢復骨盆結構，有助于患者早期進行功能鍛煉。現臨床有關上述兩種手術方式尚存在一定爭議。

本研究結果顯示，B組總有效率高于A組（P < 0.05）。提示改良下腹正中切口內固定可促進骨折愈合，可能是因為骨盆外固定支架術極易影響術后護理和日常活動，增加腹部不適，橫桿與釘道的距離降低固定強度[12];而經皮-釘棒系統固定術可以達到骨盆骨折的解剖復位并能維持復位，比外固定更穩定，便于早期康復運動，促進骨折愈合，優化治療效果[13-14]。本研究結果顯示，B組手術時間、切口長度長于A組，術中出血量多于A組，這主要是因為內固定需小切口切開復位再嘗試置入螺釘，耗時較長，而外固定手術不需要切開復位，所以手術切口較小，損傷更輕[15-17]。因此，經皮-釘棒系統固定術需要在患者血流動力學穩定的狀態下實施，針對生命體征不穩定的患者，出于手術時間、減小創傷以及迅速止血的考慮，應首選骨盆外固定支架術治療。

本研究結果顯示，兩組術后1、3、6、12個月VAS評分呈逐漸下降趨勢，且B組分數低于A組（均P < 0.05），提示與骨盆外固定支架術比較，經皮-釘棒系統固定術可有效減輕術后疼痛，主要是因為經皮-釘棒系統固定術的骨折復位質量優于骨盆外固定支架術，在獲得牢靠的內固定后，增加骨盆前環和整體的穩定性，減輕因骨盆不穩定導致的疼痛，而骨盆外固定支架術需多次復位，不利于患肢功能恢復，術后痊愈相對較慢[18-20]。另外，兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05），可見兩種術式安全性相當。由于現今有關經皮-釘棒系統固定術治療骨盆前環骨折尚處于起步探索階段，多為回顧性研究，且納入病例數也偏少，后續將進行進一步的深入研究報道。

綜上所述，與骨盆外固定支架術比較，經皮-釘棒系統固定術雖然創傷較大，但骨折愈合時間短，神經損傷少，可有效減輕術后疼痛，提高臨床效果，且不增加并發癥發生率，臨床應用價值較高。

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（收稿日期：2019-09-09? 本文編輯：劉明玉）

[基金項目] 廣東省醫學科學技術研究基金項目（B2018221）。