骨科老年住院患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析及預(yù)測(cè)模型構(gòu)建

左麗麗 薛翌蔚

[摘要] 目的 探析骨科老年住院患者醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素并構(gòu)建預(yù)測(cè)模型。 方法 選取2015年1月～2018年12月于上海市第六人民醫(yī)院骨科住院的2114例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為建模組和驗(yàn)證組，每組1057例。使用χ2檢驗(yàn)和非條件logistic回歸分析影響醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，并根據(jù)結(jié)果建立老年骨科患者醫(yī)院感染的預(yù)測(cè)模型。 結(jié)果 建模組1057例患者中，發(fā)生醫(yī)院感染的有53例。logistic回歸分析顯示年齡、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口類型、使用導(dǎo)尿插管、患有骨質(zhì)疏松是骨科住院患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型中概率值擬合聯(lián)合預(yù)測(cè)的ROC曲線下面積為0.808，敏感性和特異性分別為73.3%和81.2%。并在此基礎(chǔ)上建立預(yù)測(cè)評(píng)分模型，建模組和驗(yàn)證組的ROC曲線下面積分別為0.801（95%CI：0.725～0.852）和0.721（95%CI：0.630～0.812）。 結(jié)論 骨科患者的年齡、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口類型、使用導(dǎo)尿插管、患有骨質(zhì)疏松是其發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，據(jù)此構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型在建模組和驗(yàn)證組均較好的判別效度。

[關(guān)鍵詞] 骨科;醫(yī)院感染;危險(xiǎn)因素;logistic回歸分析;預(yù)測(cè)模型

[中圖分類號(hào)] R181.3+2????????? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A????????? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）01（c）-0086-05

Risk factors analysis and prediction model construction of nosocomial infection in elderly hospitalized orthopedic patients

ZUO Lili?? XUE Yiwei

Department of Orthopedics， East Hospital of Shanghai Sixth People′s Hospital， Shanghai?? 201306， China

[Abstract] Objective To analyze the risk factors of nosocomial infection in orthopedic hospitalized patients and to construct a predictive model. Methods A total of 2114 patients who were admitted to the Department of Orthopedics of Shanghai Sixth People′s Hospital from January 2015 to December 2018 were selected. The patients were divided into the modeling group and the validation group according to the random number table method， with 1057 patients in each group. Chi-square test and unconditional logistic regression were used to analyze the risk factors affecting nosocomial infection， and the predictive model of nosocomial infection in elderly orthopedic patients was established based on the results. Results Among the 1057 patients in the modeling group， 53 cases had nosocomial infection. Logistic regression analysis showed age， hospital stay， operative time， surgical incision type， catheterization， and osteoporosis were risk factors for nosocomial infection in hospitalized orthopedic patients （P < 0.05）. The area under the ROC curve of probability value fitting joint prediction in the constructed prediction model was 0.808， and the sensitivity and specificity were 73.3% and 81.2%， respectively. Based on this， a predictive scoring model was established. The area under the ROC curve of the modeling group and the verification group were 0.801 （95%CI： 0.725-0.852） and 0.721 （95%CI： 0.630-0.812）， respectively. Conclusion Age， hospital stay， operative time， surgical incision type， catheterization and osteoporosis of orthopedic patients are risk factors for nosocomial infection. The predictive model constructed by this method has good discriminat validity in both the modeling group and the validation group.

[Key words] Orthopedics; Nosocomial infection; Risk factor; Logistic regression; Predictive model

醫(yī)院感染指患者在住院期間獲得的感染，包括住院期內(nèi)感染以及出院后發(fā)病但在院內(nèi)獲得的感染[1]。世界衛(wèi)生組織（WHO）調(diào)查了14個(gè)國(guó)家的55家醫(yī)院內(nèi)醫(yī)院感染率，發(fā)現(xiàn)約有8.7%的患者發(fā)生醫(yī)院感染[2]。老年患者常合并有多種慢性疾病，免疫功能下降，可增加醫(yī)院的感染的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)計(jì)到2050年，我國(guó)老年人口將達(dá)4億左右，約占總?cè)丝?5%[3]。骨科患者多為手術(shù)患者，手術(shù)時(shí)間和臥床時(shí)間長(zhǎng)，年老者骨組織供血差，易發(fā)生手術(shù)部位感染，增加臨床治療難度，影響患者預(yù)后甚至威脅其生命[4]。為降低骨科住院患者醫(yī)院感染的發(fā)病率，本研究對(duì)上海市第六人民醫(yī)院東院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）骨科住院的2114例患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下：

1對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2015年1月～2018年12月入住我院骨科的2114例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為建模組和驗(yàn)證組，每組1057例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn);②住院時(shí)間>48 h;③年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、心肺功能障礙者;②合并其他系統(tǒng)感染者;③認(rèn)知或精神障礙者。兩組患者臨床基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究已撰寫(xiě)詳細(xì)方案，并提交醫(yī)院倫理委員會(huì)獲得研究審批資格，患者或其家屬均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

收集并記錄所有入選患者姓名、性別、年齡、骨折部位、骨折類型、手術(shù)狀況、藥物使用情況、是否留置導(dǎo)尿管、有無(wú)基礎(chǔ)性疾病等資料。

1.3建立模型

通過(guò)單因素分析初步篩選出老年骨科患者醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，綜合考慮臨床經(jīng)驗(yàn)，將相關(guān)危險(xiǎn)因素納入多因素logistic回歸分析，并根據(jù)結(jié)果建立logistic模型。根據(jù)模型中各項(xiàng)指標(biāo)相關(guān)的偏回歸系數(shù)賦予分值，建立骨科老年患者醫(yī)院感染的預(yù)測(cè)模型。具體方法：各指標(biāo)的偏回歸系數(shù)除以logistic分析模型中的最小回歸系數(shù)，再乘常數(shù)2，四舍五入取整數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用單因素分析，建立logistic回歸模型。似然比前進(jìn)法篩選、分析骨科老年患者醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般資料

本研究的2114例患者中，共有109例患者發(fā)生醫(yī)院感染，醫(yī)院感染發(fā)生率為5.2%。手術(shù)切口的感染最高，其次為呼吸道感染和皮膚軟組織感染，泌尿道感染較少。見(jiàn)表2。

表2?? 兩組患者感染部位分布構(gòu)成（例）

2.2 單因素分析

建模組1057例患者按照有無(wú)發(fā)生感染，分為感染組和非感染組，感染組53例，非感染組1004例。患者的年齡、住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)間、骨折類型、手術(shù)切口類型、是否使用導(dǎo)尿插管，應(yīng)用抗生素種類、是否有糖尿病和骨質(zhì)疏松可能是影響骨科患者醫(yī)院感染的因素。見(jiàn)表3。

2.3 多因素logistic回歸分析

將表3中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的數(shù)據(jù)進(jìn)行多因素logistic回歸分析，變量賦值情況見(jiàn)表4。結(jié)果顯示，患者年齡大、住院時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)切口類型、使用導(dǎo)尿插管、患有骨質(zhì)疏松是骨科住院患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。預(yù)測(cè)模型為：Logit（P）=2.582+0.750×（年齡）+0.420×（住院時(shí)間）+0.621×（手術(shù)時(shí)間）+0.244×（手術(shù)切口類型）+0.530×（使用導(dǎo)尿插管）+0.587×（骨質(zhì)疏松）。

ROC曲線下面積為0.808，95%CI為0.732～0.884，所對(duì)應(yīng)的敏感度和特異度分別為73.3%和81.2%。見(jiàn)圖1。

2.4預(yù)測(cè)評(píng)分模型的建立與驗(yàn)證結(jié)果

根據(jù)logistic回歸分析模型中各危險(xiǎn)因素的偏回歸系數(shù)，構(gòu)建醫(yī)院感染的預(yù)測(cè)評(píng)分模型，年齡≥65歲、住院時(shí)間≥5 d、手術(shù)時(shí)間≥2 h、手術(shù)切口類型、使用導(dǎo)尿插管、患有骨質(zhì)疏松6個(gè)危險(xiǎn)因素的得分依次為6、3、5、2、4、7分。根據(jù)該預(yù)測(cè)評(píng)分模型計(jì)算建模組的感染患者得分，0～9分、9～15分、>15分的感染率分別為8.2%、21.3%、62.7%（P < 0.001），H-L檢驗(yàn)P值為0.382，ROC曲線下面積為0.801（95%CI：0.725～0.852），見(jiàn)圖2。同樣地對(duì)驗(yàn)證組進(jìn)行檢驗(yàn)，H-L檢驗(yàn)P值為0.176，ROC曲線下面積為0.721（95%CI：0.630～0.812），見(jiàn)圖3。提示評(píng)分模型在建模組和驗(yàn)證組均有較好的判別效度。

3討論

骨科住院患者一般伴有侵入性治療手段，且骨組織供血能力差，屬于醫(yī)院感染的高危人群[6-7]。充分認(rèn)識(shí)和了解骨科患者醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，對(duì)降低醫(yī)院感染率和提高患者的生存質(zhì)量有重大意義。

本研究中，骨折患者醫(yī)院感染的發(fā)生率為5.2%，高于其他綜合性醫(yī)院[8]。其中手術(shù)切口感染率最高，其次為呼吸道感染。醫(yī)護(hù)人員的操作不規(guī)范和導(dǎo)管等不當(dāng)使用均會(huì)造成醫(yī)院感染的發(fā)生[9]。老年人的組織器官均發(fā)生衰退，血液中的各種免疫因子和淋巴因子減少，機(jī)體免疫功能下降。高齡患者更容易發(fā)生感染（P < 0.05），此結(jié)果與其他研究的結(jié)論一致[10-11]。也有研究指出[12]，各年齡段患者的骨科感染率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但目前多認(rèn)為年齡對(duì)醫(yī)院感染有一定程度的影響。黃冬紅等[13]研究顯示，年齡越大，合并基礎(chǔ)疾病病程越長(zhǎng)，患者的感染風(fēng)險(xiǎn)越大。

本研究單因素分析和logistic回歸分析均顯示，住院時(shí)間是醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素。樊虹雨[14]指出，住院天數(shù)和醫(yī)院感染率基本成正比。可能與老年患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳、易發(fā)生交叉感染、病程延長(zhǎng)等有關(guān)[15-16]。Salge等[17]在前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，住院時(shí)間大于20 d的患者發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)比10 d的患者增加1倍以上。

手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)意味著傷口暴露時(shí)間長(zhǎng)。楊心怡等[8]認(rèn)為醫(yī)院在術(shù)前應(yīng)充分準(zhǔn)備，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。李發(fā)祥[18]學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類污染切口感染率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本研究結(jié)論一致。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)切口的研究較多[19-22]，認(rèn)為Ⅱ、Ⅲ類切口與外界相通，細(xì)菌容易大量繁殖并感染切口。

綜上，骨科患者的年齡、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口類型、使用導(dǎo)尿插管、患有骨質(zhì)疏松是患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。可為臨床醫(yī)院感染的防治提供的科學(xué)參考依據(jù)。

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（收稿日期：2019-07-05? 本文編輯：顧家毓）

[基金項(xiàng)目] 上海市第六人民醫(yī)院東院院級(jí)科學(xué)研究基金計(jì)劃項(xiàng)目（院人才2014032）。

[通訊作者] 薛翌蔚（1977.8-），女，副主任護(hù)師，上海市第六人民醫(yī)院東院骨科護(hù)士長(zhǎng);研究方向：骨科護(hù)理。