目標考核定責管理在病案質量管理中的應用效果分析

燕效信 榮靈芝

（1 廣饒縣人民醫院病案科 山東 廣饒 257300）

（2 東營市第二人民醫院產科 山東 東營 257000）

病案質量是評價醫療質量的重要指標之一，直接反映醫院管理水平與醫療業務水平，在醫務人員執業考核、醫療司法訴訟、醫學科研教學、醫療保險處理等方面均發揮重要作用[1]。隨著健康大數據分析技術的興起，病案質量還成為影響區域醫療衛生規劃數據采集與衛生服務決策的重要因素[2]。當前大部分醫院對病案質量給予高度重視，積極實施病案質控工作，但病案缺陷發生率仍較高，影響病案質量的進一步提高[3]。如何將病案中存在的缺陷準確反饋給臨床醫師，并督促其及時進行整改，是提高病案質量的關鍵。目標管理法是管理學大師彼得·德魯克首先提出，主張由員工參與工作目標的制訂，并在工作中實行自我控制，從而促進工作目標的實現的現代管理制度。我院經過積極探索，建立了一套目標考核定責管理機制，從2018年1月開始實施，有效促進了病案質量的提高，現總結如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取目標考核定責管理機制實施前后歸檔的終末病案作為研究對象。抽樣方法：①采用分層隨機抽樣法，應用隨機數字表，以臨床科室為分層依據進行抽樣；②每個臨床科室每月各抽取歸檔病案數的10%，且至少5份以上，如果當月病案數不足5份，以實際病案數為準；③每位醫師書寫的病案每月至少抽取1份。其中目標考核定責管理實施前，2017年3月—8月共抽取終末病案3064份作為對照組，2018年3月—8月實施后共抽取終末病案3023份作為觀察組。

1.2 方法

1.2.1 完善質控組織架構 在原有質控構架的基礎上，醫務科成立專門病案質控管理小組，設立組長1名，由醫務科人員擔任，組員4名，由質控辦、感染辦、護理部等職能科室選派人員參加。同時在院級管理的水平上成立病案質控專家組，由業務院長任組長，各臨床科室選派4名副主任醫師參加。形成多環節病案質控：一級質控：由臨床科室的科主任負責全科病案質量管理，副主任醫師、主治醫師、住院醫師逐級負責、層層把關，負責日常運行病歷的檢查；二級質控：由醫務科專門病案質控管理小組負責每月抽查各臨床科室的運行病歷并跟蹤反饋；三級質控：由病案科質控醫師負責對歸檔的終末病案進行質控，并進行質量評分，統計甲級、乙級、丙級病案率；四級質控：由病案質控專家組負責抽查終末病案，對病案整改情況進行監督。

1.2.2 目標考核 根據原衛生部《三級綜合醫院評審標準實施細則(2013年版)》規定，結合本院實際情況，通過各級質控工作人員會議協商，最終確定管理目標為：甲級病案率達95%以上，且無丙級病案。并由醫院與科主任、臨床醫師簽訂《病案質量管理責任書》，明確規定科主任、臨床醫師參與病案管理的目標與責任。每月考核標準為：甲級病案率達到95%及以上不扣分；95%以下，85%以上扣科室管理績效2分；未達到85%扣科室管理績效5分；出現每1份乙級病案扣責任醫師當月績效5分，并脫崗到病案科學習一周；出現丙級病歷則責任醫師當月考核評為不合格，并扣科室管理績效5分。如果未在要求期限內完成病案整改，扣整份病案績效。所有考評結果錄入醫療工作質量考評檔案，作為醫師晉職評優的依據。

1.2.3 限期整改，進行通報 病案質控管理小組每月抽查臨床科室的運行病歷，發現問題填寫《病案質控反饋單》，由組長將問題反饋給科主任，確定問題責任人，由科主任、組長、責任人3方簽名，要求責任人在7日內完成整改。病案質控管理小組對整改情況進行檢查，如果責任人未在規定時間內對問題進行整改，由醫務科協調，對責任人進行談話教育，確保問題從根本上解決。如果對于問題存在爭議，涉及醫療專業問題，組長與醫務科無法協調，則提交案病質控專家組裁定。

病案質控管理小組每月將各個臨床科室病案質量問題、《病案質控反饋單》處理情況匯總，制作《病案質控簡報》，上報案病質控專家組，抄送各科室主任，并在院內OA網公示。同時將質控結果制作成Excel表格，經醫務科審核后交財務科，作為發放績效的依據之一。

1.3 評價指標

對比兩組病案質量評分、病案等級分布、病案缺陷發生率、出院病案3天回收率。病案質量評價標準按照原衛生部2010年頒布的《病歷書寫基本規范》[4]與中國醫院協會病案管理專業委員會頒布的《住院病歷書寫質量評估標準》[5]相關規定，甲級病案：總分≥85分，且入院記錄、病程記錄兩部分總分不低于60分；乙級病案：70分≤總分＜85分，且入院記錄、病程記錄兩部分總分不低于55分；丙級病案：總分＜70分，或入院記錄、病程記錄兩部分總分低于55分。病案質量分別由兩位專家獨立進行評定，評定分數不一致的病案，由雙方討論確定最終分數；評定結果差距較大無法統一者，交主評審員審閱決定。

1.4 統計學方法

采用SPSS18.0統計軟件，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義，P＜0.001為差異非常顯著。

2.結果

2.1 兩組病案質量評分

觀察組病案3023份，平均評分為（96.83±2.94）分，對照組3064份，平均評分為（93.14±3.22）分，兩組評分差異有統計學意義（t=46.672，P=0.000）。

2.2 兩組病案等級分布

觀察組病案等級優于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組病案等級分布情況[n（%）]

2.3 兩組病案缺陷發生率

觀察組病案缺陷發生率低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組病案缺陷發生率比較

2.4 兩組出院病案3天回收率

觀察組出院病案3天回收率高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組出院病案3天回收率

3.討論

3.1 病案質量管理存在的問題

當前大部分醫院已越來越重視病案質量管理，積極實施病案質控工作，但在管理過程中仍存在不少問題，影響病案質量的提高，主要問題有：（1）三級質控不到位。以往病案管理工作雖然建立了三級質控，但各級質控均存在諸多問題，導致三級質控流于形式。例如，科室主任與質控醫師由于診療工作強度大，往往忽略對病案內容的審查；醫務科質控人員少，且業務水平參差不齊，部分工作人員對病案內涵的把握有所欠缺，雖然發現病案記錄內容存在缺陷，但臨床醫師并不認可，反饋意見無法落實。而單純的終末質控主要從形式上把關，不能有效提高病案的內涵質量[6]。（2）反饋機制不完善。既往醫務科每月將病案質量反饋單送交科室主任，如果主任不在科室，則交給臨床醫師，由臨床醫師轉交科主任。由于科主任工作繁忙，往往遺忘反饋單的跟進，導致責任醫師并未及時得到反饋信息，不清楚自己存在的問題；由臨床醫師接收的反饋單，也經常未能及時轉交科主任。反饋單反映的問題得不到及時整改，失去了反饋的意義。（3）臨床醫師對病案的重視不足。臨床醫師由于患者數量多、臨床周轉快、工作負荷大，加上對病案的重視不足，存在重治療輕病案的觀念，往往忙于診療工作而忽視病案書寫質量。實際工作中，往往由實習生、進修醫師等理論知識與經驗相對不足的年輕醫務人員負責病案書寫，導致病案缺陷較多。

3.2 目標考核定責管理的實施

將目標考核定責管理法應用于病案質量管理中，通過考核定責，形成有效的質控管理機制，督促科室及時進行整改，并進行通報與獎懲掛鉤，從而促進病案質量的提升。通過本次的管理創新實踐，我們認為，目標考核定責管理機制提高病案質量的積極作用主要表現在：

3.2.1 改變質控模式，將質控重點從終末質控向環節質控轉移 標準環節管理是醫院實施質量控制的重點，行之有效的環節管理能夠規避醫療風險，促進操作流程的規范化，確保質量目標的實現[7]。在病案質量管理中，健全合理的組織體系是落實有效的環節管理的前提[8]。基于目標的定責追蹤反饋機制實施后，在原有質控構架的基礎上， 醫務科成立專門病案質控管理小組，負責每月抽查運行病案，反饋存在問題，找出問題責任人，對整改情況進行追蹤跟進。同時由業務院長牽頭，成立專家組，負責抽查終末病案質量，并督查存在缺陷的運行病案的整改情況。通過健全組織體系，完善環節管理，嚴格監管病案的形成過程，將病案質控重點從“終末控制”向“過程控制”轉移，變“事后把關”為“事中防范”，使質量監管貫穿了病案質控的全過程，及時有效地解決存在的問題，從根本上提升病案質量。

3.2.2 建立有效反饋機制，促進了臨床科室與職能部門的溝通與合作 反饋是控制論的重要概念，是將系統控制工作產生的結果重新送入系統中去，作為指導以后控制工作的依據，這一信息傳遞過程稱為反饋[9]。在病案質量管理的實踐中，流暢的反饋機制是確保質量控制效果的關鍵[10]。基于目標的定責追蹤反饋機制進一步完善信息反饋制度，設立專門的病案質控管理小組，專門負責《病案質控反饋單》的發放、部門信息的溝通、整改責任到人、改進效果實時追蹤等工作，從而加強了臨床科室與職能部門的溝通與合作，使臨床科室能夠及時、準確地獲得質控信息，而職能部門也能夠及時接收來自臨床科室的意見與建議，形式職能部門質控反饋—臨床科室實施整改—職能部門跟蹤反饋的信息流通的閉環，同時通過質量簡報、內網公示等方式公布病案質控結果，拓展多種信息反饋渠道，使病案管理逐漸進入良性循環的軌道，從而促進病案質量的提升。

3.2.3 完善目標管理與績效考核，提高臨床醫師的責任意識 醫師對病案的重視與病案質量密切相關[11]。提高醫師的責任意識是病案質量管理工作的基礎。已有研究表明，只有醫院管理者與臨床醫師均參與管理目標的制定，才能調動醫師的積極性，確保目標的實現[12]。基于目標的定責追蹤反饋機制實施后，由醫院與臨床科室主任、臨床醫師分別簽訂《病案質量管理責任書》，明確規定科室主任、臨床醫師參與病案質量管理的目標，通過目標引導，使科主任、臨床醫師感受到壓力，加強工作中的自我控制，主要發現問題并積極改進，從源頭上避免病案缺陷的發生[13]。另外，科學的績效考核能夠發揮激勵作用，提高工作人員的責任感與工作熱情[14]。基于目標的定責追蹤反饋機制將病案質量作為科室管理績效、醫師晉職考核的評價依據，使臨床醫師真正意識到病案質量是評價其臨床工作合格與否的一個重要指標[15]，提高書寫病案的責任心；使科主任管理人員重視病案質量的管理，病案質控不再流于形式，以免影響整個科室的績效。

3.3 存在的問題與建議

基于目標的定責追蹤反饋機制可行性高，能夠及時反饋存在問題，對改進效果進行實時跟蹤，是病案質量管理的有效手段。但其實施中仍存在一些問題，例如，由于不同病種患者住院天數差異較大，不同科室的醫師書寫一份病歷的工作量可能存在較大差異。目前采取所有病歷按份數發放績效的方法，存在不公正問題，考核方案仍需進一步改進。另外，病案涵蓋了大部分醫療過程與管理內容，其質量管理是一個極其繁瑣而復雜的工作，隨著信息技術的發展，如何有效利用醫院信息系統(HIS)與電子病歷系統，對病案管理實施網絡實時監控與督導，促進過程控制與信息反饋的精細化、準確化、常態化，應引起醫院管理者的重視，才能促進病案質量的穩步提升，