肺動脈血栓栓塞患者檢測血栓彈力圖、D-二聚體及纖維蛋白原的相關性

任朝鳳，劉 芬，楊麗芬，吳 濤，趙婭琳

（昆明市第一人民醫院呼吸與危重癥醫學科，云南昆明 650011）

肺動脈血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）為來自于靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，它是目前臨床的一種常見病，但由于其臨床表現復雜，所以在臨床容易誤診，目前是臨床死亡率較高的一個疾病[1-2]。因此臨床及時而正確診斷肺血栓栓塞，同時對疾病的嚴重程度做出準確的評估及及時的治療對患者是至關重要的。CT 肺動脈造影（computed tomographic pulmonary angiogram，CTPA）檢查可以發現中心肺動脈內栓子，但對段以下栓塞容易造成誤診及漏診。介入下肺動脈造影檢查一直被認為是診斷肺血栓栓塞的“金標準”，但由于其為有創性檢查，且技術要求較高，在基層醫院難以開展，使其臨床應用受到限制。血栓彈力圖（thrombelastograph，TEG）是一種以細胞學為基礎的凝血檢測模式，能在短時間內用微量全血監測凝血全貌[3]。為此，筆者聯系血栓彈力圖、D-二聚體及纖維蛋白原檢測水平對肺血栓栓塞癥進行診斷，以提高對PTE 診斷的準確度，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇2018 年5 月至2019 年5 月在昆明市第一人民醫院住院確診為肺動脈血栓栓塞癥的患者40 例為研究組，其中男21 例，女19 例，年齡62～85 歲；對照組為同期住院經CT 肺動脈造影、頭顱CT 及下肢血管B 超等檢查排外患有血栓栓塞性疾病的41 例患者為對照組，其中男22 例，女19 例，年齡60～84 歲。

1.2 標本采集

均于清晨空腹狀態下采集靜脈血肝素抗凝血3 mL，0.109 mol/L 拘櫞酸鈉抗凝5 mL，2 h 內檢測完成。

1.3 儀器和試劑

血栓彈力圖檢測采用樂普科技提供的（CFMS西芬斯）檢測儀，選用試劑為原裝配套試劑；D-D及FIB 均采用STAR 全自動凝血分析儀檢測，選用試劑為原裝配套試劑。

1.4 統計學處理

數據分析用SPSS 軟件包。計量資料正態分布用描述，兩組資料的比較用t檢驗。計量資料不服從正態分布用M（P25，P75）描述，兩組資料比較用Wilcoxon 秩和檢驗。相關性分析用Spearman秩相關分析。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

栓塞組和對照組六個指標的比較差異均有統計學意義（P＜0.001）。其中栓塞組的K 和R 小于對照組；而栓塞組的MA、α 角、FIB 和DD 均高于對照組。栓塞組和對照組FIB 與K、R、MA 和α 角的相關分析中，只有栓塞組的FIB 和R 有相關性，rs=0.544，P=0.009，正相關。FIB 和其他指標無相關關系（P＞0.05），見表2。栓塞組和對照組DD 與K、R、MA 和α 角的相關分析中，不論是栓塞組還是對照組，DD 和其他指標均無相關關系（P＞0.05），見表3。相關性分析中如果不分組，把兩組數據合并分析，結果為：FIB 與K、R均無相關關系（P＞0.05）。FIB 與MA 正相關，rs=0.388，P=0.015。FIB 與α 角正相關，rs=0.393，P=0.013。DD 與K、R、MA 和α 角均有相關關系（P＜0.05）。DD 與K 負相關，rs=-0.655，P＜0.001。DD 與R 負相關，rs=-0.715，P＜0.001。DD 與MA 正相關，rs=0.603，P＜0.001。DD 與α 角正相關，rs=0.764，P＜0.001，見表4。

表1 栓塞組和對照組相關指標的比較[（）/M(P25,P75)]Tab.1 Comparisons of relevant indexes of the embolization group and control group [（）/M(P25,P75)]

表1 栓塞組和對照組相關指標的比較[（）/M(P25,P75)]Tab.1 Comparisons of relevant indexes of the embolization group and control group [（）/M(P25,P75)]

注：*為P ＜0.05，差異有統計學意義。

表2 栓塞組和對照組FIB 與其他指標的相關性分析Tab.2 A correlation analysis of FIB with other indexes in the embolization group and control group

表3 栓塞組和對照組DD 與其他指標的相關性分析Tab.3 A correlation analysis of DD with other indexes in the embolization group and control group

表4 FIB 和DD 與其他指標的相關性分析Tab.4 A correlation analysis of FIB and DD with other indicators

3 討論

隨著人口老齡化的不斷加劇，PTE 的發病率也不斷增高，尤其是長期臥床的老年患者。CTPA 是目前最常用于臨床診斷PTE 的檢查方法，但對段以下血栓或完全機化的栓子則可能為陰性。肺動脈造影目前仍是診斷PTE 的金標準，但由于其為有創性檢查，使其臨床應用受到限制。血漿D-二聚體是血栓排查常見的一項指標，對血栓形成具有高度的診斷敏感性，但其結果影像因素較多，特異性較差，因此多用于排除診斷[4-5]。FIB 與D-D類似，對機體繼發性纖溶亢進及高凝狀態的反應有一定敏感性，但特異性差。血栓彈力圖檢查主要是利用血栓彈性掃描儀將凝血動態過程描述出來，模擬體內凝血的全過程[6]，其檢查結果受到各成分之間的相互影響，更能真實的反應機體內的凝血狀態。本研究顯示，聯合檢測血栓彈力圖、D-二聚體及纖維蛋白原可明顯提高診斷PTE 的敏感性及特異性，且相對于靜脈造影檢查具有快速、簡便、價格低廉等優點。

出血與止血是一個動態的凝血過程，凝血現象也是機體中各類纖溶系統與促凝系統相互平衡與調節的結果[7]。當機體組織受到損傷時，屏障功能受到破壞，凝血物質則會被大量釋放到血液當中，進而導致凝血功能發生異常[8-9]。凝血的最終過程是血凝塊的形成，血凝塊在形成和溶解的過程中會引起物理彈性、力度的變化，這則是TEG 檢測的基本原理。相對于FIB 及D-D，TEG 對凝血功能變化的反映更加全面，而且其動態變化對于部分微小血栓的形成具有更好的診斷敏感感性。研究表明，當患者凝血因子減少至正常的30%-50%時，常規凝血檢查其活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間才有顯著性變化[10-11，此時血栓彈力圖的優點則更加顯著。

本研究顯示，肺血栓栓塞組α 角、MA 值、FIB、D-D 水平均明顯高于對照組;而K 值及R 值則明顯低于對照組。將兩組數據合并分析，結果發現FIB 與MA、α 角正相關。DD 與K、R 負相關。DD 與MA、α 角正相關。所以TEG 檢測對于肺血栓栓塞的診斷具有實用價值，聯合檢測血栓彈力圖、D-二聚體及纖維蛋白原可彌補單項檢測的不足，可減少臨床漏診及誤診，值得在臨床推廣、運用。