遺傳性大皰性表皮松解癥367例問卷調查

陳劼 呂軍 周迎春 盧發燕復旦大學附屬兒科醫院兒童傷口造口護理門診，上海 00；復旦大學公共衛生學院，上海 000；中國蝴蝶寶貝關愛中心，上海 00000

遺傳性大皰性表皮松解癥（hereditary epidermolysis bullosa，EB）是一組單基因遺傳性大皰性皮膚病，呈常染色體顯性或隱性遺傳，其特征為皮膚或黏膜受到輕微損傷即可發生皮膚松解、水皰及大皰［1］。關于該病的流行病學情況各國相繼有報告［2］，美國國家數據庫報道發病率約為2/10萬，患病率約為1/10萬［3］。2018年5月22日，我國《第一批罕見病目錄》正式發布，EB列第39位［4］。2018年9-12月，我們對2013年1月至2018年9月在中國蝴蝶寶貝關愛中心登記的EB患者進行問卷調查，報道如下。

一、資料與方法

1.一般資料：患者資料來源于上海德博蝴蝶寶貝關愛中心，該中心是患者家屬和醫生創辦的公益組織，于2014年在上海市社團局注冊，其宗旨是不斷改善EB患者及其家庭的醫療、生活、學習、工作和社會交往質量。該中心搭建醫學咨詢信息交流平臺，提供同伴教育，加入組織需填寫患者信息表。2018年9月15日起，對已在該中心登記的866名患者通過聯系電話及QQ患者群聯系，對所有患者進行一一確認，排除以下幾種情況：確認時已去世；登記后診斷不是EB；重復登記，如父母分別用同一名字登記，或用患兒大名小名分別登記。最終確定可聯系的患者共542例，失聯307例，4例確診不是EB，13例離世。

2.方法：自行設計調查問卷，內容包括患者的個人信息，如人口學信息、家庭經濟情況、醫療保障和殘疾及自理能力情況，以及患者疾病診斷和護理信息。2018年10-12月底通過上海德博蝴蝶寶貝關愛中心招募患者參與，在中心平臺通過問卷星進行調查，并回收問卷。兒童患者由照護者填寫問卷，成年患者自行填寫，問卷提交后再由調查人員對患者或照護者進行一對一電話回訪，核對診斷分型信息，完善資料。本研究中每位患者或患兒家長均知情同意，自愿參加本次調查。

二、結果

1.EB患者基本信息：見表1。共收到377例EB患者提交的調查問卷，無法提交的原因有：主要護理人員是祖父母或者外祖父母，對網絡操作不熟悉無法填寫；疾病程度較輕不愿意參加此次問卷調查。377份問卷中，367份為有效問卷，10份為重復遞交的無效問卷。

367例患者中，男性占54.0%，漢族占93.2%。患者年齡（11.29±12.14）歲，未成年患者（＜18周歲）275例（74.9%），成年患者92例（25.1%），其中，12例（3.3%）＞40歲，年齡最大的EB患者61歲。

婚育方面，89例達到婚育年齡（男≥22歲，女≥20歲），其中，單身和離異者80例（56.3%）。在生育方面，7例患者已生育，且后代亦患有EB。367例患者中，44例家族中上下兩代有其他EB患者。每月傷口護理成本＜3 000元者占92%，57.5%的患者報告醫療費用支出主要靠自費。

2.居住地和戶籍所在地：本次被調查者分布于全國30個省、自治區、直轄市，其中登記人數最多的居住地是江蘇省（13.4%），其他登記人數較多的省份依次為河南（9.5%）、廣東（9.5%）、河北（6.3%）及山東（5.4%）。見圖1。

3.EB確診及分型情況：本次調查中，確診指醫生根據患者家族史、臨床特點并結合免疫組化、電鏡檢查或基因檢測等明確診斷EB。結果顯示，367例中336例已經確診。在受訪的367例患者中，168例做了基因檢測，其中86例（51.2%）確診為隱性營養不良型EB，29例為單純型（17.3%）、18例（10.7%）顯性營養不良型、13例（7.7%）交界型、2例（1.2%）KLHL24基因突變型、1例（0.6%）Kindle綜合征，尚有19例（11.3%）未分型（指填寫調查問卷時尚未得知最終基因分型結果）。

表1 367例大皰性表皮松解癥患者基本資料

圖1 367例大皰性表皮松解癥患者地域分布

4.合并癥：367例中，按照合并癥發生率由高到低依次是指甲脫落（66.2%）、瘙癢（55.3%）、便秘（36.0%）、營養不良（34.3%）、齲齒（34.1%）、發育遲緩（31.1%）、舌粘連（30.2%）、牙釉質發育不良（28.9%）、食道狹窄（27.2%）、肛裂（26.7%）、貧血（26.2%）、腳趾粘連（24.8%）、口角粘連（21.8%）、張口受限（21.8%）、眼球角膜水皰（17.4%）、關節攣縮（17.4%）、牙齒脫落（16.9%）、脫發（10.9%）、畏光（9.5%）、尿道狹窄（4.6%）。其中，同時伴發6～10種合并癥者77例，11種以上合并癥者71例，2例同時存在19種合并癥。

5.殘疾情況：367例中，122例發生殘疾，占33.2%。其中，肢體殘疾最多（102例），其次為視力殘疾（9例）、言語殘疾（3例）和精神殘疾（2例），6例發生多重殘疾。因肢體殘疾（假性并指或肢體攣縮）尋求外科治療并行分指（趾）手術者29例，無患者接受過康復治療。1例接受3次分指手術的患兒，第1次分指手術后1年余即重新并指，家長自行制作手部支具延緩并指復發。

三、討論

本次調查中，EB患者男女比例與2017年國家統計局發布的人口性別比52.8%［5］差距不大。該病從新生兒開始發病，從本次調查年齡分布得知，本組EB患者多為未成年人，＜18周歲的患者占比74.9%。患者分布于全國30個省、自治區，直轄市，僅西藏沒有登記患者。其中登記人數最多的是江蘇省，其次為河南、廣東、河北及山東。本調查顯示，江蘇、廣東、上海、北京等地的被調查者戶籍所在地與居住地之間的差異較大，這些患者（家屬）均為從各地遷移到上述地區。這種遷移使得患者對異地醫保報銷的需求顯得尤為突出。EB病情一般較為嚴重，致殘率高，可治性低，診療費（基因診斷和治療）昂貴，常對家庭、社會造成極大的經濟負擔［6-7］。該病經濟負擔包括直接成本如護理用品支出和皮膚科、口腔科等專科治療費用，間接成本包括照護者每日傷口護理時間、日常預防新發創面的各種成本等。而EB患者中，僅19.6%主要通過政府醫保和商業保險支付傷口護理費用，且因為先天性疾患，僅1例患者主要通過商業保險支付傷口護理費用。13.8%的患者需要通過其他途徑（如眾籌、捐贈等）獲得經濟支持，其中，僅0.8%主要通過眾籌、捐贈等支付傷口護理費用。患者生命質量較差，照護者伴隨健康相關生命質量（HRQoL）也受損，EB患者由各類殘疾引起的健康生命年的損失高于因死亡導致的健康生命年損失［8］。

本文中參與調查的患者已確診336例，基因檢測患者168例。在上述168例患者中，主要為隱性營養不良型EB（51.2%），其次為單純型（17.3%）和顯性營養不良型（10.7%）。根據美國2016年的統計［3］，約54%為單純型EB患者，4%為交界型EB，29%為營養不良型EB，12%未明確診斷。但本調查顯示，隱性營養不良型EB患者占比最多，高于單純型EB患者，可能與本次調查數據來源有關，即隱性營養不良型EB患者病情一般重于單純型EB，更有可能加入患者組織。而且，目前并沒有針對EB的罕見病保障制度，輕癥患者報告的積極性并不高。交界型EB和Kindle綜合征患者可能確實總人數比較少，所以占比較低。

在所有EB合并癥中，指甲脫落的發生率最高，達66.2%。本組367例EB患者都受到傷口疼痛的困擾，55.3%的患者受到瘙癢的困擾，對患者的日常生活造成極大的困擾，成為EB患者就診心理科或皮膚科尋求幫助的重要原因。從類型分布來看，隱性營養不良型EB出現瘙癢癥狀的比例遠遠超過其他類型。許多嚴重類型的EB患者無法正常入學和進行社交活動，長期生活質量不佳。本研究顯示，約1/3的患者發生各種殘疾，其中，隱性營養不良型EB患者由于手足反復摩擦產生水皰，容易留下瘢痕導致并指/趾［9］。手足攣縮可能導致功能喪失，踝、膝和髖關節可能發生關節攣縮，關節運動范圍不足又可能導致肌肉萎縮。文獻報道［10］，所有EB患者應該在專門的中心接受評估和合并癥處理，從而接受多學科的醫療服務。自新生兒EB患者出生起建立管理機制，對確保早期診斷、預防合并癥、提高生活質量具有重要意義。

本次調查為患者自愿登記，非調查者主動進行的大規模橫斷面調查。由于嚴重依賴單一來源（患者自我推薦、非專業組織成員名冊），本次調查無法完全捕獲EB患者，受影響較輕的個體可能沒有納入，其中一些人也可能在無意中被錯誤診斷分類。因此，本研究結果中，納入的患者癥狀和殘疾程度嚴重者比例會較高。

總之，EB患者生活質量低下，經濟負擔重，多以門診診療護理為主。期待針對EB患者，建立國家數據庫，完善登記制度，構建治療網絡、醫療保障，提高EB患者生存質量。

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