兒童青少年高血壓臨床治療指南質量的系統性評價

丁翔宇 王建欣 馮超

[摘要] 目的 循證評價兒童青少年高血壓臨床治療指南質量，比較推薦建議的異同，為臨床醫師與藥師提供用藥參考。 方法 計算機檢索CNKI、萬方數據庫、VIP、CBM、PubMed、醫學文摘（EMBASE）及醫脈通官網（Medlive）、國際指南聯盟（GIN）、美國兒科協會（AAP）、國家指南數據庫（NGC）、英國國家衛生和臨床示范研究所（NICE）等網站，檢索時限為建庫至2018年10月。納入兒童青少年高血壓相關臨床指南，應用指南研究與評價系統Ⅱ（AGREEⅡ）工具對指南質量進行系統評價，比較分析各指南推薦治療建議的差異。 結果 3篇指南分別來自歐洲高血壓學會（ESH）、AAP、加拿大高血壓教育計劃（CHEP）。AGREEⅡ系統6大領域中僅“清晰性”和“范圍與目的”得分較高，AAP與CHEP指南為B級，ESH指南為C級，指南的推薦治療建議基本一致。 結論 納入指南質量需要進一步提高，在今后制訂兒童青少年高血壓指南時，應加強指南制定的嚴謹性與應用性，最好可以采用循證評價的方法，得到高質量的指南，為臨床上兒童高血壓治療提供最佳證據。

[關鍵詞] 高血壓;兒童;青少年;臨床指南;循證醫學;指南研究與評價系統Ⅱ

[中圖分類號] R544.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）02（c）-0073-04

[Abstract] Objective To systematically review the methodological quality guidelines on the hypertension guidelines in children and adolescents， to compare the recommendations and to provide a reference for clinical physicians and pharmacists. Methods CNKI， Wanfang Database， VIP， CBM， PubMed， Excerpta medica database （EMBASE） and relevant websites such as medlive.cn， guideline international network （GIN）， American academy of pediatrics （AAP）， national guideline clearinghouse （NGC）， national institute for health and clinical excellence （NICE） were searched by computer ranged from inception to October 2018. The methodological quality of included guidelines were evaluated according to the appraisal of guidelines for research and evaluationⅡ （AGREEⅡ） instrument， and the differences between recommendations were compared. Results The three guidelines are from the European socienty of hypertension （ESH）， American academy of pediatrics （AAP）， Canadian hypertension education program （CHEP）， respectively. In the six major areas of the AGREEⅡ system， only the “clearness” and “range and purpose” scores were high. The AAP and CHEP guidelines were level B， and the ESH guidelines was level C. The recommended treatment recommendations of the guidelines are basically the same. Conclusion The quality of the included guidelines needs to be further improved. In the future development of guidelines for hypertension in children and adolescents， rigor of development and applicability of the guidelines should be strengthened. It is better to use evidence-based evaluation to obtain high-quality guidelines， so as to provide the best evidence for clinical treatment of hypertension in children.

[Key words] Hypertension; Children; Adolescents; Clinical guideline; Evidence-based medicine; Appraisal of guidelines for research and evaluationⅡ

眾所周知，高血壓不僅是中老年人常見的慢性病之一，也是心血管疾病的危險因素之一。由于兒童青少年普遍的不良飲食習慣（高鹽、高糖、高脂膳食）和生活方式（體育活動減少），高血壓呈現出低齡化，兒童青少年高血壓的發生率逐年升高[1-2]。兒童青少年高血壓可出現左心室質量增加、頸動脈內膜中層增厚及腎功能的早期損害等早期的靶器官功能和結構的損害性改變[3]。另外，兒童期高血壓能影響成年期，增加成年期高血壓的患病率和嚴重程度，即所謂的“軌跡現象”[4-6]。因此，采取有效的預防和治療措施對兒童青少年高血壓的發生與進展至關重要[7]。目前國內尚無可參考的兒童青少年高血壓臨床診療指南，國外雖然有多個相關指南，但制訂指南的方法學各異，指南質量有待鑒別。本研究使用臨床指南研究與評價系統Ⅱ（AGREEⅡ）工具，對國外兒童青少年高血壓指南質量進行系統性評價，旨在比較各指南治療建議的異同，尋求對于兒童青少年高血壓的合理化治療方案，并為建立適合我國國情的兒童青少年高血壓臨床診療指南提供依據。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

1.1.1 納入標準? ①臨床指南，且有藥物治療推薦建議;②疾病為高血壓;③人群為兒童、青少年;④語言為中文和英文。

1.1.2 排除標準? ①非兒童青少年的指南;②重復的指南;③指南的解讀、譯文、手冊等非原始指南;④同一機構制訂的相同疾病的舊版本。

1.2 檢索策略

數據庫為CNKI、萬方數據庫、VIP、CBM、PubMed、EMbase及醫脈通官網（Medlive）、國際指南聯盟（GIN）、美國兒科協會（AAP）、國家指南數據庫（NGC）、贏過國家衛生和臨床師范研究所（NICE）等，檢索時限為建庫至2018年10月。檢索詞（中文）包括指南、高血壓、兒童、青少年;檢索詞（英文）包括guideline，guidance，high blood pressure，hypertension，children，child，adolescents。以PubMed為例，其具體檢索策略為（‘high blood pressure OR hypertension） AND （guideline OR guidance） AND （child OR children OR adolescents）

1.3 文獻篩選及資料提取

按照納入標準與排除標準，3名評價員對指南進行獨立篩選，提取以下數據：包括指南標題、發布國家或組織、發布年份、作者（組織）人數、適用人群、制訂方法、證據質量和推薦強度、參考文獻數量、指南頁數及藥物治療的推薦意見。

1.4 指南質量評價

使用AGREEⅡ工具對兒童青少年高血壓臨床治療指南的質量進行系統評價。AGREEⅡ評估系統涵蓋了6大領域（包括范圍和目的、參與人員、制定的嚴謹性、清晰性、應用性和編輯獨立性）的23個條目，以及2個全面評估條目。每一條目得分為1～7分，1分表示強烈不同意，7分表示強烈同意。每個領域的得分為各單個條目得分總和。3名評價員如遇分歧則討論決定，然后計算各領域的質量百分數，即（獲得分數-最小可能得分）/（最大可能得分-最小可能得分）×100%，最后對指南的整體質量作出判斷。

根據評價員對指南各領域的評分及最后判斷，評價指南質量及推薦級別。A級：6個領域得分均>60%，即可不更改直接推薦;B級：3個及以上的領域得分>30%，即需不同程度修改完善后推薦;C級：3個及以上領域得分<30%，意味因指南質量差暫時不推薦[8]。

1.5 統計學方法

采用PASS 16.0計算組內相關系數（ICC）評估3名評價員評分的可靠性，ICC≥0.75時，提示一致性好[9-10]。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

根據中英文檢索詞及檢索策略檢索出相關文獻970篇，初篩得到29篇。再根據納入與排除標準，剔除重復指南15篇、非兒童的成人指南5篇、無治療推薦建議指南6篇，最終納入系統評價指南3篇[11-13]。

2.2 納入指南基本特征

指南分別來自歐洲高血壓學會（ESH）[11]、AAP[12]、加拿大高血壓教育計劃（CHEP）[13]。3篇指南[11-13]適用人群均為兒童、青少年，指南發布時間在2016～2017年，3篇指南[11-13]的篇幅與引用文獻數量不等，由AAP組織發布的指南篇幅最多為74頁，引用文獻最多，共570篇。

2.3 AGREEⅡ評價結果

2.3.1 ICC一致性檢驗? ICC值>0.8，一致性較好。見表1。

2.3.2 6個領域標準化得分和總體評價? 3篇指南[11-13]總體質量參差不齊，AAP指南[12]與CHEP指南[13]推薦級別為B級，ESH指南[11]推薦級別為C級。AGREEⅡ6大領域平均得分由高到低依次為清晰性（86%）、范圍與目的（74%）、應用性（56%）、參與人員（55%）、編輯獨立性（49%）、嚴謹性（48%）。CHEP指南應用AGREEⅡ進行自評，但多個領域涉及到的內容僅在評分表里有闡述，原文中卻未提及，因此影響該指南的得分。見圖1。

3 指南推薦治療建議

3.1 非藥物治療

各指南推薦意見大致相同，主要通過控制體重、改變飲食習慣及增加體育活動控制血壓。通過評估體重指數（BMI），結合飲食控制及運動行為療法的生活方式干預可使體重和包括血壓在內的心臟代謝因素得到改善，其效果比單獨某一方法更能顯著降低收縮壓和舒張壓[14-16]。

3.2 藥物治療

兒童青少年高血壓治療的總體目標是降低靶器官損傷的風險，最終降低成人高血壓及心血管疾病的風險[13]。藥物選擇由于兒童藥物代謝及機體差異，需以mg/kg計算。用藥從最小劑量單藥開始，逐漸增加劑量直到控制血壓。如果療效不滿意或出現不能耐受的不良反應，但已達到最大劑量，則需考慮換用另一類藥物或聯合用藥[11-12]。CHEP指南[13]推薦初始治療的藥物為血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）或長效二氫吡啶鈣通道阻滯劑。而AAP[12]指南中除了上述藥物外，還推薦應用噻嗪類利尿劑，但CHEP[13]指南不建議單獨應用利尿劑。有關復合制劑的研究數據有限，僅限于比索洛爾和氫氯噻嗪，因此不常規推薦作為兒童的初始治療。但如果能夠控制血壓，且劑量與配比適宜，不僅能提高依從性還可以降低成本，可能在兒童治療中占有一席之地[17]。

4 討論

納入指南中2篇[12-13]為B級，1篇[11]為C級，提示指南質量有待提高。指南的質量決定了指南的潛在優勢，指南推薦意見的形成取決于正確的方法和嚴謹的策略。制訂嚴謹性直接與循證醫學方法應用的程度相關，嚴謹性越好，推薦的建議越有說服力[18-19]。3篇指南[11-13]在各領域中各有優勢，AAP指南[12]中專家成員包括流行病學及方法學專家，詳細陳述推薦意見對健康的益處、不良反應和危險。CHPE指南[13]應用AGREEⅡ進行了自評，因此各領域條目基本能兼顧，但是由于在指南制定時，沒有收集家屬意見及進行經濟學分析，導致得分較低。評價系統評分規則中提出“條目是否容易在指南中識別”，CHPE指南[13]部分條目僅在評分表中詳述（如應用性領域，贊助單位對指南的影響等），而在指南中未提及，因此也影響了指南的得分。指南制訂時的利益沖突需要進行聲明，否則會影響指南推薦建議的形成。因此建議各機構在制訂指南時，可參考AGREEⅡ工具，提高指南整體水平。

雖然目前兒童的臨床試驗在逐年增多，但有關兒童青少年高血壓的大型臨床試驗仍十分有限，即使已經開展的試驗，也主要是研究單一藥物對血壓降低的影響，而缺乏相同或不同類別的藥物之間療效或安全性的比較，尤其是抗高血壓藥物對包括生長和認知發展在內的長期影響知之甚少。目前建立兒童高血壓指南的證據大部分來源于成人數據，但兒童和成人不同的生理特點決定了用藥安全性和有效性存在差異，因此簡單地從成人用藥經驗和實驗數據來推斷兒童用藥劑量及不良反應是不可取的。雖然近些年我國的臨床實踐指南的數量在增多，質量也在逐步提高，但指南制訂過程中的高質量證據的收集仍有不足，與國際水平還存在差距[20]。國外高質量的指南并不一定適合中國兒童，但借鑒國外指南的制訂標準、循證證據，再結合我國衛生資源，是我國目前循證制訂兒童臨床指南的方向與目標[21]。

我國尚未制訂兒童青少年專屬的高血壓循證臨床治療指南，通過以上指南評價的分析，建議相關部門可以采用AGREEⅡ指南評價工具作為考量，兼顧包括專家組成、家屬意見、利益沖突、經濟學分析等方面，加強指南制訂的嚴謹性與應用性，采用循證評價的方法，制訂出符合我國臨床實踐高質量指南，為我國兒童高血壓治療提供最佳證據。

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（收稿日期：2019-10-25? 本文編輯：王曉曄）