應用3D-OCT對不同角膜厚度的高眼壓癥患眼CP-RNFL和視盤及黃斑區參數的研究

周 舟，趙桂玲，譚 志，袁雪暉，龐燕華

0引言

青光眼是全球排名第二的不可逆性致盲性眼病，高眼壓是其病情進展的最重要的危險因素。高眼壓癥(ocular hypertension,OHT)是一種以眼壓增高、房角開放、不伴視神經損傷、視野缺損為臨床表現的疾病。每年都有部分的OHT患者發展為原發性開角型青光眼(primary open angle glaucoma,POAG)，Salvetat等[1]追蹤了116例OHT患者，10a里高達25%的患眼發展成POAG。但是OHT患者如何追蹤隨診？是否需要治療？何時治療？如何治療？國內并沒有統一的指南。英國的GDG(Guideline Development Group,GDG)指南雖然較為系統地介紹了OHT的治療和隨診措施，但是由于該疾病的患病率、中央角膜厚度(central corneal thickness,CCT )、視網膜神經纖維層(retinal nerve fiber layer,RNFL)等，不同種族差異較大[2-4]，并不能完全適合我國患者，尚需要進行相關的研究幫助制定符合我國人群的隨診治療方案。

目前認為OHT向POAG發展有多種危險因素，但是較薄的CCT是否是危險因素仍存在爭議，Asim等[5]與Hoffmann等[6]研究認為較薄的CCT是OHT發展的因素；Salvetat等[1]和Day等[7]則認為無關。當前已經有較多的關于POAG的CCT與RNFL的關系的研究，但是OHT患者的CCT與RNFL的關系尚不清楚[8]。鑒于既往的研究均未將OHT患者按CCT厚度進行分組，而CCT的影響仍有爭議，因此，我們參照GDG的CCT分組標準，將OHT的患者分為3組，并與正常對照組進行比較，了解OHT患眼的RNFL及視盤、黃斑區參數的特點，并探討這些數據與CCT的關系，現將結果報告如下。

1對象和方法

1.1對象前瞻性臨床病例對照分析。選取2016-01/2019-01在廣東醫科大學附屬醫院眼科確診為OHT的患者77例124眼，年齡14～56歲，Goldmann眼壓計測量眼壓值22～30mmHg。OHT組納入標準：(1)未治療時3次及以上應用Goldmann眼壓計測量數值>21mmHg；(2)房角鏡檢查全周房角開放；(3)OCT檢查無神經纖維層缺損；(4)視野檢查無缺損；(5)所有患者就診時完善最佳矯正視力、Goldmann眼壓計測量眼壓、房角鏡、眼底彩照、3D-OCT檢查確診為OHT，均為首次確診，既往未接受任何相關治療。排除標準：(1)既往葡萄膜炎、眼外傷史、眼底病等可能引起繼發性青光眼患者；(2)合并高血壓、糖尿病、自身免疫系統等全身其他系統疾病患者；(3)合并剝脫綜合征患者；(4)既往屈光不正≥6.00D(球鏡)和(或)≥3.00D(柱鏡)；(5)OCT圖像模糊，圖像掃描信號(SSI)<30。根據英國GDG指南[9]依據CCT分為3組，組1：CCT<555μm共25例38眼，其中男11例17眼，女14例21眼，平均年齡32.92±15.51歲，平均眼壓24.64±2.15mmHg；組2：CCT 555～590μm共26例44眼，其中男15例26眼，女11例18眼，平均年齡28.71±12.59歲，平均眼壓25.08±2.39mmHg；組3：CCT>590μm共26例42眼，其中男14例25眼，女12例17眼，平均年齡26.64±14.13歲，平均眼壓25.77±2.22mmHg。選取同期年齡、性別、眼別均與高眼壓組相匹配的健康體檢者77例124眼作為正常對照組，其中男40例68眼，女37例56眼，年齡14～56(平均29.55±14.19)歲。對照組納入標準：(1)最佳矯正視力≥0.6，屈光不正<±6.00D(球鏡)和<3.00D(柱鏡)；(2)眼壓≤21mmHg(1mmHg=0.133kPa)。排除標準：(1)視神經和視網膜疾病、顱內疾病；(2)內眼手術史；(3)OCT圖像模糊，SSI<30。四組受檢者性別、年齡比較差異無統計學意義(χ2=1.12，P>0.05；F=0.81，P=0.49)。三組OHT患者間眼壓差異無統計學意義(F=1.48，P=0.23)。本次研究通過廣東醫科大學附屬醫院倫理委員會同意，所有受檢者均簽署知情同意書。

1.2方法采用Topcon 3D-1000 OCT ver 2.4對視盤及黃斑區進行3D-OCT掃描。OCT儀器的光源波長840nm；軸向分辨率5μm，橫向分辨率20μm；掃描速度18 000 A掃描/s；掃描深度2.0mm，視盤及黃斑區掃描范圍達直徑6mm。以鏡頭內的視盤注視點及黃斑區注視點為注視目標，掃描模式為視盤及黃斑區3D掃描。視盤面積、視杯面積、盤沿面積、C/D面積比、C/D水平直徑比、C/D垂直直徑比、CP-RNFL平均厚度及鼻側、上方、顳側、下方各象限的CP-RNFL厚度、黃斑中心1mm、內環鼻、內環上方、內環顳側、內環下方、中心凹、黃斑區視網膜平均厚度均由系統自帶軟件自動測量計算所得，CCT應用OCT自帶的AS-OCT模式采集中央角膜圖像后手工測量所得。所有數據均由同一醫師操作測量。

2結果

2.1四組受檢者視盤參數及CP-RNFL比較四組受檢者視盤面積、盤沿面積、下方CP-RNFL厚度差異有統計學意義(均P<0.05)。與正常對照組相比，組1的盤沿面積變小，差異有統計學意義(t組1 vs 正常對照組=-2.24，P組1 vs 正常對照組=0.03)；組1、2、3的視盤面積均變大，差異有統計學意義(t組1 vs 正常對照組=3.16，P組1 vs 正常對照組<0.01；t組2 vs 正常對照組=2.69，P組2 vs 正常對照組=0.01；t組3 vs 正常對照組=4.98，P組3 vs 正常對照組<0.01)。3組高眼壓組之間比較：組1下方CP-RNFL比其余兩組變薄，差異有統計學意義(t組1 vs 組2=-2.72，P組1 vs 組2=0.01；t組1 vs 組3=-2.24，P組1 vs 組3=0.03)，盤沿面積比其余兩組變小，差異有統計學意義(t組1 vs 組2=-2.33，P組1 vs 組2=0.02；t組1 vs 組3=-2.24，P組1 vs 組3=0.03)。4組受檢者平均CP-RNFL及鼻側、上方、顳側RNFL差異無統計學意義(均P>0.05)，見表1,2。

2.2四組受檢者黃斑區參數比較四組受檢者黃斑中心1mm、內環顳側、黃斑中心凹視網膜厚度差異均有統計學意義(均P<0.01)。與正常對照組相比，組1、組2、組3的黃斑區中心1mm、黃斑中心凹、內環顳側視網膜厚度均變薄，差異有統計學意義(黃斑區中心1mm：t組1 vs 正常對照組=-5.13，P組1 vs 正常對照組<0.01；t組2 vs 正常對照組=-4.24，P組2 vs 正常對照組<0.01；t組3 vs 正常對照組=-5.42，P組3 vs 正常對照組<0.01；黃斑中心凹：t組1 vs 正常對照組=-5.47，P組1 vs 正常對照組<0.01；t組2 vs 正常對照組=-5.46，P組2 vs 正常對照組<0.01；t組3 vs 正常對照組=-7.12，P組3 vs 正常對照組<0.01；內環顳側視網膜厚度：t組1 vs 正常對照組=-4.18，P組1 vs 正常對照組<0.01；t組2 vs 正常對照組=-3.12，P組2 vs 正常對照組<0.01；t組3 vs 正常對照組=-2.33，P組3 vs 正常對照組=0.02)。3組病例組之間對比，組1的內環顳側視網膜厚度較組3變薄，差異有統計學意義(t組1 vs 組3=-2.12，P組1 vs 組3=0.04)，其余參數比較差異無統計學意義(均P>0.05)，見表3。

組別眼數視盤面積(μm2)視杯面積(μm2)盤沿面積(μm2)C/D面積比C/D水平直徑比C/D垂直直徑比組1382.38±0.370.89±0.571.26±0.560.36±0.200.55±0.240.52±0.24組2442.37±0.550.74±0.551.56±0.420.29±0.170.50±0.200.48±0.20組3422.55±0.450.73±0.471.60±0.600.29±0.150.51±0.190.48±0.17正常對照組1242.13±0.360.67±0.421.46±0.330.30±0.150.53±0.150.51±0.14 F8.191.393.301.110.470.55P<0.010.250.020.350.700.65

注：組1：CCT<555μm；組2：CCT 555～590μm；組3：CCT >590μm；正常對照組：健康體檢者。

組別眼數平均CP-RNFL鼻側CP-RNFL上方CP-RNFL顳側CP-RNFL下方CP-RNFL組13898.41±5.7070.55±15.46120.00±12.4284.17±18.60119.10±13.42組244102.70±8.9669.09±15.37123.33±19.5589.64±16.27128.73±14.30組342102.74±8.5870.19±11.13125.16±16.9988.10±12.26127.74±16.24正常對照組124100.89±7.5572.72±13.31122.75±11.7384.39±10.13123.62±12.50FP2.100.100.650.590.630.591.570.203.200.03

注：組1：CCT<555μm；組2：CCT 555～590μm；組3：CCT >590μm；正常對照組：健康體檢者。

組別眼數黃斑中心1mm內環鼻側內環上方內環顳側內環下方平均厚度中心凹組138214.46±22.99291.08±14.17291.00±12.34274.63±16.27284.25±14.52261.21±9.66187.46±24.12組244221.45±17.74294.97±14.76295.97±13.50280.10±12.34286.81±15.54265.20±11.88191.65±17.44組342217.32±17.06292.77±17.24294.35±14.84282.39±12.84289.97±15.01265.81±11.05184.42±14.98正常對照組124237.31±16.83289.43±13.70293.29±9.97289.43±14.28286.85±12.67261.71±8.48218.37±24.40 FP14.64<0.011.080.360.800.507.81<0.010.770.511.920.1326.77<0.01

注：組1：CCT<555μm；組2：CCT 555～590μm；組3：CCT >590μm；正常對照組：健康體檢者。

2.3 CCT與CP-RNFL、視盤及黃斑區參數的關系CCT與盤沿面積呈正相關，差異有統計學意義(r=0.22，P=0.038)，其余的參數均與CCT無統計學相關性。

3討論

RNFL的厚度與屈光狀態、年齡、種族等因素相關[10]，CCT不同種族差異很大[11]。為了減少偏倚，我們納入的觀察組以及對照組的性別、年齡均具有可比性，同時排除了合并全身其他系統疾病的患者。

對于OHT與正常人群的RNFL及視盤、黃斑參數的差異，目前有較多報道，也有不少爭議。由于黃斑區包含了50%以上全部視網膜的神經節細胞層，并且其占據了30%～35%黃斑區視網膜的厚度，不少研究認為黃斑區視網膜的參數對于青光眼的診斷意義與視盤的RNFL厚度相似甚至更好[12-13]。Dagdelen等[14]應用頻域OCT分析認為，OHT患眼與正常對照組相比，盤沿面積較正常人小，C/D比增大；平均RNFL和各象限RNFL厚度以及平均黃斑區厚度均較正常人變薄。張微等[15]研究認為與正常對照組比較,高眼壓組上方、下方、顳側和鼻側RNFL及黃斑區視網膜厚度水平均明顯降低。但是與此相反，Barua等[16]比較OHT及正常對照組RNFL及黃斑區視網膜厚度，發現兩組沒有統計學的差異；Tiryaki Semra 等[17]認為OHT患眼與正常對照組的RNFL及視盤參數均沒有統計學差異。而我們的研究發現三組高眼壓組的平均RNFL及各象限RNFL厚度，與正常對照組對比沒有統計學的差異；視盤參數：組1的盤沿面積比正常對照組小；三組高眼壓組的視盤面積較正常對照組變大；黃斑參數：三組高眼壓組黃斑中心凹、中心1mm、內環顳側視網膜厚度變薄。我們認為盡管OHT的各種參數在正常范圍，但與正常人群相比，還是有差異的。造成各研究結果不盡相同的原因是多方面的：是否考慮了CCT的影響；納入觀察的例數，納入的人群種族不同；前期是否進行降眼壓治療；收集病例的方法的差異(前瞻性、回顧性、橫斷面的調查研究)；對OHT的定義的差異，例如有研究認為剝脫綜合癥的患者的CCT與RNFL的厚度相關[18]，但GDG的指南里OHT的診斷并不排除剝脫綜合癥。

CCT是否與POAG的RNFL厚度、視盤及黃斑參數相關，仍有較大爭議。我們的研究中高眼壓組的CCT雖然與平均RNFL及各象限RNFL無相關，但與盤沿面積呈正相關。我們的研究充分考慮了CCT的因素，依據其厚度差異進行了分組研究發現，CCT<555μm的高眼壓患眼與其余兩組病例組比較，下方CP-RNFL厚度較薄，盤沿的面積變小；與正常對照組相比，盤沿面積變小。我們認為這和CCT對眼壓的影響有關。既往研究認為CCT每增加0.0236mm,眼壓升高1mmHg；CCT與眼壓測量值呈正相關[8，19]。CCT較厚的患者真正的眼壓可能是正常的，只是CCT的變異使得測量的數值偏高；CCT較薄的OHT患眼的實際眼壓值比測得的數值要高；而且由于角膜基質層和鞏膜篩板均由中胚葉發育而來，角膜基質層約占角膜厚度的90%，推測可能CCT較薄的患者，篩板也較薄[20]，對高眼壓耐受性更低，RNFL潛在的損傷可能更嚴重。Diniz-Filho 等[21]認為眼壓增高對RNFL厚度影響最大的是顳上和顳下象限，青光眼中最先受累的是上方和下方的RNFL[22]。因此，結合文獻分析，我們推測是因為組1的CCT最薄，相比其他兩病例組，承受了比實際測量值更高的眼壓值，早期主要表現在下方的RNFL變薄，而盤沿的面積大小主要是由RNFL的數量決定，相應地盤沿面積變小，CCT<555μm的OHT患者可能更容易向POAG發展。

綜上所述，我們認為盡管OHT患者的RNFL及視盤及黃斑區各參數在正常范圍，但與正常人群對比是有差異的，由于CCT<555μm的高眼壓患者的部分RNFL及視盤參數較其余兩OHT組及正常對照組有統計學差異，因此，推測CCT<555μm可能是OHT向POAG轉變的危險因素，臨床上需要加強隨診及早期干預。