亞閾值微脈沖黃激光聯合雷珠單抗治療糖尿病性黃斑水腫

陳珊娜，楊鵬飛，陳 松，黃 磊，蘇少平，吳曉東，朱明哲，吳企煌，洪榮照，潘玲彩

0引言

糖尿病性黃斑水腫(diabetic macular edema，DME)是糖尿病患者視力下降的主要原因。黃斑格柵樣光凝曾是DME的一線治療方法，但會造成激光瘢痕而且提高視力效果不佳[1]。近幾年來，玻璃體腔注射雷珠單抗等抗VEGF藥物顯示其提高視力明顯、副作用小，成為目前DME的一線治療方法[2]，但易復發需多次重復注射，造成巨大的經濟負擔，并增加出血、感染、腦血管意外等相關的并發癥[3]。近年來，新型亞閾值微脈沖(subthreshold micropulse, STMP)激光的出現，可以減輕黃斑水腫、不造成激光瘢痕損傷，越來越多地被應用于黃斑疾病的治療中，但許多的報道是針對輕度DME，并且評價指標單一。我們采用前瞻性隨機對照研究，對比STMP黃激光單獨和聯合注射雷珠單抗治療DME的臨床療效及安全性，從多個指標進行評價，旨在探討一種有效、安全、比較經濟的治療方法，現將結果報告如下。

1對象和方法

1.1對象前瞻性臨床隨機對照研究。選取2017-04/ 2018-08經眼底檢查、光學相干斷層掃描(optical coherence tomography, OCT)、眼底熒光素血管造影(fluorescein fundus angiography, FFA )檢查確診的DME患者33例58眼，其中男16例29眼，女17例29眼；年齡57.38±5.77歲。納入標準：(1)2型糖尿病患者，血糖控制好，糖化血紅蛋白≤10%；(2)累及中心凹的DME；(3)黃斑中心凹視網膜厚度(central macular thickness，CMT)>380μm；(4)無影響檢查眼底的屈光間質混濁或瞳孔縮小；(5)無其他原因引起的黃斑水腫；(6)隨訪期間未行全視網膜激光光凝治療。排除標準：(1)合并其他黃斑病變，如黃斑前膜、玻璃體黃斑牽拉綜合征、黃斑裂孔等；(2)視網膜中央靜脈阻塞、高血壓或葡萄膜炎等其他原因引起的黃斑水腫；(3) 既往有玻璃體視網膜手術病史； (4) 既往3mo內曾行激光光凝治療或玻璃體腔注射藥物； (5)青光眼病史或高眼壓癥；(6)失訪及數據丟失者。將患者隨機分成兩組，單純激光組16例28眼行STMP黃激光治療，其中男9例15眼，女7例13眼，平均年齡58.68±5.92歲；聯合治療組17例30眼行玻璃體腔注射雷珠單抗聯合STMP黃激光治療，其中男9例16眼，女8例14眼，平均年齡56.17±5.44歲。兩組患者治療前的眼壓、BCVA、CMT、TMV比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1～3。該研究經醫院倫理委員會批準，患者均獲知情并簽署書面同意書。

1.2方法

1.2.1玻璃體腔注射雷珠單抗在手術室抽取10mg/mL的雷珠單抗0.05mL(0.5mg)，于顳上或鼻上方距角鞏膜緣4.0mm垂直于鞏膜面穿刺注射。注射完畢予妥布霉素地塞米松眼膏涂眼后覆蓋，約2wk后行STMP黃斑激光。

1.2.2 STMP黃激光采用SupraScan 577nm激光機行STMP光凝治療，采用等焦面連續和微脈沖模式輸出。微脈沖模式下，在后極部血管弓外正常視網膜進行閾值能量測定，以100mW開始，然后逐漸上調激光功率，至觀察到可見光斑，此時能量的50%做為亞閾值能量。另外，負載系數為5%，光斑直徑180μm，曝光時間0.2s，多點掃描模式4×4網格，無間距，激光斑以融合(高密度)、多次完全連續的方式覆蓋整個水腫區。

1.2.3 OCT檢查采用 Spectralis OCT儀行OCT檢査。測量視網膜厚度時以黃斑中心凹為中心，掃描面積6mm×6mm，軟件自動標定 Bruch膜及內界膜。測量以黃斑中心凹為中心1mm直徑的CMT和6mm直徑的黃斑體積(total macular volume，TMV)。

1.2.4 MERG檢查采用RETI Scan multifocal ERG Version 系統進行mf-ERG 的檢測。刺激器使用高亮度的黑白監視器，刺激圖形為隨離心度增加而增大的六邊形陣列，共61個刺激單元。刺激參數: 放大器放大10萬倍，通頻帶5～100Hz，反應采樣頻率102Hz，刺激分8 段進行，每段刺激時間47s，刺激視野以黃斑為中心約30°范圍。

1.2.5黃斑色素密度檢查采用VISUCAM 500檢查黃斑色素密度 (macular pigment optical density，MPOD)，采用單波長藍光反射眼底成像的客觀測量法。先結膜囊內滴1g/L復方托吡卡胺進行散瞳至6～8mm時，再進行45度彩色照相，然后30度MPOD測量，最后系統自動計算給出黃斑區7度范圍內MPOD指標，包括黃斑區平均光密度值(meanmacular pigment optical density，Mean OD)和黃斑區光密度最大值(maximum macular pigment optical density，Max OD)。

1.2.6自發熒光檢查采用Spectralis HRA2行自發熒光檢查(autofluorescence, AF)，采用的激發光波長488nm。操作前結膜囊滴1g/L復方托吡卡胺進行散瞳至6～8mm時，再進行55°紅外成像，然后進行55°自發熒光成像。

1.2.7術后隨訪所有患者手術前后檢查BCVA(LogMAR)、眼壓、黃斑OCT、MERG、眼底照相、FFA、AF、MPOD、眼前節及眼底，術后隨訪12mo，最后1次隨訪距最后1次治療至少2.5mo。如水腫復發，按需重復治療，單純激光組再次行激光治療，聯合治療組再次行激光治療(CMT≤380μm)或聯合治療(CMT>380μm)。但兩次激光或兩次注藥應間隔至少3mo。按需重復治療(PRN)標準：CMT≥300μm，黃斑區囊樣改變、視網膜下積液或RPE脫離。

組別眼數治療前治療后3mo治療后6mo治療后9mo治療后12mo單純激光組280.65±0.200.64±0.220.56±0.160.53±0.180.50±0.14聯合治療組300.68±0.260.62±0.260.54±0.230.49±0.230.46±0.19

注：單純激光組：行STMP黃激光治療；聯合治療組：行玻璃體腔注射雷珠單抗聯合STMP黃激光治療。

注：單純激光組：行STMP黃激光治療；聯合治療組：行玻璃體腔注射雷珠單抗聯合STMP黃激光治療。

組別眼數治療前治療后3mo治療后6mo治療后9mo治療后12mo單純激光組2813.26±1.5212.99±1.7811.76±1.8010.62±1.6210.53±0.88聯合治療組3013.08±1.9711.92±1.8710.90±1.3010.18±1.129.47±0.86t0.3832.2292.0911.2104.465P0.7030.0300.0410.231<0.01

注：單純激光組：行STMP黃激光治療；聯合治療組：行玻璃體腔注射雷珠單抗聯合STMP黃激光治療。

2結果

2.1 兩組患者治療前后BCVA比較兩組患者治療前后BCVA比較，組間無統計學意義(F組間=0.113,P組間=0.738)，時間有統計學意義(F時間=53.357,P時間<0.01)，組間與時間的交互作用無統計學意義(F交互=1.861,P交互=0.151)。單純激光組治療后3mo較治療前差異無統計學意義(P>0.05),治療后6、9、12mo較治療前差異均有統計學意義(P<0.01)；聯合治療組治療后3、6、9、12mo較治療前差異均有統計學意義(P=0.014、<0.01、<0.01、<0.01)，見表1。

2.2兩組患者治療前后CMT比較兩組患者治療前后CMT比較，時間有統計學意義，組間及交互無統計學意義(F組間=0.932,P組間=0.338；F時間=134.592,P時間<0.01；F交互=1.615,P交互=0.201)。單純激光組治療后3、6、9、12mo較治療前差異均有統計學意義(P<0.01)；聯合治療組治療后3、6、9、12mo較治療前差異均有統計學意義(P<0.01)，見表2。

2.3兩組患者治療前后TMV比較兩組患者治療前后TMV比較，差異有統計學意義(F組間=4.333,P組間=0.042；F時間=144.687,P時間<0.01；F交互=3.169,P交互=0.039)。單純激光組治療后3mo較治療前差異無統計學意義(P=0.224), 治療后6、9、12mo較治療前差異有統計學意義(均P<0.01)；聯合治療組治療后3、6、9、12mo較治療前差異有統計學意義(均P<0.01)。兩組間治療后3、6、12mo比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4兩組患者治療前后MERG比較治療后12mo，單純激光組和聯合治療組患者總反應波P1振幅較治療前均差異有統計學意義(t=-2.860、-3.165,P=0.008、0.004)，而P1潛時較治療前差異均無統計學意義(均P>0.05)；兩組之間P1振幅差異有統計學意義(t=-2.625，P=0.011)，P1潛時差異無統計學意義(t=-0.474，P=0.637)，見表4。

2.5兩組患者治療前后MPOD比較治療后12mo，單純激光組和聯合治療組的Max OD和Mean OD較治療前差異均有統計學意義(Max OD：t=-6.901、-4.688，Mean OD：t=-3.824、-3.682,均P<0.001)；治療后12mo兩組患者之間差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

2.6兩組患者治療前后眼壓比較兩組患者治療前后眼壓比較，差異無統計學意義(F組間=0.159,P組間=0.692；F時間=3.758,P時間=0.012；F交互=0.969,P交互=0.408)；兩組間比較均無統計學意義(P>0.05)，見表6。

2.7兩組患者重復治療次數比較隨訪期間，單純激光組激光次數3.32±1.09次，聯合治療組激光次數3.30±1.18次，兩組差異無統計學意義(t=0.072，P=0.943)。聯合治療組雷珠單抗注射次數2.70±1.21次。

2.8兩組患者并發癥情況隨訪期間，所有患者在眼底照相、AF、FFA均未發現可見的激光斑點。所有患者均未發生青光眼、視網膜脫離、玻璃體積血和感染性眼內炎等眼部及全身并發癥。

組別眼數P1振幅(nV/deg2)治療前治療后12moP1潛時(ms)治療前治療后12mo單純激光組2819.06±3.8819.67±4.1849.34±0.9449.11±0.87聯合治療組3020.72±3.6222.48±3.9849.43±0.7749.26±1.35t-1.682-2.625-0.401-0.474P0.0980.0110.6900.637

注：單純激光組：行STMP黃激光治療；聯合治療組：行玻璃體腔注射雷珠單抗聯合STMP黃激光治療。

組別眼數Max OD治療前治療后12moMean OD治療前治療后12mo單純激光組280.330±0.0140.341±0.0160.124±0.0180.134±0.007聯合治療組300.329±0.0210.346±0.0230.124±0.0140.137±0.013t0.208-1.003-1.196-1.151P0.8360.3200.8460.255

注：單純激光組：行STMP黃激光治療；聯合治療組：行玻璃體腔注射雷珠單抗聯合STMP黃激光治療。

組別眼數治療前治療后3mo治療后6mo治療后9mo治療后12mo單純激光組2813.44±2.2313.85±3.0413.84±4.5113.11±2.6013.03±3.20聯合治療組3013.08±1.9513.82±3.0713.08±2.6712.78±1.6813.19±2.03t0.6530.0420.7870.573-0.231P0.5160.9670.4350.5690.818

注：單純激光組：行STMP黃激光治療；聯合治療組：行玻璃體腔注射雷珠單抗聯合STMP黃激光治療。

3討論

DME是一種頑固性黃斑水腫，發病人數逐年增長。自1997年Friberg等[4]第一個報道了STMP在DME患者的治療結果以來，國內外學者不斷地探索和研究STMP各種不同參數的設置對DME的有效性和安全性、治療的機制，成為近幾年研究的熱點。

STMP黃激光與傳統連續波激光不同，是一種短促、高頻率、重復脈沖激光，每個脈沖具有開啟(on)和關閉(off)時間，on/off為占空比(又稱負載系數)，它選擇性作用并激活RPE細胞，不損傷光感受器細胞和其它臨近細胞[5-6]，顯示出獨特的優越性。Vujosevic等[7]研究發現相對于紅外激光，STMP黃激光治療DME更加安全、有效。

關于單純STMP激光治療DME的研究，Scholz等[8]分析了STMP治療DME的11項研究(613例患者)，發現BCVA的平均變化為+1.26 ETDRS字母(范圍-6.6～19), CMT平均變化-74.9 (-138～48)μm，形態的改善優于功能的提高。

本研究發現單純激光組治療后3mo BCVA與治療前無差異(P>0.05)，而CMT已顯著下降(P<0.01)；治療后6、9、12mo，BCVA、CMT、TMV均明顯改善(P<0.01)。說明單純STMP激光對于基線平均CMT>380μm DME患者有效且形態改變早于功能。丁國鵬等[9]研究發現基線平均CMT>400μm患者經過單純STMP激光治療后隨訪3mo，視力和黃斑水腫都得到顯著改善，但不如聯合治療效果好；日本學者Ohkoshi等[10]研究36例CMT<600μm的DME患者，發現亞閾值微脈沖二極管激光可以顯著降低CMT并維持視力，視網膜損傷最小。但Mansouri等[11]及Citirik[12]研究發現黃斑水腫的嚴重程度影響STMP激光的有效性，輕中度DME對單獨STMP反應好，重度DME療效不佳，但Citirik[12]采用激光只治療1次，隨訪6mo。不同學者研究結果不完全一致，這可能與激光波長、STMP參數設置不同(負載系數、功率、光斑大小、低密度或高密度)、激光治療次數、術前CMT、隨訪時間不同等有關。

關于負載系數，Luttrull等[13]研究發現以5%占空比進行的SDM在RPE細胞水平上表現出足夠的熱升高以刺激生物反應，遠低于預期產生致命細胞損傷的水平，但占空比從5%增加到10%，熱視網膜損傷的風險增加10倍。關于密度，Dorin[14]強調亞閾值低能量微脈沖暴露應該用更高密度來補償不存在熱擴散，以有效地治療相同的視網膜區域。Lavinsky等[15]報道了DME患者在最低負載系數(5%)下紅外亞閾值激光的安全性，在高密度模式下(HD-SDM)更加有效、安全。關于功率，美國國家標準協會制定了最大允許暴露(MPE)的概念，大多數關于STMP安全性的研究報告18～55倍MPE之間是有效且安全[7,16]，通常建議50%的滴定功率是有效安全的[13,17]，即使增加功率也不會增強生物效應，而且會增加損害視網膜的風險[6]。

本研究采用高密度全覆蓋、負載系數5%、亞閾值(50%滴定能量)、微脈沖、黃激光進行治療，這可能是治療有效的重要因素，而且本文發現隨著時間的推移，患者的BCVA、CMT逐漸改善，與Lavinsky等[15]的研究結果相似。

對于嚴重的DME患者，可能需要不同的激光參數，也可能需要與抗VEGF劑或類固醇聯合應用，效果更好。Akhlaghi等[18]對貝伐單抗有抗藥性的難治性DME患者進行貝伐單抗注射聯合亞閾值微脈沖激光治療，發現3mo時患者視力、CMT明顯改善(P<0.001)，而單純注藥組治療前后無差異。我們的研究結果：與治療前比較，單純激光組治療后6、9、12mo BCVA、TMV明顯改善(P<0.05)，聯合治療組治療后3、6、9、12mo BCVA、TMV明顯改善(P<0.05)，兩組治療后3、6、9、12mo CMT均較治療前顯著下降(P<0.01)。治療后12mo，兩組患者P1振幅、Max OD、Mean OD與治療前比較均有差異(P<0.01)，兩組間CMT、TMV、P1振幅均有差異(均P<0.01)。說明兩種方法對中重度DME治療有效，但聯合治療組起效更快，在12mo時效果更好。

國內外研究發現，抗VEGF藥物聯合微脈沖激光光凝在有效減輕DME的同時，還可減少玻璃體腔注射抗VEGF藥物的次數。本文單純激光組激光3.32±1.09次，聯合治療組激光3.30±1.18次，兩組之間無差異(P>0.05)；聯合治療組雷珠單抗注射次數2.70±1.21次。Moisseiev等[19]發現隨訪12mo時聯合治療組雷珠單抗注射次數為1.7±2.3次，明顯低于單純藥物組5.6±2.1次；孫光麗等[20]研究中提到聯合治療組、單純藥物組注射次數分別為3.67±1.11、9.12±2.63次(P<0.05)。不同文獻報道的治療次數的差異可能和治療前CMT不同、聯合治療方法的先后順序不同相關。

關于STMP激光術后黃斑功能的客觀檢查報道較少。MERG是客觀檢測后極部30°范圍視網膜敏感度功能的一種主要方法。Baget-Bernaldiz等[21]發現，雷珠單抗治療后解剖學上恢復IS/OS和ELM患者的反應振幅密度顯著增加,海綿狀DME比囊性和漿液性更好,有硬性滲出物患者的反應密度改善較少，BCVA與反應振幅密度存在顯著性相關。黃斑色素由類胡羅卜醇家族中的葉黃素和玉米黃質構成，對光感受器及RPE起保護和光濾過作用，MPOD是評價視錐細胞功能的一個重要指標，主要包括Max OD、Mean OD兩個指標。徐麗娟等[22]發現糖尿病患者MPOD較健康人低。

我們發現治療后12mo，兩組總反應波P1振幅、Max OD、Mean OD均較治療前顯著提高，兩組之間P1振幅有顯著性差異。并且，所有患者眼底照相、自發熒光、眼底血管造影(FFA)均未發現視網膜上可見的激光斑點。說明STMP黃激光的安全性和可重復性，但需要大樣本、更長期的隨訪與觀察。

本研究的特點：(1)5%負載系數、高密度、50%滴定能量的STMP黃激光全覆蓋，采用重復治療。(2)聯合治療組先雷珠單抗后STMP黃激光，避免黃斑液體積聚形成的屏障作用，利于微脈沖激光直接作用RPE細胞，使治療效果達最大化。(3)聯合治療組根據不同CMT采用不同的重復治療方案，既達到治療效果，又可減少患者的經濟負擔。(4)觀察指標客觀且多樣，評估療效及安全性。

本研究結果表明，STMP黃激光單獨和聯合雷珠單抗玻璃體腔注射均可有效降低DME患者的黃斑水腫、提高視力且安全；聯合治療組起效更快、效果更好。建議對于中重度DME(CMT>380μm)患者，先抗VEGF治療后再采用高密度STMP黃激光治療、可重復治療，療效更好、更經濟。但我們研究樣本量較少，需要比較不同激光功率設置和組合方案的更大樣本量的研究，以進一步闡明STMP激光在治療嚴重DME中的最佳作用。