D-二聚體、白介素-6、腫瘤壞死因子-α與類風濕關節炎活動性關系分析

任通 朱蕓 桑雨婷 許蕾

[摘要] 目的 探討類風濕關節炎（RA）患者外周血D-二聚體（D-D）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平變化與疾病活動度的相關性及D-D對RA發病過程的意義。 方法 選取濰坊市人民醫院2017年8月～2018年12月門診及住院197例RA患者，根據28個關節疾病活動度評分（DAS28）將患者分為低度活動組51例、中度活動組65例、高度活動組81例;同期選取健康體檢者50例為對照組。觀察各組外周血D-D、IL-6、TNF-α水平變化及與DAS28的相關性比較分析，同時分析與類風濕因子（RF）、C反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）關聯性。 結果 RA組與對照組比較D-D、IL-6、TNF-α均明顯增高，差異有統計學意義（P<0.05）。中度活動組和重度活動組與對照組及低度活動組比較D-D均增高（P<0.05）。RA組D-D、IL-6分別與RF、ESR、CRP、DAS28呈正相關關系（P<0.05），TNF-α與RF、DAS28呈正相關關系（P<0.05）。 結論 RA組D-D、IL-6、TNF-α與DAS28呈正相關性，所以D-D可作為RA患者病情活動性的評估指標之一，提示RA患者疾病發展過程中體內有高凝-纖溶系統異常活動，故抗凝治療可作為RA治療的依據。

[關鍵詞] 類風濕關節炎;D-二聚體;白介素-6;腫瘤壞死因子-α

[中圖分類號] R593.22? ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）04-0001-04

Analysis of activity relationship between D-dimer， interleukin-6， tumor necrosis factor-α and rheumatoid arthritis

REN Tong1? ?ZHU Yun2? ?SANG Yuting1? ?XU Lei1

1.School of Clinical Medicine， Weifang Medical University， Weifang? ?261000， China; 2.Department of Rheumatology and Immunology， Weifang People's Hospital， Weifang? ?261000， China

[Abstract] Objective To investigate the correlation between changes of D-dimer （D-D）， interleukin-6 （IL-6） and tumor necrosis factor-α （TNF-α） levels in peripheral blood of patients and disease activity of rheumatoid arthritis （RA） and the significance of D-D on the pathogenesis of RA. Methods A total of 197 RA patients in Weifang People's Hospital from August 2017 to December 2018 were enrolled. According to 28 joint disease activity scores （DAS28）， the patients were divided into low activity group （51 cases）， moderate activity group （65 cases） and high-activity group （81 cases）. In the same period， 50 healthy subjects were selected as the control group. The correlation between the changes of D-D， IL-6 and TNF-α levels in peripheral blood and DAS28 in each group was observed， and the correlation of rheumatoid factor （RF）， C-reactive protein （CRP） and erythrocyte sedimentation rate （ESR） was analyzed. Results D-D， IL-6 and TNF-α were significantly increased in the RA group compared with those of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The D-D of the moderate activity group and the high activity group was higher than that of the control group and the low activity group（P<0.05）. There were positive correlations of D-D and IL-6 and RF， ESR， CRP and DAS28 （P<0.05）. TNF-α was positively correlated with RF and DAS28（P<0.05）. Conclusion D-D， IL-6 and TNF-α in RA group are positively correlated with DAS28， so D-D can be used as one of the evaluation indexes of RA patients' disease activity. It is suggested that patients with RA have abnormal activity of hypercoagulant-fibrinolytic system during the development of the disease， so anticoagulant therapy can be used as the basis for RA treatment.

[Key words] Rheumatoid arthritis; D-dimer; Interleukin-6; Tumor necrosis factor-α

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是機體免疫系統對自身成分的免疫耐受被打破，從而攻擊自身的器官、組織或細胞，引起損傷而誘發的非器官特異性自身免疫疾病，主要的病理改變是滑膜炎和血管炎。RA的病因及發病機制迄今為止尚未明確。目前大部分研究認為自身免疫和非特異性炎癥是導致RA關節畸形的重要因素。RA患者可出現高凝、血栓前狀態及炎癥反應引起關節內、外血管病變[1]。而體內的高凝及血栓前狀態是通過上調炎癥因子或內皮細胞活化來實現的[2]。大量文獻描述炎癥因子中白介素-6和腫瘤壞死因子-α對類風濕關節炎發病機制起最為重要作用。故本文探討活動性RA 患者外周血中D-二聚體及白介素-6、腫瘤壞死因子-α水平變化對RA活動性的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年8月～2018年12月就診濰坊市人民醫院風濕科門診及住院RA患者共197例，其中男50例，女147例，年齡15～79歲，平均（51.54±13.68）歲，設為RA組。同期選取健康體檢者50例作為對照組，其中男16例，女34例，年齡 15～78歲，平均（51.08±14.31）歲。RA患者符合2010年美國風濕病學會/歐洲抗風濕聯盟（ACR/EULAR）提出的RA分類標準[3-4]。均排除其他結締組織病、血栓性及心腦血管病。近期無使用抗凝溶栓類藥物及手術外傷史者。RA患者按照歐洲抗風濕聯盟推薦（EULAR）的疾病活動性評分 （disease activity score in 28 joints，DAS28）分組，分成3個亞組[5]：低度活動組（2.6～≤3.2分）51例、中度活動組（3.2～≤5.1分）65例、高度活動組（>5.1分）81例，各組年齡、性別比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

采集所有受試者清晨空腹外周靜脈血，血漿D-二聚體（D-D）采用免疫比濁法（日本積水CP3000血凝儀）檢測。血清白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）采用酶聯免疫吸附、微球和流式細胞分析于一體的AimPlex多因子檢測方法（ACEA Novo Cyte）檢測。類風濕因子（RF）和C反應蛋白（CRP）采用免疫比濁法（美國貝克曼庫爾特公司 IMMAGE 800特定蛋白分析儀）檢測。紅細胞沉降率（ESR）采用魏氏法（VITAL MONITOR 100）測定。

1.3 觀察指標

（1）RA組與對照組D-D、IL-6、TNF-α水平變化情況比較。（2）低度活動組、中度活動組、高度活動組與對照組及各活動組間D-D、IL-6、TNF-α水平變化情況比較。（3）觀察RA組D-D與IL-6、TNF-α、RF、ESR、CRP、DAS28各指標之間的相關性及IL-6、TNF-α與D-D、RF、ESR 、CRP、DAS28各指標之間的相關性。

1.4 統計學分析

采用統計學軟件 SPSS 21.0進行數據處理，數據呈非正態分布，計量資料用中位數（四分位數）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，多組間比較采用Kruskal-Wallis? H檢驗，相關性分析采用Spearman相關性分析，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 RA組與對照組D-D、IL-6、TNF-α檢測指標比較

RA組D-D、IL-6、TNF-α檢測指標均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 各RA病情活動組與對照組D-D、IL-6、TNF-α檢測指標比較

RA組中度活動組和重度活動組中D-D水平明顯高于對照組及低度活動組（P<0.05）。RA組各病情活動組中IL-6均高于對照組（P<0.05）。且高度活動組>中度活動組>低度活動組（P<0.05）。RA組各病情活動組中TNF-α水平均高于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 RA組D-D、IL-6、TNF-α和其他指標之間的相關性分析

RA組中，D-D與IL-6、RF、ESR、CRP、DAS28均呈正相關關系（r=0.490，0.285，0.646，0.648，0.685，P<0.05）。

RA組中，IL-6與D-D、RF、ESR、CRP、DAS28均呈正相關關系（r=0.490，0.398，0.443，0.514，0.556，P<0.05）。

TNF-α與RF、DAS28均呈正相關關系（r=0.378， 0.208，P<0.05），但與D-D、ESR 、CRP無相關性，見表3。

3 討論

類風濕關節炎（RA）是一種以侵蝕性關節炎為主要表現的慢性、進展性、多系統性自身免疫性疾病，若不及時干預，可引起關節變形，致畸、致殘。臨床工作中發現活動期RA患者D-二聚體升高與疾病活動程度呈正相關，治療D-二聚體降低是RA患者疼痛緩解的重要指標。目前對D-二聚體所致活動性RA病情變化機制研究甚少，為此我們研究D-二聚體在RA的致病機制。D-二聚體是交聯纖維蛋白經纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物，為纖維蛋白降解產物中的最小片段。D-二聚體升高往往反映了體內高凝狀態和纖溶系統激活或亢進。臨床上如果存在血管內活化血栓形成及纖維溶解活動，均可導致D-二聚體水平升高[6]。近幾年有研究發現，RA患者外周血 D-二聚體水平明顯升高，且D-二聚體可作為病情活動的敏感指標[7]。本文研究結果發現，RA組與對照組比較D-二聚體水平明顯增高（P<0.05）。經DAS28分組后，中度活動組和重度活動組與對照組及低度活動組比較D-二聚體水平明顯增高（P<0.05），且與常用的評價病情活動性指標如RF、ESR、CRP、DAS28均呈顯著正相關關系（P<0.05），提示D-二聚體在一定程度上可以預示RA患者的病情嚴重程度，并可以作為治療效果評價的指標，這與夏婷、趙金霞等的研究結果相符合[8-9]，可能存在的機制是一方面RA患者體內產生免疫復合物越多以及纖溶系統異常越明顯，纖維蛋白原沉積和微血栓形成就越多，反應高凝和纖溶活動的D-二聚體的水平就越高，另一方面炎癥因子上調，自身血管內皮細胞活化，免疫復合物沉積，也可引起D-二聚體的升高。Afeltra等[10]研究認為，高凝狀態、早期動脈硬化及血管炎是發生血栓的高危因素，所以具備上述危險因素的患者應該定期監測D-二聚體的水平。

近幾年大量文獻證明靜脈血栓形成與炎癥狀態之間的關系密切。凝血系統和免疫系統有共同的進化起源[11]，二者形成過程相互關聯，多個信號分子可共同影響這兩大系統[12]。滑膜室中的炎性環境多是由于復雜的細胞因子及趨化因子網絡調節導致[13]。炎癥細胞因子是引起RA關節損傷和滑膜炎癥的重要炎癥介質[14]。其中IL-6在可溶性 IL-6 受體存在下能促進血管內皮生長因子的產生，而血管內皮生長因子可促進內皮細胞的增殖與遷移，從而改變血管通透性以此介導炎癥反應，這與 RA 血管翳的形成密切相關[15]。TNF-α的作用包括激活內皮細胞和破骨細胞、趨化并活化白細胞等，導致炎癥反應持續發生、骨與軟骨漸進性破壞[16-17]。本研究發現，RA組與對照組比較IL-6水平明顯增高（P<0.01）。RA組IL-6與D-D、RF、ESR、CRP、DAS28均呈正相關關系（P<0.05）。向惠、Brahe CH等[18-19]也研究發現IL-6與RF、CRP、DAS28也呈相關性。另外RA組與對照組比較TNF-α水平明顯增高（P<0.01）。TNF-α與RF、DAS28均呈正相關關系（P<0.05）。朱玉清等[20]研究發現同樣的結果。同時IL-6受體拮抗劑及TNF-α拮抗劑在臨床也已經普遍使用[21-22]。IL-6與D-D存在相關性，提示IL-6升高可導致血管內皮損傷，血管通透性改變，形成血栓前狀態或高凝狀態，而TNF-α與D-D、ESR、CRP無相關性，與李素芳、賽青研究結果相似[23-24]，可能是由于真實世界中影響因素復雜因素太多及數據偏倚造成[13]。臨床上也常發現應用抗TNF-α拮抗劑治療后，患者血清TNF-α較治療前升高或持平，故目前TNF-α暫不作為評估疾病活動，有待我們進一步進行大樣本、前瞻性研究來證實。

綜上所述，RA發病過程是關節滑膜中浸潤大量淋巴細胞產生并激活一系列的炎性細胞因子，可致血管內皮損傷，管腔狹窄或堵塞，促進微血栓的形成，進一步形成血管翳，對骨及軟骨組織產生破壞，最終引起關節畸形。RA患者體內的血栓前狀態可能與炎癥因子的表達失衡有關。炎癥因子中IL-6可以作為疾病活動性指標。D-二聚體可作為RA疾病活動性指標動態觀察，其臨床價值具有易得、可反復、低成本的優點，故動態監測D-二聚體對RA患者預后具有重要的臨床意義，并有望成為新的治療發展方向。

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（收稿日期：2019-09-30）