敘事護理對增殖性糖尿病視網膜病變患者負性情緒和生活質量的影響

費芳琴 彭雪花 王麗娜 楊衛華

[摘要] 目的 探討敘事護理對增殖性糖尿病視網膜病變（PDR）患者負性情緒和生活質量的影響。 方法 選取2017年1月～2018年10月期間我院門診80例PDR患者作為研究對象，將患者隨機分為對照組和觀察組，每組40例。對照組給予常規護理，觀察組在對照組基礎上采用敘事護理進行心理干預，比較兩組患者焦慮和抑郁評分、護理滿意度、治療依從性及低視力者生活質量量表評分。 結果 觀察組患者焦慮、抑郁評分分別為（48.33±3.06）分和（47.38±3.09）分，顯著低于對照組的（56.18±4.94）分和（55.65±3.53）分，差異有統計學意義（P<0.05）;護理滿意度、治療依從性、低視力者生活質量量表評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 采用敘事護理對PDR患者進行心理干預，能顯著改善患者的焦慮和抑郁情緒，提高護理滿意度和治療依從性，從而提高視覺和生活質量。

[關鍵詞] 敘事護理;增殖性糖尿病視網膜病變;焦慮;抑郁

[中圖分類號] R473? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）04-0174-04

Effect of narrative nursing on negative emotion and quality of life in patients with proliferative diabetic retinopathy

FEI Fangqin1? ?PENG Xuehua1? ?WANG Lina2? ?YANG Weihua3

1.Department of Nursing， the First Affiliated Hospital of Huzhou Teachers College， Huzhou 313000， China; 2.School of Nursing， Huzhou Teachers College， Huzhou 313000， China; 3.Department of Ophthalmology， the First Affiliated Hospital of Huzhou Teachers College， Huzhou? ?313000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of narrative nursing on negative emotion and quality of life in patients with proliferative diabetic retinopathy （PDR）. Methods 80 patients with PDR were enrolled in our hospital from January 2017 to October 2018. The patients were randomly divided into the control group and the observation group with 40 cases in each group. The control group was received routine nursing. The observation group was used narrative nursing interventions on the basis of the treatment of the control group. The anxiety and depression scores， nursing satisfaction， treatment adherence， and low-visual quality of life scores were compared between two groups. Results The anxiety and depression scores of the observation group were （48.33±3.06） and （47.38±3.09）， respectively， which were significantly lower than those of the control group （56.18±4.94） and （55.65±3.53）， respectively. Nursing satisfaction， treatment compliance， and low vision life quality scale score in the observation group was significantly higher than those in the control group（P<0.05）. Conclusion Psychological intervention with PDR patients with narrative nursing can significantly improve anxiety and depression， improve nursing satisfaction and treatment compliance， and improve vision and quality of life.

[Key words] Narrative nursing; Proliferative diabetic retinopathy; Anxiety; Depression

隨著糖尿病患者的迅速增加，糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy， DR）日益增多。在我國視網膜病變在糖尿病人群中的患病率為24.7%～37.5%，其中增殖性糖尿病視網膜病變（proliferative diabetic retino-pathy，PDR）比例在3.3%～7.4%[1]。PDR是嚴重的糖尿病視網膜并發癥，多數致盲或低視力，治療效果差、費用高。PDR患者由于視力受損、預后較差、擔心較高的治療費用等，往往承受著巨大心理壓力[2]，產生緊張、焦慮、恐懼、抑郁甚至絕望等負性情緒，主要表現為焦慮和抑郁。而嚴重的情緒障礙常常使患者喪失信心、難以堅持糖尿病和DR的長期、系統的治療[3]，影響患者生活質量。因此，改善PDR患者焦慮、抑郁等負性情緒是醫護人員應關注的重要問題。近年來生物-心理-社會醫學模式在臨床醫學、護理中應用越來越多。敘事護理是護理人員通過對患者的故事傾聽、吸收，實現生活和疾病故事意義重構，并發現相關的護理要點，繼而實施干預的護理實踐[4]。國內護理人員將敘事護理應用于腎癌根治術患者、前置胎盤孕婦、中高危糖尿病足患者，均取得較好效果[5-7]。本研究將敘事護理用于PDR患者的心理干預中，有效改善了患者的負性情緒，提高了患者依從性和治療效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年10月在我院眼科確診為PDR患者80例作為研究對象，所有患者簽署由本院醫學倫理委員會審核通過的知情同意書。納入標準：單眼或雙眼確診為PDR的2型糖尿病患者。排除標準：①無DR的糖尿病者;②非增殖性糖尿病視網膜病變（non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR）者;③雙眼嚴重PDR致盲且暫無有效治療手段者;④1型糖尿病者。

將80例患者隨機分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組男26例，女14例;年齡46～69歲，平均（56.19±5.00）歲;糖尿病病程9～17年，平均（15.95±2.14）年。對照組男28例，女12例，年齡48～72歲，平均（59.21±2.03）歲;糖尿病病程8～17年;平均（14.87±3.05）年。兩組患者的一般資料比較，無顯著的統計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者實施常規護理包括：一般眼科心理護理、眼病宣教、眼病常規護理以及治療后健康教育等。觀察組在眼病常規護理的基礎上增加敘事護理的內容，加強對小組成員開展敘事護理相關知識培訓，包括敘事護理基本概念及優勢，敘事護理實施技巧及方法，如何指導敘事護理方案，模擬案例練習等內容。并定期召開敘事護理討論會議。具體步驟如下：①制定敘事護理計劃：護理人員收集、評估患者的一般資料，包括婚姻史、眼病和其他病史、文化程度、家庭社會背景、興趣愛好等，作好記錄。通過上述的工作，預測患者可能出現的心理問題，想方設法獲得信任與認可，與患者建立良好的護患關系。PDR患者首次治療療程一般為1個月，故敘事護理可每周開展1次，由護理人員和醫生共同實施，每次30 min。治療后電話隨訪，每周1次，周期1個月。②問題外化與解構：安排安靜的環境，允許并認可患者通過傾訴、哭訴等方法宣泄其負面情緒。護理人員仔細聽，適時回應，使患者得到并滿足被理解的感覺，釋放心理的不良情緒。傾聽過程中注意盡可能讓患者完整敘述，中間不要打斷患者說話，護理人員應與患者保持恰當的眼神交流，讓患者盡情訴說并給予陪伴、支持和尊重，幫助患者外化出心理問題。最終是如何克服，同時做好記錄。③改寫與見證：根據敘事護理記錄，挑選積極的事件來改寫當前的消極主線，消除負性情緒。在征得患者和家屬同意的前提下，可邀請家屬、親友共同參與傾聽，獲取家屬情感療傷支持，引導患者在身心放松狀態下傾訴心中不快，拋棄負性情緒。同時運用圖文并用、各種視頻等形式，讓患者了解DR的病因、病程特點、失明危害、進展因素、控制的辦法、定期眼科眼底檢查的重要性等，增強患者信心，積極配合治療。④總結與制定護理方案：根據患者敘事的內容、方式、心理變化進行整理歸納，探討研究，具體問題具體分析，針對不同的問題制定并修改護理方案，進行敘事護理干預。

1.3 評價指標

1.3.1 焦慮自評量表（Self-rating anxiety scale，SAS）[8]? 調查分析患者焦慮狀態的嚴重程度。該量表由20個條目組成，按Liket4級評分制。1分：沒有或很少時間有;2分：少部分時間有;3分：相當多時間有;4分：絕大部分時間有或全部時間有。20個條目所得分之和為總分，總分乘以1.25后取整數部分為標準分。標準分<50分：無焦慮情緒;50～60分：輕度焦慮;61～70分：中度焦慮;>70分：重度焦慮。

1.3.2 抑郁自評量表（Self-rating depression scale，SDS）[9]? 調查分析患者抑郁狀態的嚴重程度。該量表由20個條目組成。采用Liket4級評分制。1分：從無或偶爾;2分：有時;3分：經常;4分：總是如此。20個條目所得分數之和為總分。總分乘以1.25后取整數部分為標準分。標準分<50分：無抑郁情緒;50～59分：輕度抑郁;60～69分：中度抑郁;≥70分：重度至嚴重抑郁。

1.3.3 滿意度調查? 采用自制的滿意度調查表，內容包括護理態度、溝通效果等，包括滿意、基本滿意和不滿意。滿分為100分：①滿意：得分80～100分;②基本滿意：60～79分;③不滿意：得分在60分以下。總滿意度為滿意和基本滿意占比之和。

1.3.4 治療依從性? 采用自制的治療依從性評分表對患者治療依從性進行打分，治療依從性包括飲食控制、規律運動、藥物治療、定期復查（血糖、眼底）。滿分為5分，評分越高說明治療依從性越好。

1.3.5 低視力者生活質量量表（the low vision quality of life questionnaire，LVQOL）[10]? 于患者入組時及研究結束后1個月采用低視力者生活質量量表對患者生活質量進行評價，包括遠視力、移動、光感，調節能力，日常生活能力，閱讀和精細動作4個維度，評分越高說明生活質量越好。

1.4 統計學方法

應用SPSS21.0統計學軟件進行統計處理。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的SAS和SDS評分比較

見表1。干預前，兩組患者SAS和SDS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）;干預后，觀察組患者SAS和SDS評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者護理滿意度比較

見表2。觀察組患者護理滿意度為97.50%，顯著高于對照組的65.00%，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者治療依從性比較

見表3。觀察組患者飲食控制、規律運動、藥物治療、定期復查（血糖、眼底）方面評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）。

2.4 兩組患者低視力者生活質量量表（LVQOL）評分比較

見表4。觀察組患者LVQOL評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

DR分為PDR與NPDR。PDR是糖尿病在眼部的最嚴重并發癥[11，12]，其最終可導致患者視功能的喪失[13]，嚴重影響患者的生活質量，給患者生理和心理方面造成傷害。敘事護理作為新手段，可協助其對引發負性情感的過去事件施以追溯并在此基礎上提出破解對策，是一種積極有效的促進患者自主協調心理問題的新方法[14]。

敘事護理能有效改善PDR患者的負性情緒。PDR患者由于視力受損、眼病反復、治療費用高、擔心預后等，易出現焦慮、抑郁等負性情緒，給患者心理及生活造成極大影響。而這些負面消極情緒能增強胰島素抵抗，引起DR患者難以調控的高血糖，誘導異常的基因表達，參與了DR的進展，形成惡性循環[15]。常規護理往往比較注重眼病治療效果，而忽略了患者對眼病的認知及不良情緒對疾病的影響，最終治療不能達到患者期望效果。敘事護理通過成立干預小組，更多的時間保證了正面引導、激勵，引導患者在過去的眼病故事里找到問題，通過對策的探討增進了治療的勇氣，消除和減少郁悶等不良情緒，以積極的心態配合眼病治療和護理。本研究對PDR患者強化應用敘事護理，結果顯示，觀察組患者干預后焦慮、抑郁評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），護理滿意度顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。說明實施敘事護理可有效改善PDR患者的負性情緒，對幫助PDR患者積極面對和治療眼病有幫助意義[16]。

敘事護理能提高PDR患者的治療依從性。導致糖尿病并發視網膜病變的最主要原因為持續性高血糖及其所致視網膜毛細血管收縮力降低引起的循環障礙[17]。而良好的自我管理能力如飲食控制、運動鍛煉、遵醫用藥、定期復診等能有效控制患者的血糖，從而阻止或控制視網膜病變的發生發展，減少和減慢PDR導致的失明，提高患者預后。通過敘事護理加強眼病心理干預效果，使PDR患者充分了解DR的病因、病程特點、失明危害、病程因素、控制的辦法等相關知識。本研究顯示，敘事護理應用后，觀察組患者飲食控制、規律運動、藥物治療、定期復查（血糖、眼底）情況評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），說明敘事護理能夠有效提高患者的眼病認知度，強化PDR治療效果。

敘事護理能提高PDR患者的生活質量。PDR患者視力會隨病程的延長而持續降低，嚴重時可導致失明，由于視力下降會進一步影響患者的日常生活，導致患者生活質量下降。在DR診療水平處于平臺期的形勢下，如何通過非手術技術的實施提高PDR患者的視覺、生活質量成為了當前關注的重點。通過敘事護理進行心理干預，可提高PDR患者對DR的認識和重視程度，積極配合治療，有效的改善患者的視覺功能，從而提高患者的日常生活質量[18]。本研究顯示，敘事護理應用后，觀察組患者LVQOL各項指標評分均高于對照組（P<0.05），說明敘事護理能有效提高PDR患者的日常生活質量。

綜上所述，敘事護理充分體現和突出了醫學人文關懷，更加適合新時代的臨床護理需求，恰當地實行敘事護理增進了護患雙方的交流和了解，使護理人員贏得更多的信任和尊重，促進了新時代護理學科的大力發展[19]。敘事護理在包括眼病在內的各個護理領域都有美好前景[20-22]。PDR患者的依從性研究和心理護理是一項受到大家持續關注的話題，護理人員投入了大量精力和時間開展了相關研究。提升敘事溝通技巧，將敘事護理的流程與PDR患者的傳統護理巧妙結合，增加人文護理成分，不僅可以和諧護患關系，還能有效改善負性情緒，增加其依從性，從而能長久保持PDR患者的視覺功能。

[參考文獻]

[1] 中華醫學會眼科學會眼底病學組. 我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南（2014年）[J].中華眼科雜志，2014， 50（11）：851-865.

[2] 吳曉寒.糖尿病視網膜病變30例心理分析與護理對策[J].交通醫學，2012，26（5）：497-498.

[3] 郭彤，程文立，凌淑榮. 2型糖尿病患者情緒抑郁與糖尿病眼底病變關系的臨床觀察[J].中華現代護理雜志，2005，11（17）：1430-1431.

[4] 黃輝，劉義蘭. 敘事護理臨床應用的研究進展[J]. 中華護理雜志，2016，51（2）：196-200.

[5] 金宗蘭，胡少華，陳萍萍，等. 敘事醫學模式對腎癌根治術患者康復效果影響的隨機對照試驗研究[J]. 中國實用護理雜志，2017，33（20）：1525-1529.

[6] 楊成芬. 敘事療法在前置胎盤孕婦期待治療期的應用[J].護理研究，2016，30（28）：3540-3543.

[7] 朱小玲，何紅，張曉義，等. 敘事醫學在糖尿病中、高危足患者健康教育中的應用[J].江蘇醫藥，2015，41（11）：1330-1332.

[8] 汪向東，王希林，馬弘. 心理衛生評定量表手冊增訂版[M].北京：中國心理衛生雜志社，1999：235-238.

[9] 汪向東，王希林，馬弘. 心理衛生評定量表手冊增訂版[M].北京：中國心理衛生雜志社1999：194-196.

[10] 張彥超，陳紅宇. 糖尿病視網膜病變的危險因素及護理研究進展[J]. 護理學報，2011，9（2）：89-91.

[11] Selvaraj K，Gowthamarajan K，Karri VV，et al. Current treatment strategies and nanocarrier based approaches for the treatment and management of diabetic retinopathy[J].J Drug Target，2017，25（5）：386-405.

[12] 瞿正旭. 復方血栓通膠囊聯合羥苯磺酸鈣治療糖尿病視網膜病變的療效觀察[J].中國現代醫生，2018，56（5）：30-32.

[13] 楊海軍，羅潔，李晶明，等. 非接觸全視網膜鏡用于重度增生性糖尿病視網膜病變手術的效果觀察[J]. 現代醫院，2014，14（12）：5-7.

[14] 黃曉芹，陳章霞，黃宇燕. 前置胎盤孕婦期待治療期音樂導向敘事護理模式應用觀察[J].全科護理，2017，15（21）：2568-2570.

[15] Duh EJ，Yang HS，Haller JA，et al. Vitreous levels of pigment epithelium derived factor and vascular growth factor：Implications for ocular angiogenesis[J]. American Journal of Ophthalmology，2004，137（4）：668-674.

[16] 梁首勤，成巧梅，賀春艷. 敘事護理對改善住院肝衰竭患者焦慮抑郁負性情緒的研究[J].護士進修雜志，2018， 33（10）：937-939.

[17] 方敏，余韻，歐陽正隆，等. 新診斷2型糖尿病視網膜病變與周圍神經病變的相關危險因素分析[J]. 中山大學學報：醫學科學版，2017，38（2）：315-320.

[18] 孫佳麗，楊瀅瑞，成巧梅，等. 敘事護理對圍術期增生性糖尿病視網膜病變患者焦慮和抑郁的干預作用[J]. 臨床醫學，2018，38（5）：127-129.

[19] 林小蘭，王桂香，吳光峰. 敘事護理在中心靜脈導管維護健康教育中的應用[J]. 齊魯護理雜志，2018，24（3）：56-58.

[20] 馬婉貞，顧平，石志宜，等. 基于PubMed數據庫的敘事護理研究熱點分析[J]. 護理研究，2018，32（19）：3018-3024.

[21] 黃輝，劉義蘭. 敘事護理臨床應用的研究進展[J]. 中華護理雜志，2016，51（2）：196-200.

[22] 成巧梅，張海濤，產金晶，等. 敘事護理干預在內科護理管理中的應用[J]. 護士進修雜志，2017，32（23）：2168-2170.

（收稿日期：2019-05-29）