外周血液狼瘡抗凝物質比值及T細胞免疫球蛋白黏蛋白分子3水平與孕早期復發性流產的相關性研究

楊榮榮，張 萍(商洛市中心醫院檢驗科，陜西商洛 726000)

復發性流產(recurrent spontaneous abortion，RSA)是指連續發生 3 次或 3 次以上的自然流產[1].研究證實0.4%～2%的孕婦患有RSA.然而RSA的發病機制目前尚不清楚[2]。目前認為狼瘡抗凝物質(lupus anticoagulant, LA)和T細胞免疫球蛋白黏蛋白分子3(T cell immunoglobulin mucin molecule 3,Tim-3)可能參與RSA的發生和發展[3-4]。本研究通過分析97例妊娠婦女血清Tim-3水平和血漿LA比值的變化，旨在為 RSA的臨床治療提供新的依據。

1 材料與方法

1.1 研究對象 收集2017年 5月～ 2018年5月于陜西省商洛市中心醫院產科就診的97例妊娠婦女的血液及臨床資料進行回顧性分析。所有研究對象經超聲檢查均確診為宮內妊娠。依據妊娠早期是否有流產史或流產分為正常妊娠組(32 例)、流產史組(35例)及流產組(30例)。正常妊娠組年齡22～41歲，平均年齡33.9±3.8歲，孕周在4～12周，平均孕周為9.5±2.3周;流產史組年齡23～43歲，平均年齡35.6±3.9歲，孕周3～12周，平均孕周8.6±1.9周，流產次數3～7次;流產組年齡23～45歲，平均年齡34.9±3.5歲，孕周3～13周，平均孕周為9.3±2.2周，流產次數3～8次。排除標準：婦產科腫瘤、宮頸功能不全、多胎妊娠、經輔助生育技術妊娠者、動靜脈血栓史及嚴重肝腎疾病。各組年齡、孕周及流產次數比較差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究經陜西省商洛市中心醫院醫學倫理委員會批準，并得到所有研究對象的知情和許可。

1.2 試劑和儀器 采用美國 GE 公司的Vivid Five 型彩色多普勒超聲診斷儀進行孕檢分析。采用Sysmex CA-7000全自動血凝儀測定血漿LA，LA試劑盒購自德國西門子公司。血清Tim-3試劑盒購自深圳晶美生物有限公司。采用貝克曼庫爾特UniCel DxI 800全自動免疫分析儀及配套試劑盒檢測血清β-人絨毛膜促性腺激素(Beta-human chorionic gonadotropin，β-HCG)和孕酮水平.

1.3 方法 采用改良蝰蛇毒磷酯時間法檢測LA，結果取 LA 比值，LA 比值=LA篩查實驗值/LA確證實驗值。采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清Tim-3水平。

1.3.1 標本采集：收集所有孕婦的臨床資料(年齡，孕周和流產次數)，所有孕婦于孕6 周被采集靜脈血5ml，分為兩管，一管血液分離血漿,用于LA檢測；另一管血液分離血清,用于檢測Tim-3，β-HCG和孕酮水平，所有實驗于2h內完成。孕6 周血漿LA比值參考值：0.80～1.20，孕6 周血清Tim-3水平參考值：139.33～356.29ng/L，孕6 周血清β-HCG水平參考值：50 000～150 000mIU/ml，孕6 周血清孕酮水平參考值：75.3～83.6nmol/L。

1.3.2 子宮螺旋動脈血流RI檢測：所有孕婦于孕6 周接受腹部超聲檢查，采用多普勒超聲診斷儀對子宮及雙側附件進行多切面掃描，記錄子宮螺旋動脈血流指標：收縮期流速、 舒張末期流速、收縮期流速/舒張末期流速 、 搏動指數和RI，每項指標取3次平均值，多普勒超聲檢查由技術熟練的醫師操作，本研究選取子宮螺旋動脈血流RI進行比較分析。

2 結果

2.1 妊娠血清β-HCG及孕酮水平分析 見表1。與正常妊娠組比較，流產組和流產史組的血清β-HCG及孕酮水平均顯著降低，流產組降低更顯著，以上比較的差異均有統計學意義(均P<0. 01)。

2.2 妊娠子宮螺旋動脈血流RI分析 見表1。與正常妊娠組比較，流產組和流產史組的RI顯著增高，流產組增高更顯著。以上比較的差異均有統計學意義(P<0. 01)。

2.3 妊娠血漿LA比值及血清Tim-3水平分析 見表1。與正常妊娠組比較，流產組和流產史組的LA比值及Tim-3水平顯著增高，流產組增高更顯著.以上比較差異均有統計學意義(均P<0. 01)。

表1 妊娠外周血β-HCG，孕酮及Tim-3水平及LA比值分析

2.4 相關性分析 在流產組和流產史組中，LA比值及Tim-3水平分別呈正相關性(r=0.813，0.839，均P<0.01)。在流產組和流產史組，LA比值及Tim-3水平分別與β-HCG及孕酮水平有負相關性，而與RI則呈正相關性(均P<0.01)。妊娠外周血LA比值及Tim-3水平與β-HCG，孕酮水平及RI的相關系數(r)見表2。

表2 妊娠外周血LA比值及Tim-3水平與β-HCG，孕酮水平及RI的相關系數

3 討論

研究認為,RSA 患者外周血液呈現原因尚不明確的高凝狀態或存在微血栓的形成[5]。這種狀況可引起胎盤的血液循環障礙，影響胎兒的血氧供應，進而導致流產等不良妊娠結局的發生。胎盤在發育過程中受內外因素的刺激可產生LA等物質[6]。研究發現LA可損傷血管內皮細胞、激活血小板、抑制蛋白 C 活化進而導致纖維蛋白溶解系統活性降低，因此LA被認為是導致RSA患者血栓形成的獨立危險因素[7]。GEBHART等[8]對既往有血栓史或妊娠并發癥史患者的研究發現，LA的持續陽性與妊娠并發癥的發生和妊娠流產顯著相關。盡管大多數妊娠患者使用低分子肝素進行抗凝治療，但持久性的LA陽性導致妊娠并發癥的發生率達到70%。在前瞻性的研究中，LA陽性被確定為妊娠并發癥的主要危險因素，RSA婦女中LA陽性率為25.6%。進一步地研究發現流產次數與LA之間也有相關性[9]。本研究結果顯示流產史組孕早期的LA比值顯著高于正常妊娠孕婦，且流產組LA比值增高更顯著。提示監測孕早期外周血液的LA比值可及時了解其體內的凝血及纖溶活性狀況，并采取適當的干預措施，降低RSA發生的風險。

人類Tim家族包括Tim-1,Tim-3和Tim-4。Tim-3特異性表達于TH1，Th17，CD8 T細胞、單核細胞和樹突狀細胞中，研究證實Tim-3通過與其配體galectin-9的結合負性調節干擾素的分泌并阻止Th1細胞因子的釋放[10,1]。目前認為，Th1/Th2的動態平衡對維持正常妊娠起到重要作用，正常妊娠時Th1/Th2保持一定的平衡，但以Th2型細胞因子占優勢，若Th1型細胞因子增加則可能導致妊娠失敗[11]。ZHUANG等[10]認為正常妊娠的維持依賴于Th2細胞因子活性的增加，若胎盤中Th1細胞因子增加則可能促進Tim-3的釋放，直接影響母嬰免疫耐受，進而導致妊娠失敗[10]。和秀魁等[1]對52例RSA患者的研究顯示，RSA組血清Tim-3濃度顯著高于正常妊娠孕婦。然而，目前關于RSA與Tim分子的研究卻很少。本研究結果顯示流產史組和流產組孕早期的Tim-3水平顯著高于正常妊娠孕婦組，且流產組孕婦Tim-3水平增高更顯著。提示檢測Tim-3水平可監測孕早期Th1/Th2的動態平衡，并為妊娠的正常維持提供理論依據。

研究認為血清足量的HCG及孕酮水平可以維持正常的妊娠過程，其水平的下降可能引起流產等不良的妊娠結局[12-13]。本研究結果顯示，流產史組及流產組孕早期血清HCG及孕酮水平明顯低于正常妊娠組。相關性分析的結果顯示，RSA孕婦LA比值及Tim-3水平分別與β-HCG及孕酮水平呈負相關性，推測LA及Tim-3可能與RSA的病理過程密切相關。近年來，子宮動脈血流多普勒超聲檢查廣泛應用于習慣性流產和妊娠中晚期并發癥的監測。研究認為自發性流產孕婦子宮螺旋動脈血流RI顯著高于正常妊娠孕婦[14]。本研究也印證了上述文獻的觀點。相關性分析顯示，LA比值及Tim-3水平分別與RI呈正相關性，提示LA及Tim-3可能參與RSA的發生和發展。

綜上所述，孕早期LA及Tim-3對RSA具有較高的評估價值。檢測LA比值及Tim-3水平可以為RSA的臨床干預提供理論依據。