526例惡性血液病初診患者血漿凝血等指標檢測的臨床意義分析

朱理平，朱理佳,王永志,潘寶龍,朱士紅,孫 競

(1.昆明醫科大學第六附屬醫院/玉溪市人民醫院a.血液科；b.檢驗科,云南玉溪 653100；2.玉溪市兒童醫院，云南玉溪 653100；3．南方醫科大學南方醫院血液科,廣州 510515)

目前國內外對惡性血液病診治雖取得了較大進展，但臨床常見惡性血液病伴發彌漫性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)，致死性出血仍是其嚴重的并發癥，有報道[1]DIC死亡率可高達31%～86%，積極開展惡性血液病凝血功能方面的研究具有重要意義。我們對來玉溪市人民醫院診治的526例惡性血液病初診患者的凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、血漿抗凝血酶Ⅲ活性(ATⅢ)、纖維蛋白(原)降解產物(FDP)、D-二聚體(D-D)、白細胞(WBC)和血小板(PLT)等檢查結果收集、整理、分析，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象 526例惡性血液病均為2012年1月至2018年8月期間前來玉溪市人民醫院診治的初診患者。其中男性278例，女性248例，男∶女=1.12∶1，年齡5月7天～86歲(中位年齡51.2歲)。惡性血液病類型包括急性白血病(acute leukemia,AL)243例，其中AML非M3型135例(M1型12例,M2型46例,M4型63例,M5型6例,M6型8例)，AML-M3型43例；急性淋巴細胞白血病(ALL)65例(L1型 46例,L2型19例)；慢性白血病(chronic leukemia,CL)92例，其中慢性淋巴細胞性白血病(chronic lymphocytic leukemia,CLL)30例，慢性粒細胞性白血病(chronic myelogenous leukemia,CML)62例；淋巴瘤34例；多發性骨髓瘤(MM)59例；再生障礙性貧血(AA)37例；骨髓增生異常綜合征(MDS)61例。全部病例符合診斷標準[2]。

1.2 儀器和試劑 日本Sysmex XN-9000全自動血液分析流水線，試劑為配套進口試劑；Stago全自動血凝儀(法國進口)，試劑為配套進口試劑。

1.3 方法

1.3.1 WBC,PLT檢查：用EDTA-K2真空抗凝管，取靜脈血2ml混勻。用日本Sysmex XN-9000全自動血液分析流水線檢測計數，檢測結果數或圖形異常，或儀器報警時，采用血涂片觀察，計數板顯微鏡下人工計數。

1.3.2 凝血指標檢測：取空腹靜脈血3ml，用枸櫞酸鈉按9∶1的比例混合抗凝，以3 000r/min 離心10min,取血漿,用Stago全自動血凝儀進行檢測。

1.3.3 判斷標準：按PT 11sec～14.5sec，FIB 2～4g/L，APTT 26 sec～42 sec，ATⅢ 80%～120%，FDP 0～5μg/ml，D-D 0～0.5μg/ml為正常參考值(上述檢測項目為玉溪市人民醫院參加衛生部室間質評合格項目)。觀察臨床出血按分級標準[3]分為：0級，1級，2級。

2 結果

2.1 526例惡性血液病患者凝血指標檢測初步結果 見表1。526例中有1項及其以上凝血指標異常者430例，占81.75%。96例凝血指標無異常(占18.25%)。

2.2 526例惡性血液病的6項凝血指標組間比較 見表2。將526例惡性血液病患者分為AL,CL，白血病，非白血病組： AL組與CL組比較，FIB，FDP，D-D差異均有統計學意義(t=3.89,4.07,6.78, 均P<0.01)；白血病組與非白血病組比較， ATⅢ，FDP，D-D差異均有統計學意義t=3.03, 3.50,3.86,均P<0.01)。

表 6項凝血指標檢測異常率[n(%)]

注：部分患者未檢測ATⅢ，FDP，D-D。

表2 AL組，CL組及白血病組，非白血病組凝血指標組間比較

2.3 526例惡性血液病初診患者WBC，PLT變化與出血關系 見表3。526例惡性血液病患者中482例血細胞檢查WBC 0.12×109/L～792.97×109/L，按計數多少分為①，②，③，④，⑤五組，出血發生率以第⑤組較高(60.90%)。377例PLT 2.0×109/L～935.0×109/L，按計數多少分(1)，(2)，(3)，(4)四組,第(4)組出血發生率及2級出血陽性率均較高。174例PLT≥100.0×109/L者有98例出血，其中1級出血67例，2級出血31例。

表3 482例WBC及377例PLT變化與出血情況 [n(%)]

注：WBC：④vs⑤：★χ2=5.21，P<0.05。▲χ2=4.72，P<0.05。PLT：與(1)比較：☆χ2=29.95，P<0.01；■χ2=84.58，P<0.01；※χ2=6.66，P<0.01；▼χ2=48.64，P<0.01。與(2)比較：☆χ2=11.17，P<0.01；■χ2=35.93，P<0.01；▼χ2=23.76，P<0.01。(3)vs(4)：■χ2=5.80，P<0.05；▼χ2=15.71，P<0.01。

2.4 526例不同類型惡性血液病出血情況 見表4。526例惡性血液病中272例(51.71%)伴出血,其中335例白血病有188例(56.12%)伴有出血，凝血指標有異常者占86.70%(163/188)；無異常者占13.30%(25/188)。白血病中出血發生率以AML-M3型(69.77%)最高。191例非白血病中有84例(43.98%)伴有出血，凝血指標有異常者占77.38%(65/84)，無異常者占22.62%(19/84)；非白血病組中出血發生率以AA(70.27%)最高。

2.5 526例惡性血液病患者凝血指標異常項與出血情況

2.5.1 2級出血率：AL組由0項，1項，2項到≥3項異常漸增高； AL高于CL；白血病高于非白血病。

2.5.2 出血發生率(1，2級出血)：AL組由0項，1項，2項到≥3項異常漸增高；≥3項異常出血發生率：AL高于CL；白血病高于非白血病。526例惡性血液病凝血指標異常項與出血情況參見表5。

3 討論

惡性血液病患者普遍存在凝血功能異常，本組526例惡性血液病中部分患者在初診時已有凝血指標異常， PT值異常率占44.30%(233/ 526)，有報道[4]50%～75%的DIC患者PT延長，提示臨床注意防止出血及DIC的發生。FIB異常者占43.35%(228/ 526)，表明初診時近半數患者的FIB已有異常，FIB在肝臟合成，是止血與血栓形成的重要成分[5-6]， 監測FIB對防治出血與DIC的發生有重要意義。有學者[7]認為APTT延長是纖溶亢進較嚴重的標志，本組患者APTT異常，占37.26%(196/ 526)，主要發生在白血病組。AT缺乏存在血栓形成的危險[8]，本組ATⅢ受檢者316例，異常率占30.38%(96/316)，提示這些患者初診時已有高凝及血栓的可能。FDP是纖維蛋白(原)的降解產物，對疾病的發展及嚴重程度的判斷具有重要的參考價值，本組FDP受檢者298例，有119例(39.93%)異常，主要發生在AL(占67.23%)，表明惡性血液病中AL發展快，嚴重程度高，FDP陽性檢出率也較高。Fbg，D-D可作為體內高凝狀態和繼發纖溶亢進的分子標志物之一[9]，有學者[10-11]提出D-D檢測對AL及AL并發DIC有較高的參考價值，對血液病并發DIC診斷敏感特異，本組D-D受檢者437例，異常率占54.00%(236/437)，6項凝血指標以D-D異常率最高，表明惡性血液病時D-D是很敏感的指標，由于D-D是繼發性纖溶的特異性產物，對診斷DIC的發生、發展有十分重要的意義，以至有學者[12]提出以測定D-D水平判斷DIC患者的病程。D-D陽性檢出率以AL最高，表明惡性血液病以AL易發生繼發性纖溶亢進。AL組與CL組比較，FIB，FDP，D-D差異均有統計學意義(P<0.01),白血病組與非白血病組比較， ATⅢ，FDP，D-D差異均有統計學意義(P<0.01),表明惡性血液病初診患者以白血病更易發生凝血指標異常,尤其AL較嚴重，且發展迅速，兇險。

表4 526例不同類型惡性血液病的出血情況 [n(%)]

注：2級出血： AL vs CL：△χ2=26.29，P<0.01；CML vs CLL：▲χ2=3.71，P<0.05；與淋巴瘤比較：▼χ2=5.74，P<0.05；◆χ2=18.98，P<0.01；☆χ2=6.23，P<0.01；MM vs AA：◆χ2=9.25，P<0.01；AA vs MDS：◆χ2=8.52，P<0.01；白血病vs非白血病：#χ2=13.79，P<0.01；1，2級出血：與淋巴瘤比較：★χ2=11.04，P<0.01；※χ2=22.24，P<0.01；■χ2=6.25，P<0.01；MM vs AA：※χ2=4.14，P<0.05；AA vs MDS：※χ2=8.81，P<0.01；白血病 vs 非白血病：●χ2=7.18，P<0.01。

表5 526例惡性血液病凝血指標異常項與出血情況 [n(%)]

注：2級出血▲vs◆χ2=7.15，P<0.01;■vs◆χ2=5.56，P<0.05;●vs◆χ2=5.11，P<0.05;▲vs⊙,＊：χ2=8.27，P<0.01;χ2=13.74，P<0.01;※vs#χ2=26.29，P<0.01；▼vs◎χ2=13.79，P<0.01。1,2級出血：△vs○χ2=3.89，P<0.05;△vs◇χ2=10.29，P<0.01，□vs◇χ2=3.70，P<0.05，△vs☆,㊣：χ2=7.19，P<0.01;χ2=8.10，P<0.01；☆vs★χ2=4.66，P<0.05;▽vs⊕χ2=7.18，P<0.01。

出血是惡性血液病常見的臨床表現之一，本組病例超過半數(51.71%)初診時已伴有出血表現。WBC，PLT與出血相關，由表3可見WBC<4.0×109/L，>60.0×109/L兩組患者出血發生率最高(60.90%，60.76%)；WBC減少時常伴繼發感染和PLT減少，易發生出血；而WBC增多，易形成高凝，高凝是發生血栓與出血的重要因素之一[13]。有報道[14]WBC>50×109/L、60歲以上的AML患者出血風險和出血死亡率會更高。PLT≤30.0×109/L出血發生率最高(96.84%)，出血亦與PLT密切相關，出血發生率隨PLT減少而增加，結果與文獻報道[15]一致。PLT減少、貧血可使血小板生成素(TPO)、紅細胞生成素(EPO)生成增多，人體內有巨核細胞系-紅細胞系雙能祖細胞(CFU-MK/E)[16]，受TPO，EPO調控。另外活性氧在促進細胞凋亡和抑制生存兩種信號的轉導中起重要作用[17]，凝血酶誘導血小板凋亡有活性氧參與[18]，內皮細胞在缺氧狀態下會產生大量活性氧[19]，褪黑素通過活性氧介導線粒體損傷亦可導致血小板凋亡[20]，諸多因素均可影響PLT數的變化。血小板減少是出血的主要因素之一，但導致出血受多因素影響，血小板不減少仍可發生出血，本組中有98例(18.74%)PLT不減少伴有出血。已明確認定的促凝物組織因子(TF)和癌促凝物質(CP),在AML骨髓單個核細胞發現CP[21]，提示AML時在CP促凝作用下，導致高凝消耗凝血因子，易發生DIC，出血。有報道[16]AL初診時AML-M3和M5型患者出血相對較重，易發生出血死亡，本組白血病中的出血發生率以AML-M3型(69.77%)最高。191例非白血病中有84例(43.98%)出血，伴有凝血指標異常者占77.38%(65/191)。與非白血病組比較，白血病組凝血指標異常項增多、出血發生率增高，≥3項異常出血發生率亦明顯增高(P<0.05)，2級出血發生率顯著增高(P<0.01)，提示隨凝血指標異常項的增多出血發生率亦隨之增高。

綜上所述，惡性血液病初診時大部分已有1項及以上凝血指標異常(81.75%)，凝血指標異常以 D-D最敏感。WBC，PLT減少者出血發生率較高，且隨PLT減少而增加、加重。白血病比非白血病出血發生率高，以M3型最高。隨凝血指標異常項增多而增高。