寧夏回族自治區(qū)正常人群四項肝功能項目通用參考區(qū)間的調(diào)查研究

董璐艷，李 鋒 ，袁 笑 ，白 玉， 楊 萍 ，彭新國

(1.濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院檢驗科，山東濱州 256600；2.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院醫(yī)學實驗中心，銀川 750004)

參考區(qū)間(reference interval，RI)受年齡、性別、種族、環(huán)境、生活習慣等因素的影響[1]。通用RI為不同地區(qū)檢驗結(jié)果的可比性帶來了很大便利。近年來，全球多個國家和地區(qū)致力于建立通用RI的研究，最著名的如北歐參考區(qū)間項目(the Nordic Reference Interval Project 2000，NORIP)，為25個臨床化學項目建立了共同RI。截至目前，我國共頒布適于漢族成年人的16項常規(guī)生化項目的通用RI。李婷婷等[2]人對京津冀56家實驗室調(diào)研，發(fā)現(xiàn)對于已頒布通用RI的項目來源于行業(yè)標準的僅占23.1%～48.1%。目前尚未有寧夏回族自治區(qū)通用RI的研究。因此本研究選取檢測頻率最高、代表肝臟功能的四項常規(guī)生化項目(TP，ALB，ALT，AST)，旨在建立該地區(qū)通用RI的可行性，為檢驗結(jié)果互認的可行性做出科學評價。

1 材料與方法

1.1 研究對象 采用隨機抽樣法，選擇2015年10月～2016年12月于寧夏北部、中部、南部具有區(qū)域代表性的六家醫(yī)院[包括：石嘴山第一人民醫(yī)院、石嘴山第二人民醫(yī)院、寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院(簡稱寧醫(yī)大總院)、靈武市人民醫(yī)院、固原市人民醫(yī)院及涇源縣人民醫(yī)院]的體檢人群共11 035例，收集其既往史、體格檢查、心電圖、腹部彩超、胸部X線片檢查、血細胞檢測、尿常規(guī)及常規(guī)生化項目檢測結(jié)果及參考區(qū)間等信息。最終9 487例被確定為參考人群，其中男性5 072例，平均年齡43.2±13.8歲，平均BMI 24.3±2.6kg/m2；女性4 415例，平均年齡44.6±12.9歲，平均 BMI22.4±2.3kg/m2。

1.2 試劑和儀器 六家醫(yī)院實驗室全自動生化分析儀型號分別為：美國貝克曼AU5821(石嘴山第一人民醫(yī)院)，日本日立7600(石嘴山第二人民醫(yī)院)，德國西門子ADVIA2400(寧醫(yī)大總院)，日本東芝TBA-120FR(靈武市人民醫(yī)院)，美國貝克曼AU580(固原市人民醫(yī)院)，長春迪瑞CS-600B(涇源縣人民醫(yī)院)。各實驗室均進行室內(nèi)質(zhì)控并在控，均參加自治區(qū)和(或)衛(wèi)生部臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)評，且成績合格。

1.3 方法

1.3.1 參照直接法建立RI制定排除標準如下：①信息及檢查結(jié)果不全或重復檢測者；②同一人生化檢測項目有2項及以上結(jié)果均為異常者；③有家族遺傳史；④酗酒、吸煙史；⑤有急慢性感染、消化道疾病、腎臟疾病、代謝和營養(yǎng)疾病、風濕性疾病、甲狀腺疾病、血液系統(tǒng)疾病、BMI≥28kg/m2或≤18.5kg/m2、高血壓[收縮壓≥140mmHg，和(或)舒張壓≥90mmHg]、燒傷和肌肉創(chuàng)傷；⑥近期曾獻血、輸血、大量失血、手術(shù)或服用藥物；⑦女性處于懷孕或哺乳期；⑧血紅蛋白男性<120g/L，女性<110g/L。尿常規(guī)干化學法異常者。

1.3.2 確定參考人群:按排除標準篩選出健康體檢人群確定為本研究參考人群。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用 SPSS20.0及SAS統(tǒng)計軟件對本研究進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。采用Dixon法剔除離群值。通過三級嵌套方差分析(3-Level Nested ANOVA)評估地區(qū)、性別、年齡間參考值的差異，計算歸因于地區(qū)、性別及年齡三個主要變異來源[3]的標準差(s)及SD-個體的結(jié)果。SDR表示為每個SD與SD-個體的比值即：SDR-性別，SDR-年齡和SDR-地區(qū)。SDR> 0.3 時考慮劃分參考值[3-4]。采用多元回歸分析(MRA)評估可能影響測試結(jié)果的變異來源[4]。以銀川市為參照地區(qū)，計算其余五地標準化回歸系數(shù)R，當R>0.15時，被認為具有實際重要性。最終采用非參數(shù)法，將2.5和97.5百分位數(shù)作為參考區(qū)間的下限和上限建立RI。RI的比較，當上下限差異超過10%，為有統(tǒng)計學意義[5]。

2 結(jié)果

2.1 六家實驗室現(xiàn)用RI范圍及來源 見表 1。六家實驗室4項肝功能項目使用的RI范圍，其中寧醫(yī)大總醫(yī)院、涇源縣人民醫(yī)院及靈武市人民醫(yī)院上述項目RI來源于衛(wèi)生行業(yè)標準，其余三家由試劑或儀器廠家提供。

表1 6家實驗室4項肝功能項目RI范圍

注：M：男性，F(xiàn)：女性；A：寧醫(yī)大總院，B：涇源縣人民醫(yī)院，C：靈武市人民醫(yī)院，D：石嘴山第一人民醫(yī)院，E：石嘴山第二人民醫(yī)院，F(xiàn)：固原市人民醫(yī)院。

2.2 參考值的地區(qū)、性別、年齡間差異 3-Level Nested ANOVA分析結(jié)果，見表2。TP，ALB兩項目SDR均<0.3，其地區(qū)、性別及年齡間差異無統(tǒng)計學意義，可合并建立通用RI。ALT及AST的SDR-地區(qū)及SDR-性別均>0.3，差異有統(tǒng)計學意義，因此需按地區(qū)、性別分組，單獨建立RI。

2.3 影響結(jié)果的差異來源 我們通過MRA分析來探索包括地區(qū)、性別、年齡及 BMI 影響測試結(jié)果的變異來源，見表3。六地TP的RI值基本接近，涇源縣人群ALT及固原市女性的ALT 高于銀川市，固原市及惠農(nóng)區(qū)男性AST高于銀川市。雖然數(shù)據(jù)顯示靈武市女性ALB的R>0.15，但其差異并不具有實際臨床意義，因此可忽略。男性的ALB與年齡呈負相關(guān)，女性的ALT，AST均與年齡呈正相關(guān)。男性的ALT與MBI呈正相關(guān)。

表2三級嵌套方差分析(3-level nested ANOVA)結(jié)果

表3 六地區(qū)多元回歸分析(MRA)結(jié)果

2.4 參考區(qū)間的比較 依據(jù)3-Level Nested ANOVA及MRA結(jié)果確定分組，最終采用非參數(shù)法建立該地區(qū)4項肝功能項目RI，見表4。將六家實驗室新建立的RI與現(xiàn)用RI進行比較，發(fā)現(xiàn)TP和ALB的RI與現(xiàn)用RI基本接近；除銀川市外，其余五地區(qū)ALT和AST的新建RI與現(xiàn)用RI均存在不同程度差異(上、下限差異>10%)。與其他多中心研究結(jié)果進行比較，可見TP和ALB新建RI與其他三項研究結(jié)果基本接近；銀川市ALT的新建RI與衛(wèi)生行業(yè)標準推薦值接近，大武口區(qū)及靈武市男性ALT的新建RI與后兩項研究結(jié)果接近；銀川市AST的新建RI與前兩項研究結(jié)果基本接近，惠農(nóng)區(qū)、固原市及涇源縣男性AST的新建RI與前兩項研究結(jié)果接近。

3 討論

通用RI的建立有利于減少醫(yī)療資源浪費，但采用直接法建立，需耗費很大人力、物力和財力。國內(nèi)不少地區(qū)[6-8]對采用間接法建RI進行了探索，并取得了可喜成果。該方法有利于節(jié)約資源。本研究為寧夏地區(qū)首次進行RI的多中心研究，我們參照間接法建立RI的方式以體檢人群為研究對象，降低了成本；且依據(jù)直接法建立RI的要求制定排除標準，盡可能保證選取健康個體作為參考人群。

寧夏地區(qū)不同實驗室同一檢測項目使用的檢測系統(tǒng)不統(tǒng)一、RI及其來源不同，且大部分實驗室未進行驗證。但MU等[9]人發(fā)現(xiàn)，其選定的通過了國家或省級室間質(zhì)評的實驗室，無論使用開放還是配套檢測系統(tǒng)，建立的RI可被大多數(shù)實驗室直接使用并保證準確。此次調(diào)查檢驗項目測量嚴格按全國臨床檢驗操作規(guī)程進行；所有實驗室室內(nèi)質(zhì)控在控，均參加國家及/或自治區(qū)室間質(zhì)評，且結(jié)果在可允許的誤差范圍內(nèi)。通過室間質(zhì)評較好地保證了實驗室間檢驗結(jié)果的可比性。

地區(qū)、年齡、性別和BMI被認為是每個檢測項目變異來源的重要組成部分。我們未發(fā)現(xiàn)TP和ALB存在區(qū)域、年齡及性別間差異，因此建立通用RI是可行的。有研究報道[10]，ALB與年齡呈負相關(guān)，本研究僅發(fā)現(xiàn)男性ALB與年齡呈負相關(guān)。銀川市ALT接近于行業(yè)標準推薦值，但其余五地高限值均高于行業(yè)標準推薦值，且大武口區(qū)與靈武市RI的高限與徐華等[11]人研究結(jié)果基本接近，分析可能原因：首先，由于ALT容易受疾病、飲酒等多種因素影響，我們確定的參考人群可能含有隱匿性疾病患者[12]；其次，亦可能與種族差異有關(guān)。涇源縣、固原市及惠農(nóng)區(qū)AST較其他地區(qū)RI偏高，不排除種族差異或人群生活習慣不同所致。但本研究未能獲得完整的民族信息，尚需進一步研究。

表4本研究建立RI與其他多中心研究結(jié)果比較

注：a：石嘴山惠農(nóng)區(qū)；b:石嘴山大武口區(qū)；c: 銀川市；d: 靈武市；e: 固原市；f: 涇源縣；M：男性；F：女性

我們將新建RI與現(xiàn)用RI進行比較，發(fā)現(xiàn)TP，ALB與各實驗室現(xiàn)用RI基本接近，因此新建RI可作為該地區(qū)的通用RI，但需進一步驗證。ALT，AST兩項目除銀川市外，其余五地與現(xiàn)用RI均有不同程度差異，因此需對現(xiàn)用RI進行驗證以評估其適用性。土耳其人主要信奉伊斯蘭教，其飲食、生活習慣與寧夏地區(qū)回族人群有相似之處，因此我們選取了國內(nèi)的兩項及土耳其的一項多中心研究結(jié)果進行比較，發(fā)現(xiàn)本地區(qū)新建TP，ALB的RI均接近我國行業(yè)標準推薦值，且與MU，XIA等[9,13]人在中國進行的多中心研究及土耳其OZARDA等[14]人的研究結(jié)果接近。ALB高于目前公認的歐洲、美國及非洲人口的35g/L，這可能與我國人群攝入較多植物蛋白的豆制品的飲食習慣有關(guān)[9]。

本研究為回顧性研究，存在一定的局限性。如：體檢信息有限，不能進行所有潛在疾病的排除；亦不能保證患者全部為空腹采血，這都在一定程度上影響了檢測結(jié)果。我們?nèi)圆荒艽_定民族差異、生活習慣等因素對檢測結(jié)果影響的大小，因此還需要進一步研究來尋找導致其變異的具體來源。