孕早期年齡,BMI和PAPPA水平綜合評價對GDM的預(yù)測價值

梁培松，王結(jié)珍，陳 康，王偉佳

(中山大學(xué)附屬中山市人民醫(yī)院檢驗醫(yī)學(xué)中心，廣東中山 528403)

妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是孕婦常見的不良妊娠結(jié)局之一[1]。目前用于診斷GDM的主要指標(biāo)有口服葡萄糖耐量試驗、空腹血糖測定和糖化血紅蛋白測定[2]，但國內(nèi)用于早期預(yù)測GDM發(fā)生的指標(biāo)仍少見，有研究顯示對妊娠中晚期GDM患者血糖的干預(yù)仍然無法避免不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，而孕早期血糖升高與不良妊娠結(jié)局有明顯的相關(guān)性，因此孕早期預(yù)測GDM的發(fā)生極為重要[3]。本研究以本地孕婦作為研究對象，分析孕早期孕婦年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)和妊娠相關(guān)血漿蛋白A(pregnancy associated plasma protein A，PAPPA)綜合評價對GDM的預(yù)測價值，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選取2016～2017年在中山市人民醫(yī)院行孕早期產(chǎn)前篩查及分娩的孕婦共365例，其中GDM組112例，隨機(jī)選取非GDM孕婦253例為對照組。GDM的診斷參照國際妊娠并發(fā)糖尿病研究組2010年的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)：①空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)≥5.1mmol/L；②餐后1h血糖(one-hour postprandial blood glucose,1hPG)≥10.0mmol/L；③餐后2h血糖(two-hour postprandial blood glucose,2hPG)≥8.5mmol/L,以上任意一項指標(biāo)達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為GDM[4]。GDM納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)；②除GDM外無其他并發(fā)癥；③胎兒無先天畸形。對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①分娩健康成熟嬰兒；②無GDM及其他并發(fā)癥。所有研究對象均知情同意并自愿參與。

1.2 試劑與儀器 孕早期產(chǎn)前篩查采用IMMULITE2000全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)進(jìn)行檢測，所需試劑均購于德國SIMENS公司；葡萄糖采用羅氏cobase8000全自動生化儀檢測，所用試劑均購于羅氏公司。

1.3 方法 孕早期產(chǎn)前篩查F- βHCG和PAPPA：在孕婦9+0～13+6孕周期間采集空腹非抗凝血3ml,立即送檢,標(biāo)本靜止1h后,3 000r/min離心分離血清，24h內(nèi)進(jìn)行檢測；75g葡萄糖糖耐量試驗(OGTT)：按照OGTT實驗要求，分別在空腹、服糖后1h，2h三個時間點用氟化鈉抗凝管抽取靜脈血3ml，1h內(nèi)3 000r/min離心，檢測血糖。本實驗室已經(jīng)通過ISO15189認(rèn)證，所有操作嚴(yán)格按照操作規(guī)程執(zhí)行。

2 結(jié)果

2.1 兩組受檢人群各項指標(biāo)的比較 見表1。GDM組年齡、BMI，F(xiàn)PG，1hPG和2hPG均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-21.836～-0.459,均P< 0.000)；GDM組PAPPA水平均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.375,P=0.000)，PAPPA與2hPG有顯著相關(guān)性(r=-0.242,P=0.010)； PAPPA與年齡、BMI，F(xiàn)PG，1hPG無相關(guān)性(r=-0.104，-0.199，-0.152，-0.169，P=0.276，0.212,0.109,0.076)。

表1兩組受檢人群各項指標(biāo)的比較

2.2 PAPPA，F(xiàn)-βHCG，BMI及年齡與GDM的Logistic回歸分析 二項分類Logistic回歸分析顯示，PAPPA，BMI及年齡的Wald值分別為7.011，20.476和7.174，P值均為0.000，認(rèn)為PAPPA，BMI及年齡與GDM有顯著相關(guān)性；BMI及年齡的優(yōu)勢比OR(95%CI)為1.206(1.112～1.309)和1.124(1.032～1.224)，且P=0.000,也提示與GDM患病密切相關(guān)，且隨著BMI和年齡的增高，發(fā)生GDM的風(fēng)險越高。

2.3 PAPPA，BMI和年齡單項及多項聯(lián)合對GDM作ROC曲線分析 通過Logistic回歸分析得到聯(lián)合BMI+年齡和聯(lián)合PAPPA+BMI+年齡的預(yù)測值(Predictive value，PRE):PREBMI+年齡和PREPAPPA+BMI+年齡。分別對單項PAPPA，BMI,年齡、PREBMI+年齡和PREPAPPA+BMI+年齡作ROC曲線，得出各AUC分別為0.653，0.671,0.643，0.703和0.725。經(jīng)Z檢驗，PAPPA單項所得ROC曲線與聯(lián)合(PAPPA+BMI+年齡)所得比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(z=1.667,P=0.095).

2.4 單項PAPPA及多項聯(lián)合預(yù)測GDM的診斷效能指標(biāo) 見表2。除BMI+年齡的敏感度為0.732外，PAPPA和PAPPA+BMI+年齡的敏感度均<0.7，三者的特異度及診斷準(zhǔn)確度均<0.7，診斷比值比<1,可見單項PAPPA及多項聯(lián)合檢測對預(yù)測GDM有一定的價值，但有限。

表2 PAPPA及各聯(lián)合用于預(yù)測GDM的評價結(jié)果

3 討論

GDM包括妊娠期糖尿病和糖耐量異常，是指在妊娠前糖代謝正常或有潛在糖耐量減退，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病。目前GDM發(fā)病機(jī)制仍未完全明確，但已有證明與妊娠期間孕激素、催乳素、雌激素等的分泌及糖皮質(zhì)激素分泌增加導(dǎo)致胰島素拮抗有關(guān)[5]。妊娠期并發(fā)糖尿病會增加并發(fā)孕期妊娠高血壓的風(fēng)險，孕婦產(chǎn)后患2型糖尿病的風(fēng)險和分娩早產(chǎn)兒和巨大兒的風(fēng)險，早期監(jiān)測，早期預(yù)防，適時干預(yù)非常重要。

本研究顯示在妊娠早期，GDM組母體因素(年齡和BMI)比對照組高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可見年齡和BMI的偏大易于出現(xiàn)FPG,1hPG和2hPG的升高，PAPPA的降低，發(fā)生GDM,與劉然[6]的研究結(jié)果相似。通過二項分類Logisitic回歸分析也進(jìn)一步印證年齡、BMI和PAPPA與GDM有顯著相關(guān)性，特別是BMI和年齡，隨著BMI和年齡的增大，發(fā)生GDM的風(fēng)險就越高。由分析可見BMI，年齡和PAPPA是GDM的發(fā)病危險因素,與朱麗莎等[7]人研究的結(jié)果一致。PAPPA除了與2hPG有顯著相關(guān)性外，與年齡、BMI，F(xiàn)PG和1hPG無相關(guān)性。妊娠期血容量增大，妊娠期胰島素拮抗又主要發(fā)生在中晚期，所以大部分GDM患者在妊娠早期FPG和1hPG不會出現(xiàn)明顯變化，而僅僅出現(xiàn)2hPG升高有關(guān)。而PAPPA與2hPG的相關(guān)性，也說明PAPPA對妊娠糖尿病的預(yù)測是有一定價值的。

為進(jìn)一步闡述三者與GDM的關(guān)系，本研究以非GDM孕婦組為參照，作單項年齡、PAPPA和BMI及PREBMI+年齡和PREPAPPA+BMI+年齡預(yù)測GDM的ROC曲線，AUC分別為0.643<0.653<0.671<0.703<0.725，初步可見聯(lián)合比單項預(yù)測GDM的價值更高。但經(jīng)Z檢驗，單項PAPPA與聯(lián)合PAPPA+BMI+年齡的ROC曲線比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可見母體因素(BMI和年齡)和PAPPA與GDM的發(fā)病相關(guān)，但又是互相獨立的危險因素[8]。通過ROC曲線分析及換算所得除BMI+年齡的敏感度為0.732外，PAPPA和PAPPA+BMI+年齡的敏感度均<0.7,三者的特異度及診斷準(zhǔn)確度均小于0.7，診斷比值比更是小于1，可見BMI，年齡、PAPPA對GDM的預(yù)測能力有限。

綜合分析顯示，年齡、BMI和PAPPA雖然對GMD有預(yù)測價值，但并不高。本研究顯示當(dāng)三者同時或不同時出現(xiàn)異常結(jié)果時仍然需要注意發(fā)生GDM的可能，合理飲食，適當(dāng)運動，減少GDM的發(fā)生[9]。