血栓彈力圖(TEG)指導臨床血液輸注的應用現狀

羅 敏，吳李萍，卿克勤(成都市第一人民醫院檢驗科，成都 610041)

輸血是現代醫學非常重要的一種臨床輔助治療手段，在創傷、外科手術、分娩等急性失血的搶救，戰傷、大面積燒傷、放射線損傷的搶救，各種嚴重血液疾病、腫瘤的支持治療，以及新生兒溶血病的換血療法等都要進行輸血。因此，輸血是臨床醫療工作中的重要組成部分。目前臨床用血比較緊缺，呈現出季節性和結構性供應不足，造成“血荒”[1]。因此，如何科學、合理地用血，節約用血，讓真正需要用血的患者能夠及時、準確用血是許多醫院需要解決的難題。大部分科室在大量輸血過程中存在問題，表現為：各成分的合理搭配使用比例不當；冷沉淀和血小板使用不及時、使用量不夠；“搭配血”中血漿和冷沉淀適應征合理性輸注比率低；存在經驗性、習慣性用血；圍術期術前貧血及凝血功能異常未得到及時的糾正；用血漿補充血容量等。隨著臨床供血量及增長速度逐年增長，成分輸血理念深入臨床，科學、合理用血既可保障輸血安全、有效，也可緩解供血壓力[2]。血栓彈力圖(thromboelastogram,TEG)目前已廣泛應用于創傷、手術、重癥患者的輸血指導[3]。TEG可對凝血全過程進行全面評估，TEG為指導成分輸血，節約有限的血液資源提供了新的途徑。為給臨床制定合理輸血方案提供理論依據，現就TEG在指導臨床合理用血的應用現狀做一綜述。

1 TEG簡介

血栓彈力圖(thromboelastogram,TEG)是血栓彈力儀描繪出的特殊圖形，血栓彈力儀于1948年由德國人Harter發明，是一種動態監測凝血全貌，整體評價凝血功能和纖溶過程的分析儀。從八十年代開始應用于評估術中凝血狀態及指導輸血，取得了良好效果[4]。世界上很多先進國家把TEG作為血制品管理的重要工具，是當今圍手術期監測凝血功能最重要的指標之一，相關研究表明可節約20%～50%的血制品使用量，被越來越多的輸血科重視[5]。TEG采用微量全血，體外實驗模擬體內凝血狀態。承載血樣的測試杯以4°45’的角度每9秒一周旋轉，模擬血液在體內流動，并由計算機繪制血凝速度和強度曲線，便形成我們現在看到的TEG曲線(圖1)。目前血栓彈力圖實驗種類主要分為四種：普通檢測、快速TEG檢測、肝素酶對比檢測以及血小板圖檢測。其用途主要包括：判斷檢測者凝血全貌和狀態；指導血液制品輸注；評估血栓發生幾率從而預防血栓的發生；判斷抗凝或促凝藥物的作用；區別原發性還是繼發性纖溶亢進；監測肝素療效；評估抗血小板藥物療效。TEG主要技術參數及臨床意義見表1。

圖1 TEG曲線

表1 TEG主要技術參數及臨床意義

2 TEG主要優點及局限性

傳統凝血功能檢測與臨床相關性差，PT,APTT的檢測只反映4%凝血酶的產生，顯示凝血初級階段，因此常規檢測正常而凝血功能可能異常，APTT和PT對嚴重產后出血(PPH)具有較小的預測意義，PT，APTT和纖維蛋白原的監測需要在血漿水平進行，而血小板計數只能反映數量不能反映其功能狀況，不能及時且準確地反映患者的凝血功能[6-7]。相比傳統的凝血功能檢測，TEG能動態監測凝血狀況、血小板的聚集以及纖溶的整個過程，檢測方法簡單、快速，還可在床邊進行，臨床醫生及檢驗員可以第一時間掌握凝血檢測結果，提高工作效率，更好地指導臨床醫生及早制定治療方案。當然TEG同樣存在不足，有一定的局限性，而且目前缺乏標準化的操作與評估指南。TEG是一項體外檢測項目，如血管內皮細胞等血管壁相關因素對凝血過程的影響就無法模擬，與患者真實情況仍存在差別，另外低體溫環境下TEG無法反映患者真實的凝血功能狀態等[8]。

3 TEG指導輸血治療方案

TEG的應用已經寫入十二五國家規劃教材《診斷學》，在劉景漢等人主編的《臨床輸血學》一書中也已列出臨床建議治療方案，在李海燕等人主編的《心血管介入標準化護理管理手冊》中進一步列出了更加詳細的臨床分析及治療參考建議，見表2。2018年9月26日，中華人民共和國國家衛生健康委員會發布了3項衛生行業標準，其中WS/T622-2018《內科輸血》一文中明確提出對于成分血輸注的指導，該標準宣布從2019年4月1日實施。歐洲嚴重創傷出血和凝血病管理指南[9]推薦使用TEG幫助凝血障礙的特征和指導止血治療，如果患者有大出血，可以根據TEG提示的功能性纖維蛋白原缺乏情況選擇輸注纖維蛋白原或者冷沉淀，節省血制品的使用。2014年美國麻醉醫師協會(ASA)圍手術期血液管理指南提出對于心臟手術的患者，相比使用標準實驗室凝血檢查，采用TEG可以降低血液制品輸注量及輸血病人的比例。

表2臨床分析及治療參考建議

4 TEG指導臨床血液輸注現狀

4.1 TEG在肝臟移植及心臟手術病人輸血治療中的應用 TEG最早應用于臨床肝臟移植及心臟外科等較大的手術患者術中輸血指導，此類患者往往凝血功能出現紊亂。TEG在術中輸血的指導具有以下優勢：檢測快速，盡快掌握患者凝血功能狀態，提前糾正凝血功能紊亂，從而減少出血量減少血制品的用量和再探查手術的發生；可以準確判斷凝血功能哪個環節出現問題，針對不同情況選擇不同成分血輸注。WIKKELSOE等[10]人在2011年對近10年的相關領域的文獻進行了Meta分析，共納入研究的有776例患者(心臟手術8個，涉及肝臟移植手術1個)，研究結果表明術中因為有TEG指導，患者的總出血量減少，并且臨床輸注新鮮冰凍血漿與血小板的比例也顯著減少。快速TEG相對于普通檢測在凝血功能障礙患者尤其是纖溶亢進的診斷被稱為具有“黑鉆石”之優勢[11]，能更好預測輸血量，從而實現精準治療，減少不必要的輸血和降低再次手術探查率，節省手術患者的用血量和治療成本。YILDIRIM等[12]人研究發現通過TEG指導用血避免了醫師在成分輸血時經驗性的給予紅細胞，判斷患者是哪個階段存在凝血異常，從而決定所需血制品成分和數量，最后發現手術中血液制品使用量顯著減少，且病人術中死亡率明顯下降。

4.2 TEG在創傷后出血患者輸血治療中的應用 在世界范圍內，創傷是導致死亡的第二大原因，其中40%的患者是死于無法控制的出血[13]。因為以往的常規凝血檢查如前所述達不到及時而連續的監測目的，故缺乏理想的輸血方案，大量研究證實，TEG能夠準確鑒別凝血狀態，能最大程度減少創傷后大出血病人血液制品輸注量，還能更有效地改善病人預后并節約血液資源[14]。COTTON[15]等通過272例嚴重創傷的患者同時進行快速TEG和常規凝血試驗及血小板計數，對檢測結果進行了相關性分析以及通過快速TEG指導臨床用血進行了評估。結果顯示，5min內就獲得快速TEG的早期參數且總的運行時間在15min內結束，而常規凝血試驗需要48min左右。快速TEG即可提示患者入院后1～2 h內的紅細胞、血小板和血漿用量，能夠早期診斷凝血障礙，指導有效的輸血治療。JOHANSSON等[16]研究對比了傳統輸血方案和TEG指導輸血方案對于大出血患者輸血治療后30天和90天死亡率的影響，結果顯示TEG組患者的死亡率明顯低于對照組(30天死亡率20% vs 31%，90天死亡率22% vs 35%)。TAPIA[17]等認為，TEG能夠準確評估患者的纖溶狀態，對于創傷患者，纖溶亢進狀態的存在與患者病死率的增加相關。

4.3 TEG在產科圍術期輸血治療中的應用 2014年世界衛生組織(WHO)發布的數據顯示，產科出血導致的產婦死亡率約占產婦死亡率的27.1%[18]，為產婦首要死亡原因，其中40%的產婦死亡是可以預防的，尤其是出血所致的死亡。國內外研究均提示TEG已在產科大出血檢測及指導圍術期輸血治療中普遍使用，研究還發現妊娠產婦剖宮產術中總預測出血量與TEG參數MA的百分比呈正相關[19]。較常規凝血試驗能夠更準確地預測產婦彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)的患病風險，能及時發現DIC的早期高凝狀態，更有可能逆轉DIC，降低產婦死亡率，在臨床上更具診斷價值[20]。不過目前仍缺乏統一的共識的產科大量輸血方案，而且TEG在指導剖宮產術中大量輸血的研究方面因水平差異結果一致性較小。另外TEG在監測產婦術后體內高凝狀態具有優勢，因產婦術后一般需臥床休息，增加了產后血栓的形成。研究發現當TEG參數MA值≥68mm時，產婦發生血栓的風險明顯增加，此時一定要慎重輸血，必要時行抗凝治療[21]。

5 結語

綜上所述，TEG能夠快速完整地監測凝血系統的多方面信息，能為臨床醫生提供精準治療的方案，避免患者不必要的輸血，最大地改善患者的預后，節約患者治療成本。但臨床也不能盲目相信單一檢測結果，TEG檢測手段即使再完善也無法避免其缺點，臨床醫生應結合其他檢測手段及患者臨床表現綜合考慮，科學指導成分輸血。