誘導牙齦成形在美學區單牙種植修復美學中的效果

龔乃勝 鄭先雨

隨著種植牙技術的發展成熟，口腔生物材料的日益改進，臨床醫生和患者更加愿意選擇種植牙來解決牙齒缺失問題。在不同的缺牙區，患者對種植牙修復的效果滿意度各有不同，在后牙區，患者更多的是考慮牙齒咀嚼功能;在前牙區，患者在行使咀嚼功能的同時更加關注美觀，即口腔研究中提到的美學區，客觀上指患者微笑時暴露的牙、修復體、牙齦及其周圍組織結構的區域，主觀上指對患者具有美學重要性的牙、修復體、牙齦及其周圍組織結構的區域[1]。該區域的美觀與協調是患者對修復體接受及認可的重要參考指標。因此，本研究通過臨床對照試驗，評價前牙美學區種植二期修復時采用牙齦誘導成形的美學效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年6月在合肥市第三人民醫院口腔科就診的上頜前牙單牙種植患者50例，術前簽署知情同意書，通過隨機數字將患者分為A組和B組。A組25例，男性15例，女性10例，平均年齡(41.40±12.80)歲，種植術后二期修復時采用牙齦誘導成形；B組25例，男性11例，女性14例，平均年齡(41.56±12.04)歲，種植二期修復時僅裝置愈合基臺過渡。

納入標準：①年齡≥18歲，口腔衛生狀況良好，無吸煙史；②缺牙區無大量骨喪失；③無嚴重牙周病，鄰牙健康；④種植體植入后扭矩≥15 N·cm。排除標準：①嚴重牙周病，牙槽骨萎縮嚴重；②依從性差，吸煙嚴重的患者；③糖尿病、高血壓等未控制者。

1.2 材料設備 種植機(NSK，日本)，臨時冠材料(3M ESPE，美國)，Straumann SLA 骨水平植體(Straumann，瑞士)，Bio-0ss骨粉(Geistlich，瑞士)，Bio-Gide骨膜(Geistlich，瑞士)。

1.3 方法

1.3.1 一期植入術 按照納入標準選取的50例患者，術前均行錐形束CT(cone beam CT，CBCT)判斷骨量以及設計種植方案，并進行美學風險評估，術前1周均齦上潔治。術前復方氯己定含漱液含漱，醫用碘伏消毒，鋪單孔洞巾，必蘭行術區浸潤麻醉，切開、翻瓣，根據3A2B[2]原則，逐級備洞植入Straumann SLA 骨水平植體，植入后扭矩均≥15 N·cm，對于少許骨缺損同期植入Bio-Oss骨粉+Bio-Gide骨膜，植入封閉螺絲，所有植體均完全埋入式縫合。

1.3.2 二期處理 3個月植體愈合期后，拍片檢查確認骨結合良好，A組患者局麻下切開牙齦，取出封閉螺絲，于臨時基臺上制作臨時冠，以螺絲固位，每月定期復查，按照同名牙的形態來調改臨時冠的形態，以臨時冠頸部的形態對牙齦產生一定的壓力，通過長時間的誘導，形成類似天然牙的齦乳頭，以及與鄰牙協調的齦緣高度、齦緣曲線(見圖1)。B組患者二期復診時，H形切口取出中央螺絲，更換合適直徑的愈合基臺，誘導牙齦袖口形態(見圖2)。

1.3.3 永久修復 A組牙齦誘導3個月后，通過個性化取模的方式將誘導出的牙齦袖口形態轉移到種植模型上，技師制作出個性化基臺及全瓷冠(見圖1)；B組愈合基臺誘導牙齦袖口1個月后復診、取模，同樣制作永久修復體(見圖2)。所有病例二期修復均采用二氧化鋯全瓷冠修復，均由同一人比色，通過數碼相機采集比色圖片上傳至加工廠，排除白色美學的差別。

圖1 A組臨時冠牙齦誘導臨床觀察

注：A為術前口內，B為術后縫合，C為術后臨時冠誘導成形，D為誘導3個月袖口，E為永久修復完成當天，F為永久修復后12個月

圖2 B組基臺牙齦誘導臨床觀察

注：A為術前口內，B為術后縫合，C為術后基臺誘導成形，D為誘導1個月袖口，E為永久修復完成當天，F為永久修復后12個月

1.4 隨訪評估的指標

1.4.1 修復體周圍紅色美學評估 永久修復完成的即刻、修復后12個月，選擇7個指標：近中齦乳頭、遠中齦乳頭、牙槽骨突度、軟組織水平、軟組織形態、軟組織顏色和軟組織質地，采用紅色美學指數(pink esthetic score, PES)[3]計分方法對這7個指標進行評分，采用“2-1-0”(0代表最差，2代表最好，總分最高為14分，最低為0分)評分系統進行評價，利用這種量化的方法對修復體周圍的美學進行評估。

1.4.2 患者美觀滿意度評估 采用視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)[4]來量化評估，在永久性修復結束后12個月，在紙上面劃一條10 cm長的橫線，每1 cm做一標記。橫線的最左端以0標記，即滿意度最差(代表0%)，橫線最右端標記10，即滿意度最佳(代表100%)。讓患者根據自我對修復體周圍軟組織的美觀感覺在該橫線上劃一記號，表示滿意的程度。

2 結果

2.1 修復體周圍軟組織美學評估 在永久性修復當天及12個月紅色美學指數評分，A組均高于B組，差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者永久性修復后PES比較分)

2.2 患者美觀滿意度評價 永久性修復12個月后對患者隨訪評價，A組患者的美觀滿意度平均為91.80%，高于B組的86.92%，差異具有統計學意義(t=4.531,P<0.001)。

3 討論

本研究中所有種植體，在隨訪期內存留率100%，均無松動。以“恢復最大功能和最佳美觀”為目標，二期修復通過2種牙齦處理方式，利用紅色美學評分來評價種植牙周圍軟組織的美學效果。

對于上前牙美學區種植修復，若想獲得良好的種植體周圍軟組織效果，有多個方面影響及制約，充足的骨量是植入的前提及解剖基礎，在骨量足夠的情況下，術者植入的三維位置非常重要。

植入區硬組織條件足夠的前提下，軟組織即牙齦的條件就是美學修復的重要影響因素之一。目前，臨床上將牙齦分為薄齦型和厚齦型2種，薄齦型患者容易發生齦乳頭缺如或牙齦退縮，而厚齦型由于角化齦較厚，美學效果更好，Remeo等[5]曾對48例種植牙患者單冠修復齦乳頭形態的觀察，其中厚齦型的病例中有84%的患者齦乳頭是完整的，而薄齦型的病例中，僅有42%的患者其齦乳頭是完整的，齦乳頭的喪失率較高。同樣有學者[6]提出在薄齦型患者中，種植體周圍的骨組織在重建時容易引起邊緣骨吸收，從而導致牙齦退縮。

對于不同的軟硬組織條件，可能會出現一定的美觀不足。李濤等[7]研究認為，在種植修復中要想取得協調、美觀的軟組織輪廓，缺牙區本身足夠的軟硬組織以及種植體植入時理想的三維位置是先決條件，而軟組織的誘導成形同樣不可或缺。魏澤寧等[8]認為，種植修復時的臨時修復體通過適當的壓力，能夠側向擠壓近遠中的牙齦乳頭，誘導其充填“黑三角”，同時擴展牙齦袖口，形成與對側同名牙相協調的牙齦形態。Furze等[9]在一項為期3年的臨床隨機對照試驗中發現，二期修復中采用臨時冠進行牙齦誘導的種植體周圍黏膜最終美觀效果顯著優于未進行臨時修復的位點。本研究將延期種植的兩組病例納入前瞻性隨機對照研究，排除了即刻種植、早期種植中容易出現的硬組織量嚴重不足的干擾因素，通過紅色美學評分以及患者滿意度評估，A組美學評分高于B組，同時患者的主觀滿意度A組明顯高于B組。因此，從客觀評價以及主觀評估的效果提示，采用臨時冠對種植體周圍的軟組織進行誘導塑形，確實可以提高前牙美學區的種植牙美學。

究其原因，筆者認為，缺牙區牙槽嵴平緩，沒有牙齒的支撐，原有的牙間隙齦乳頭消失，而牙冠的形態屬于頸部較窄，冠部較寬，牙冠戴后容易出現兩牙之間的黑色三角。而愈合基臺型號較固定，其穿齦輪廓為幾個固定直徑標準圓形，更容易出現種植牙與天然牙之間的黑三角；而臨時冠在誘導過程中，通過增加或者減少臨時冠上的樹脂材料，達到協調的牙體形態，施加一定的壓力于牙齦組織上，通過臨時冠應力的刺激，一方面誘導穿齦袖口與同名牙頸部形態類似協調，另一方面，通過臨時冠頸部突度對牙齦的壓迫，形成與對側同名牙齦類似的弧度，從而形成一定的齦乳頭形態，改善黑三角。后期利用個性化印模方法可以將誘導成形的穿齦袖口轉移到模型上，這樣就能更好的指導技師進行永久性修復體的制作[10]。

綜上所述，種植二期修復時選擇臨時冠誘導牙齦成形，確實能夠改善種植修復的美學效果，且臨床滿意度高，但是對于其長期的臨床效果，還需進一步大樣本的調查以及長期觀察。