原發性肺滑膜肉瘤1例

高 鋒 錢文霞 朱敏鋒 沈月秋 許梅杰

1 病例資料

患者男性，44歲，因“反復咳嗽、氣急一年”入院。一年前無明顯誘因下開始出現陣發性咳嗽，咳白痰，漸出現胸悶、胸痛，活動后明顯，無咯血，無發熱，食納、睡眠一般，大小便正常，近一年體質量較前下降4 kg。2019年1月31日至蘇州大學附屬張家港醫院呼吸與危重癥醫學科門診就診，胸部平掃CT示左側胸膜結節狀隆起伴左肺下葉肺不張，左側包裹性胸腔積液、心包積液，為進一步治療而收住院。既往史：吸煙二十余年，每天一包，否認高血壓、糖尿病、肺結核、心臟病病史，否認家族性遺傳病病史。體格檢查：神志清，呼吸平，皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及，兩肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，未聞及肺干濕啰音，心率85次/分，律齊，未聞及雜音，腹平軟，無壓痛，下肢無水腫。實驗室檢查：血白細胞、血紅蛋白、血小板、甲胎蛋白、癌胚抗原、鱗狀細胞癌相關抗原均正常，神經源特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)、中性粒細胞、細胞角蛋白19片段均升高，結核感染T細胞、半乳甘露聚糖抗原、真菌D葡聚糖檢測均陰性。胸部增強CT示左肺腫塊，左下肺不張，左側胸膜增厚伴多發強化腫塊，左側胸腔包裹性積液。氣管鏡檢查可見左下葉基底段管腔呈外壓性狹窄伴扭曲，左下葉基底段刷片后送檢,病理示未見明顯異型細胞。2月2日在CT引導下經皮肺穿刺術抽出暗紅色胸腔積液，胸水常規:黏蛋白試驗(Rivalta試驗)陽性，有核細胞總數、單核細胞數、多核細胞數均升高。胸水生化：乳酸脫氫酶、NSE均升高，總蛋白、葡萄糖均降低，腺苷脫氨酶、癌胚抗原均正常。胸水病理未見明顯異型細胞，穿刺組織HE染色示梭形細胞惡性腫瘤，免疫組化染色示：細胞角蛋白、甲狀腺轉錄因子1、CD34、波形蛋白均陽性，結蛋白、BcL-2基因、平滑肌肌動蛋白(smooth muscle actin，SMA)、酸性鈣結合蛋白、NSE、人骨髓內皮細胞標記物-1、細胞角蛋白5/6均陰性，細胞核相關抗原(nuclea-associated antigen，Ki-67)增殖指數為50%，考慮滑膜肉瘤(見圖1～3)。臨床診斷為原發性肺滑膜肉瘤(primary pulmonary synovial sarcoma，PPSS)，明確診斷后應家屬要求轉至上海繼續治療。

圖1原發性肺滑膜肉瘤病理檢查(HE，×100)

圖2原發性肺滑膜肉瘤免疫組化染色(Vimentin，×100)

圖3原發性肺滑膜肉瘤免疫組化染色(Ki-67，×100)

2 討論

2.1 PPSS的臨床特征 PPSS是臨床少見的梭形細胞惡性腫瘤，1995年首次確診[1],僅占肺原發性惡性腫瘤的0.5%[2],占滑膜肉瘤的6%[3]。本病發病率低，惡性程度高，生長速度快，常有血行轉移及局部侵犯，預后差。PPSS發病無明顯年齡差異，亦無性別差異，與是否吸煙也無明確關系[4]，其臨床表現無特異性，多表現為發熱、胸悶、胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困難等，可伴有氣胸、胸腔積液[5]。本例患者為中年男性，有長期吸煙史，臨床表現與上述文獻報道一致。

2.2 PPSS的病理特征 PPSS的細胞構成與軟組織起源的滑膜肉瘤一致，分為單相型和雙相型[6]。單相型PPSS由束狀交錯排列或彌漫排列的梭形細胞構成，可伴有血管周細胞瘤結構及局灶性纖維化區，呈透明樣變，腫瘤細胞形態差異小，核分裂常見。雙相型PPSS由上皮樣細胞和梭形細胞組成，兩種細胞成份比例不固定，上皮樣細胞呈立方型，形成腺樣結構，腔內可含有粘液，也可排列成實性巢狀或條索狀結構，梭形細胞常排列成旋渦樣或條索狀形態。腫瘤細胞的免疫組化標記[6]可見細胞角蛋白(cytokeratin，CK)、上皮膜抗原(epithelial membrane antigen，EMA)、Vimentin、B淋巴細胞瘤-2基因(B-cell lymphoma，Bcl-2)陽性表達，部分病例表達CD99和類肌鈣蛋白(Calponin),一般無Desmin和SMA陽性表達。

2.3 PPSS的影像學特征 在全胸片上，PPSS常表現為以胸膜或肺為基底的邊緣銳利腫塊，常伴有患側胸腔積液。CT常表現為圓形或類圓形實質性腫塊，內部密度不均勻，鈣化少見，可直接侵犯胸膜，少數患者出現縱膈或肺門淋巴結腫大。增強CT掃描示不均勻強化腫塊，可伴有液化壞死無增強區，也有表現為輕中度漸進性強化,呈“指狀”或“鹿角狀”改變[7]。MRI示內部信號不均勻，T1信號、長或等T2信號提示有出血,長T1、T2信號常為液化壞死區, T2加權顯示低信號血灶、等信號壞死區與高信號腫瘤[8],增強MRI掃描示T1加權不均勻，呈小葉狀強化或腫瘤邊緣明顯強化[9]。本例患者胸部增強CT示左肺密度不均勻，類圓形腫塊伴強化，未見液化壞死區，左側胸膜增厚、多發結節伴強化，左側胸腔包裹性積液，縱隔多發腫大淋巴結，右肺紋理清晰，未見確切異常密度灶，右側胸腔未見明顯積液。

2.4 PPSS的診斷與鑒別診斷 PPSS的診斷主要依據患者的臨床表現、影像學變化及組織病理學檢查[5]。本例患者診斷依據：①臨床表現為咳嗽、氣急、胸悶、胸痛；②CT提示左肺腫塊，左側胸膜增厚伴多發強化腫塊，左側胸腔包裹性積液；③穿刺組織HE染色結果為梭形細胞惡性腫瘤，免疫組化染色結果提示滑膜肉瘤。本病需與下列疾病相鑒別：①支氣管肺癌[10]，多有長期吸煙史，臨床表現為刺激性咳嗽、痰中帶血、胸痛等，影像學表現為分葉狀腫塊，邊緣有毛刺，可形成厚壁偏心空洞，組織病理學檢查可與PPSS相鑒別。②轉移性滑膜肉瘤：通過詳細的病史詢問、體格檢查及影像學檢查，常能夠發現原發病灶。③其他類型的原發性肺或胸膜來源肉瘤：如平滑肌肉瘤、血管肉瘤、纖維肉瘤等，單純的病史、影像學檢查常不能明確鑒別，需借助免疫組織化學、融合基因檢測等方法。④胸膜間皮瘤[11]：起源于胸膜間皮細胞的惡性腫瘤，多數有石棉接觸史，主要表現為胸痛、呼吸困難和胸膜異常(胸腔積液和胸膜增厚)，由梭形細胞組成，免疫組化標記CK5/6、鈣結合蛋白、人骨髓內皮細胞標記物-1(human bone marrow endothelial cell-1，HBME-1)均陽性。

2.5 PPSS的治療與預后 PPSS生長速度快，惡性程度高，目前尚無標準化治療方案，常規治療方式包括手術、放療及化療，多采取病灶廣泛切除，輔以放、化療治療，但治療效果不理想，易復發、轉移，預后較差,五年生存率50%左右[4]，影響患者預后的因素包括年齡、手術切除的程度、腫瘤大小、有無血管侵犯等。

綜上所述，PPSS診斷困難，易誤診，明確診斷需結合組織病理學、免疫組織化學及融合基因檢測。臨床工作者需提高對本病的認識，制定規范標準的治療方案，從而改善患者預后，改善其生存期。