QT 間期離散度與小兒川崎病心肌損傷的相關性分析

許露婷，李 星，吳彩云

(1.臺州市中心醫院/臺州學院附屬醫院心電圖室；2.兒內科；3.心血管內科，浙江 臺州 318000)

川崎病(Kawasaki disease, KD)是臨床常見全身性血管炎，好發于6個月至5歲兒童，有文獻報道我國發病率為265/10萬且近年來呈逐漸升高趨勢，現已成為小兒后天性心臟病的首要致病因素[1]。現階段KD 病因和病機均未完全明確，推測可能與外界因素刺激導致T細胞和B細胞免疫功能異常并造成炎癥因子平衡紊亂，繼而造成血管內皮結構和功能損傷有關，患兒主要表現為發熱、出疹及球結膜充血等非典型癥狀，同時常合并心肺等重要器官功能損害，目前普遍認為KD患兒常伴有亞臨床型心肌炎，但對心肌損傷程度尚缺少客觀且準確的評估方法[2-3]。QT間期離散度(QT dispersion, QTd)指心電圖12導聯中最長及最短QT間期的差異，是反映心肌復極同步程度的有效指標，近年來被廣泛用于缺血、炎癥及藥物等多種因素所致心肌細胞損傷程度的評估中[4-5]。本文主要研究急性期KD患兒QTd與心肌損傷程度的相關性，為準確評估KD患兒心肌損傷提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月至2019年10月期間臺州市中心醫院收治的53例急性期KD患兒為研究對象，其中男性24例，女性29例，年齡4個月～10歲，平均(2.76±0.81)歲。納入標準：①符合美國心臟病協會(American heart association, AHA)制定的KD診斷標準[6]；②急性期患兒；③年齡0～12歲；④患兒家屬知曉本研究并簽署同意書。排除標準：①合并先天性心臟病；②伴中量以上心包積液；③伴藥物或炎癥等其它因素所致心肌細胞損傷；④伴心律失常、心臟瓣膜反流或心功能衰竭； ⑤經輔助檢查無法明確心肌損傷程度。另選取我院同期0～12歲健康兒童50例為對照組，男性24例，女性26例，年齡6個月～12歲，平均(3.04±0.79)歲，兩組小兒年齡和性別等基本資料差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床治療

患兒入院后采集年齡、性別和病程等一般資料，明確診斷并給予阿司匹林維C 腸溶片(國藥準字H23023496，阿司匹林250mg、維生素C 25mg)口服50mg·kg-1·d-1和免疫球蛋白(國藥準字S20023023，2.5g)2g/kg靜脈注射進行治療。

1.2.2 心電圖檢查

所有小兒取仰臥位并安靜休息10min，采用福田FX7402心電綜合自動分析儀進行12導聯檢測并記錄心電圖，電極位置常規放置，走紙速度25mm/s，定標10mm/mV，每一導聯記錄4～6個心動周期，獲得清晰且平穩圖像后進行指標測量，QT間期測量自QRS波起點至T波終點結束，出現U波者則以T波和U波連線最低處為終點，每個導聯測量連續三個平穩的QT間期并取平均值，每份心電圖要求9個以上可測導聯并以最大和最小QT間期之差為QTd，同時按照Bazzetts公式計算校正QT間期(corrected QT, QTc)：QTc=，最后計算校正QT間期離散度(corrected QT dispersion, QTcd)即最大和最小QTc之差，每例心電圖均由兩名經驗豐富的心電圖醫師分別測量并取平均值。

1.2.3 心肌損傷程度檢測

采集患兒入院時靜脈血3mL，2 500r/離心5min后取上清低溫保存備用，采用ELISA法(試劑盒購自美國Beckman Coulter公司)檢測血清肌鈣蛋白(cardiac troponin, cTnI)水平，采用日立7600-020型全自動生化儀及配套試劑檢測血清肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB, CK-MB)水平，所有操作嚴格按照說明書要求完成，其中cTnI和CK-MB正常參考值范圍分別為0～0.78μg/L和0～40U/L，以血清cTnI和CK-MB均正常為無心機損傷判斷標準將患者分為損傷組和正常組并比較兩組患兒12導聯心電圖QTd和QTcd差異。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0軟件，計數資料采用例數(n)和率(%)表示，采用χ2檢驗進行分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差()表示，兩組比較采用獨立樣本t 檢驗，采用Pearson進行相關性分析，作受試者工作特征曲線(receiver operating curve, ROC)并計算曲線下面積(area under the curve, AUC)分析其對心肌損傷的診斷價值，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 KD 患兒和健康兒童QTd 和QTcd 比較

KD患兒QTd和QTcd均明顯高于健康兒童(t 值分別為14.924、19.164，均P＜0.05)，見表1。

表1 KD患兒和健康兒童QTd和QTcd比較(,ms)Table 1 Comparison of QTd and QTcd between children with KD and healthy children (, ms)

表1 KD患兒和健康兒童QTd和QTcd比較(,ms)Table 1 Comparison of QTd and QTcd between children with KD and healthy children (, ms)

分組 n QTd QTcd KD 患兒 53 41.53±9.47 52.91±10.76健康兒童 50 19.23±4.82 20.37±5.48 t 14.924 19.164 P＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組KD 患兒血清cTnI 和CK-MB 水平分析

損傷組KD患兒血清cTnI和CK-MB水平明顯高于正常組(t值分別為6.676、6.640，均P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組KD 患兒QTd 和QTcd 比較

損傷組KD患兒QTd和QTcd明顯高于正常組(t 值 分別為2.621、3.604，均P＜0.05)，見表3。

2.4 QTd、QTcd 與血清cTnI 和CK-MB 相關性分析

急性期KD患兒心電圖QTd與血清cTnI和CK-MB水平均無明顯相關性(r 值分別為0.059、0.171， 均P ＞0.05)，見圖1。急性期KD患兒心電圖QTcd與血清cTnI和CK-MB水平均呈明顯正相關性(r 值分別為0.413、0.490，均P＜0.05)，見圖2。

表2 KD患兒血清cTnI和CK-MB水平分析()Table 2 Analysis of the levels of serum cTnI and CK-MB in children with KD ()

表2 KD患兒血清cTnI和CK-MB水平分析()Table 2 Analysis of the levels of serum cTnI and CK-MB in children with KD ()

分組 n cTnI(μg/L) CK-MB(U/L)損傷組 34 1.06±0.35 63.42±21.73正常組 19 0.48±0.19 28.57±9.26 t 6.676 6.640 P＜0.001 ＜0.001

2.5 QTd 和QTcd 對KD 患兒急性期心肌損傷診斷價值分析

心電圖QTd和QTcd判斷KD患兒急性期心肌損傷的AUC分別為0.639和0.819，靈敏度分別為47.06%和73.53%，特異度均為84.21%，見表4和圖3。

表3 兩組KD患兒QTd和QTcd比較(, ms)Table 3 Comparison of QTd and QTcd between the two groups of children with KD(, ms)

表3 兩組KD患兒QTd和QTcd比較(, ms)Table 3 Comparison of QTd and QTcd between the two groups of children with KD(, ms)

分組 n QTd QTcd損傷組 34 46.29±10.58 61.43±15.06正常組 19 38.71±9.14 47.23±10.97 t 2.621 3.604 P 0.012 0.001

圖1 QTd與血清cTnI和CK-MB水平相關性散點圖Fig. 1 Scatter diagrams of correlation between QTd and the levels of serum cTnI and CK-MB

圖2 QTcd與血清cTnI和CK-MB水平相關性散點圖Fig. 2 Scatter diagrams of correlation between QTcd and the levels of serum cTnI and CK-MB

表4 QTd和QTcd對KD患兒急性期心肌損傷診斷價值分析Table 4 Diagnostic value of QTd and QTcd on acute myocardial injury in children with KD

圖3 QTd和QTcd判斷KD患兒急性期心肌損傷的ROC曲線Fig. 3 ROC curves of QTd and QTcd in determining acute myocardial injury in children with KD

3 討論

3.1 KD 患兒QTd 和QTcd 分析

全身性中小血管炎癥是KD患兒主要病理表現，其中以冠脈受累最為常見并可能引起后天性心臟病，研究表明部分未治療的KD患兒可發生冠脈擴張或動脈瘤，導致心肌梗死、室性快速性心律失常和心源性猝死發生風險增加[7]。隨著醫學水平發展，典型KD診斷和治療在國內外均已制定了較為完善的指導意見，但心肌損傷的發生和嚴重程度仍缺乏準確監測指標。心電圖QT間期主要反映心室復極過程，該值大小采用不同的導聯其測量結果存在一定差異。QTd即為心電圖各導聯中最長和最短QT間期的差值，是評估心室復極同步性和電位穩定性的重要方法，具有操作簡便，可重復性高以及安全無創等優勢。文獻報道冠心病、心肌病以及心力衰竭等多種病理情況可導致QTd較正常值范圍明顯延長[8-9]。近年來QTd在兒童中的應用價值也已獲得普遍認可，心肌病、心律失常或心臟瓣膜病變患兒中均可發現QTd存在明顯異常，這為采用QTd評估KD患兒急性期心機損傷程度提供了參考依據[10]。

3.2 不同心肌損傷程度患兒QTd 和QTcd 分析

本研究以cTnI和CK-MB作為判斷心肌損傷程度的指標進行研究，結果顯示KD患兒QTd和QTcd均明顯高于健康兒童，且心肌損傷組KD患兒QTd和QTcd均明顯高于正常組，進一步采用Pearson積差進行相關性分析顯示KD患兒急性期QTd與血清cTnI和CK-MB水平均無明顯相關性，而QTcd與血清cTnI和CK-MB水平均呈明顯正相關性，表明QTcd可隨著KD患兒心肌損傷程度加重而明顯延長，這與周麗等[11]研究發現的結果基本一致。目前KD引起QTcd變化的具體原因還存有爭議，可能與血管炎導致冠脈病變和心肌缺血有關，因為缺血缺氧心肌細胞復極過程可不同程度延緩，導致不同部位心肌復極時間存在一定差異，在心電圖上則表現為QT間期差異增加和QTcd明顯延長。但也有學者提出不同意見，Ornek等[12]研究認為KD患兒QTd增加的主要原因為心肌缺血造成動作電位傳導通路和神經因子變化。Parihar等[13]則報道顯示冠脈內皮功能障礙和QTd增加關系密切。雖然其發生機制還在研究之中，但KD患兒急性期心肌損傷程度與QTd或QTcd存在明顯相關性已獲得國內外普遍認可，證實QTd或QTcd用于判斷心肌損傷程度具有一定價值，對預測KD患兒疾病風險和改善預后具有重要意義。

3.3 QTd 和QTcd 對KD 患兒心肌損傷的診斷價值分析

目前關于心肌損傷評價主要依據影像學檢查結果支持，超聲心動圖作為心臟疾病無創檢查手段具有較高靈敏度，但特異性較差，血管造影是診斷冠脈擴張或梗阻的“金標準”，對評估心肌缺血和損傷也具有重要參考價值，但因操作具有侵襲性，不推薦用于KD患兒急性期檢查。實驗室檢查中cTnI和CK-MB等標志物通常在發病后3～6h明顯升高，出現時間相對較晚且特異性偏低[14-16]。心電圖檢查可通過評估心肌細胞電生理活動及時而準確地反映心肌缺血和損傷情況。本研究以血清cTnI和CK-MB水平作為診斷心肌損傷的標準并將KD患兒分為兩組，結果顯示損傷組QTd和QTcd明顯高于正常組，作ROC曲線分析顯示QTd和QTcd判斷KD患兒心肌損傷的AUC分別為0.639和0.819，以QTd≥48.69ms為臨界值的靈敏度和特異度分別為47.06%和84.21%，以QTcd≥53.09ms為臨界值的靈敏度和特異度分別為73.53%和84.21%，可見QTcd對判斷心肌損傷具有較高價值，且在診斷靈敏度方面較QTd具有明顯優勢，其原因為QTcd經Bazzetts公式校正后可更準確地反映不同患兒真實情況。本研究不足之處為以血清cTnI和CK-MB水平作為診斷心肌損傷的標準可能存在一定漏診，從而導致結果發生偏移，因此關于QTd和QTcd對KD患兒心肌損傷的診斷價值還需要后續更多臨床研究進行證實。

綜上所述，急性期KD患兒QTd和QTcd明顯延長，其中QTcd與血清cTnI和CK-MB水平具有明顯正相關性，對心肌損傷診斷和嚴重程度評估均具有重要參考價值。