機器人單孔腹腔鏡婦科手術7 例分析及文獻復習

徐麗媛，王海琳，聶夏子，杜盟盟，劉翠萍，傾麗梅，劉 毓

(1.蘭州大學第一臨床醫學院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫院，甘肅 蘭州 730000)

在微創手術時代，腹腔鏡技術已普遍應用于婦科領域，常規腹腔鏡為多孔操作，為了更好的美容效果及提高術后生活質量，單孔腹腔鏡技術應運而生。單孔腹腔鏡與傳統腹腔鏡手術相比，優勢更加明顯，如術后疼痛減輕、恢復快，采用臍部手術切口，將手術瘢痕隱藏于臍部，美容效果好[1]。但由于單孔腹腔鏡面臨手術操作三角消失、器械相互干擾、操作難度大等挑戰未能在婦科手術中廣泛開展。機器人手術系統作為最前沿的微創手術已廣泛應用于婦科疾病，2009年，Escobar首次將達芬奇機器人系統與單孔腹腔鏡手術相結合，開啟了機器人單孔腹腔鏡手術系統施行婦科手術的先河。Intuitive Surgical 公司研發了專用的單孔機器人器械，回歸了手術操作三角，降低了手術難度，為傳統單孔腹腔鏡手術提供了一種可靠的替代途徑。甘肅省人民醫院婦產科2018年9月至2018年12月完成了7例機器人單孔腹腔鏡婦科手術，現就臨床資料進行回顧性分析，同時回顧復習相關文獻。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年9月至2018年12月甘肅省人民醫院達芬奇機器人單孔腹腔鏡婦科手術7例。所有研究對象均知情同意自愿參與研究。

1.2 手術方式

1.2.1 術前準備

常規術前準備，清潔臍部，灌腸。

1.2.2 器械設備

第三代達芬奇手術機器人系統(Intuitive, CA, USA)；單孔Angel-port器械(圖1)。

1.2.3 操作步驟

患者采用全身麻醉，取膀胱截石位，常規消毒術野

圖1 單孔Angel-port器械Fig.1 Angel-port single-site instrument

1.3 觀察指標

年齡、體重指數、手術時間(自切皮開始到皮膚縫合完成)、術中出血量(按術中吸引器吸引量計算)、術后首次通氣時間、中轉開腹及增加輔助操作孔、住院時間(術后住院時間)、手術相關并發癥等。

1.4 統計學方法

使用SPSS 24.0軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差()表示。皮膚、陰道，鋪巾，臍孔處氣腹針穿刺，CO2氣腹形成，氣腹壓力維持在14mmHg，選擇臍緣做一3cm弧形切口，逐層切開皮膚直至腹膜，置入單孔Angel-port硅膠固定器及troca(圖2)，并將機器人操作平臺與單孔port和troca相連(圖3)。除3例卵巢囊腫剝除術未置入舉宮器，其余均置入舉宮器協助手術，其余手術步驟同傳統婦科腹腔鏡手術，術畢(圖4)。手術均由具有豐富機器人及腹腔鏡手術經驗的高年資醫師完成。

圖2 置入port及trocaFig.2 Insertion of port and troca

圖3 將達芬奇機器人手術系統與port和troca連接Fig.3 Connections of Da Vanci robotic surgery system to port and troca

圖4 術后切口Fig.4 The postoperative incision

2 結果

2.1 患者一般資料

本次共收集達芬奇機器人單孔腹腔鏡婦科手術7例。包括宮頸癌Ⅰa1期2例，宮頸CIN Ⅲ 1例，子宮腺肌癥1例，卵巢巧克力囊腫2例，卵巢成熟性畸胎瘤1例。本研究中7例患者年齡(36.29±7.98)歲，體重指數為(27.39±3.48)kg/m2(≥24kg/m2)，屬于超重患者，患者基本信息見表1。

表1 患者一般資料Table 1 The clinical data of the patients

2.2 觀察指標情況

7例手術均按原定手術方式成功完成，無中轉開腹及增加輔助操作孔，必要時由助手通過輔助通道協助操作。結果顯示：平均手術時間(101.43±45.25)min，術中失血量(105.70±52.87)mL，術后首次通氣時間(1.57±0.54)d，住院時間(3.71±1.38)d，均無圍手術期并發癥，切口未見紅腫、滲血、滲液，愈合佳。按照良惡性進行分組，各觀察指標結果見表2。術后隨訪1～6個月，7例患者均無切口感染、出血及切口疝等術后并發癥發生。臍部切口被皮膚皺褶掩蓋，不易發覺，美容效果好。

表2 觀察指標結果()Table 2 Results of the observed indexes of the patients in the two tumor groups()

表2 觀察指標結果()Table 2 Results of the observed indexes of the patients in the two tumor groups()

觀察指標 年齡(歲) 體重指數(kg /m2) 手術時間(min) 術中失血量(mL) 術后首次通氣時間(days) 術后住院時間(days)惡性(n=2) 44.00±5.66 25.66±3.14 165.00±21.21 125.00±35.36 2.00±0 5.50±0.70良性(n=5) 33.20±6.76 28.08±3.68 76.00±11.40 98.00±60.17 1.40±0.55 3.00±0.71

3 討論

3.1 機器人單孔腹腔鏡概述

隨著醫生及患者對手術美容效果及術后生活質量的更高追求，無瘢痕微創手術成為外科醫師及患者的共同追求目標。2013年3月，美國食品及藥品管理局(food and drug administration, FDA)批準了達芬奇機器人單孔腹腔鏡下子宮全切手術，此后機器人單孔腹腔鏡手術逐漸應用于婦科良惡性疾病。機器人單孔手術具有機器人手術的諸多優勢：三維高清視野、自由轉腕器械、消除人手震顫、改善人體工程學等[2-4]。另外，機器人單孔手術利用機器人靈活的轉腕器械及單孔專業器械可在小范圍內形成手術操作三角，解決了傳統單孔腹腔鏡手術操作三角消失的問題，一定程度上降低了手術難度。機器人單孔手術通常采用經臍入路，臍部為人體天然瘢痕，采用臍部切口可達到隱藏腹部瘢痕的效果，可減輕術后切口疼痛，美容效果好，為廣大女性患者提供了新的選擇。但同時機器人單孔腹腔鏡手術還存在一些局限性及不足，如盡管克服了傳統單孔腹腔鏡手術操作三角消失的問題，但相比多孔腹腔鏡，機械臂在操作中彼此間夾角仍然不夠充分。另外，高昂的手術費用也影響其推廣使用。

3.2 機器人單孔腹腔鏡在婦科疾病的既往應用

回顧國內外相關機器人單孔腹腔鏡婦科手術的文獻，目前機器人單孔腹腔鏡手術多應用于婦科良性疾病的治療，比如全子宮切除術、子宮肌瘤剔除術、附件手術、子宮內膜異位癥手術等。國外機器人單孔腹腔鏡婦科手術施行較早并且較多，Bogliolo等[5]對45例機器人單孔腹腔鏡與59例機器人多孔腹腔鏡下全子宮切除術+雙側附件切除術進行了回顧性病例對照研究，研究結果顯示兩組手術時間、中轉率、手術相關并發癥發生率及術后疼痛無差異，與多孔組相比，單孔組術中失血量減少、住院時間縮短且住院費用降低。在婦科良性疾病的應用中，多項研究結果顯示達芬奇機器人單孔腹腔鏡手術安全可行，并具有潛在的低成本及更好的美容效果[5-7]。國內機器人單孔腹腔鏡婦科手術仍處于起步階段，全國報道較少。Liu等[8]回顧性分析了機器人單孔腹腔鏡下卵巢成熟性畸胎瘤剝除術的臨床資料，均無中轉手術及手術相關并發癥發生，手術時間、術中失血量及住院時間分別為65(45～100)min、30(10～70)mL、2.8(2～4)d，術后隨訪6個月，手術效果較好。顧成磊等[9]回顧性分析了11例機器人單孔腹腔鏡婦科手術，其中8例為附件手術，手術總時間偏長，術中出血量少，住院時間短，美容效果佳，患者滿意度高。王楠等[10]報道了1例Gel-port單孔機器人子宮內膜癌分期手術，手術順利，術中失血量約100mL。高京海等[11]就8例機器人單孔腹腔鏡婦科惡性手術進行了回顧性分析，手術時間為(208±68)min，術中出血量為(155±71)mL，無并發癥發生，術后所有患者均對傷口情況滿意。

3.3 機器人單孔腹腔鏡應用于肥胖患者更具優勢

甘肅省人民醫院婦產科手術團隊目前已成功完成500 余例機器人婦科手術，擁有豐富的手術經驗及技巧，在此基礎上，為了更好的滿足微創化以及患者的美容需求，進一步開展了達芬奇機器人單孔手術，共完成婦科手術7 例，2 例為惡性腫瘤手術，5 例為良性手術，手術均成功完成，手術時間為(101.43±45.25)min，術中失血量(105.71±52.87)d， 術后首次通氣時間(1.5 7±0.5 4)d，住院時間為(3.71±1.38)d，無一例中轉開腹或增加輔助孔，無手術相關并發癥發生，雖然該研究樣本量不允許進行對照研究，但與丁曉萍等[12]報道的一項機器人手術系統輔助婦科手術60例報告的研究(n = 60，其中15 例為惡性腫瘤手術，45 例為良性手術，手術時間(132.22±40.42)min，術中失血量(136.58±60.14)mL， 術后首次通氣時間(23.60±13.40)h，術后住院時間(8.20±5.10)d，1例并發癥，2例中轉開腹)相比，機器人單孔腹腔鏡婦科手術優勢突出，手術時間短、術中失血量少，住院時間短，通氣時間稍長。術后隨訪1～6個月，患者對美容效果滿意。本研究有2例為卵巢巧克力囊腫剝除術+盆腔粘連松解術，在手術過程中發現機器人單孔腹腔鏡手術系統利用其三維高清視野、靈活的轉腕機械等優勢更加利于完成盆腹腔的精細操作，同時在處理盆腔粘連方面有獨特的優勢。另外本研究中7例患者體重指數為：(27.39±3.48)kg/m2(≥24kg/m2)，屬于超重患者，術后無一例發生切口疝、脂肪液化、切口感染等切口愈合不良并發癥，有研究表明肥胖患者應用腹腔鏡手術安全有效，在術后恢復、切口愈合方面有較明顯的優勢[13]。機器人單孔腹腔鏡相比腹腔鏡，具有手術創傷更小，高分辨率，視野更加清晰等優點，應用于肥胖患者更加具有優勢[14]。

但同時本研究還存在不足之處：樣本量較少，僅為7例，原因是機器人單孔腹腔鏡婦科手術在國內仍處于起步階段，且手術費用高，國內報道例數尚不多；樣本量不允許進行統計學檢驗，希望在今后的工作中繼續完善、擴大樣本量、進行前瞻性對照性研究。

綜上所述，機器人單孔腹腔鏡手術應用于婦科疾病安全可行，且能更好地滿足女性患者的美容需求，應用于超重甚至肥胖女性患者有更好的優勢。但目前國內機器人單孔應用例數較少，仍需大量前瞻性、隨機對照研究來進一步驗證機器人單孔腹腔鏡婦科手術的安全性及有效性。