運用PDCA持續改善醫院非手術科室感染預防與控制

王丹嫣，俞繼鳴，張平，黃秋燕，汪妍

上海電力醫院，上海 200050

為進一步落實相關法律法規、規章制度和規范性文件等的要求，指導醫療機構開展感控工作，提高感控管理能力及質量。醫院建立了相應感控制度，成立了院級工作小組，加強醫療機構感染防控工作，全面排查感染隱患，堵塞感染漏洞，守住醫療質量安全底線。在此過程中發現的具體短板問題如下：

（一）醫務工作人員的手衛生制度落實不理想。

（二）科室在多重耐藥菌管理環節中的預防措施落實存在欠缺。

（三）醫務人員職業暴露防護及自我保護意識較薄弱。

（四）院感病歷實時上報的監管手段不夠完善。

（五）治療性抗菌藥物微生物送檢率有待提升。

1 改進的思路和目標

1.1 現狀分析，發現問題 根據《醫療機構感染預防與控制基本制度》要求，建立健全醫院感控工作小組[1]。每個非手術科室指定感控負責人，定期組織召開感控工作小組會議，找出問題、布置任務及要求，反饋落實信息并予以總結。

通過召開醫院感控工作小組會議，針對以上短板問題，集思廣益，根據每個非手術科室實際情況進行勾選出本科室的突出問題，醫務部匯總（表1）后找出目前院內最需解決的問題進行分析、制訂整改措施。

表1 非手術科室感染預防及控制中存在問題匯總表

在梳理每個科室存在的過程發現目前非手術科室有關感控問題中相對難以把控的問題發生在多重耐藥菌管理環節上，我院2018年非手術科室多重耐藥菌感染率呈上升增長趨勢，2019年1月份非手術科室達36例，根據我院多重耐藥菌管理的現狀流程中，通過頭腦風暴法，從環境、設施、病人、醫務人員、抗菌藥物幾個方面找出我院多重耐藥菌管理環節中存在的問題，制作出魚骨圖（圖1）。

2 改進目標

2011 年，世界衛生組織將當年世界衛生日主題確定為“抵御耐藥性；今天不采取行動，明天將無藥可用”[2]。我院針對多重耐藥菌防控通過一系列具體行動方案，不斷地改進，建立層級合理、專兼結合、分工明確、運轉高效的感控分級管理組織體系。教育引導全體工作人員踐行“人人都是感控實踐者”的理念，將感控理念和要求融入到診療活動全過程、全環節、全要素之中。最終推動醫院感染質量管理體系的進一步健全與完善。

3 改進的主要做法

3.1 建立多重耐藥菌醫院感染防控多學科協作機制 多重耐藥菌感染預防與控制管理環節，落實相關知識的培訓，找出預防控制措施中的薄弱環節：手衛生、接觸隔離、環境清潔消毒、抗菌藥物合理使用、無菌技術操作。

3.2 促進并嚴格執行醫務人員手衛生要求 手被多重耐藥菌污染時可成為傳播多重耐藥菌的媒介，實施手衛生能有效切斷多重耐藥菌經手傳播途徑，降低多重耐藥菌醫院感染發病率。

在各臨床科室推動手衛生的實施，要求每個感控負責人負責手衛生的宣傳、培訓、實施工作，感控工作小組成員定期開展對培訓效果進行考核，職能部門定期實施規范的手衛生檢測、評估、干預和反饋，切實提高醫務人員手衛生的依從性和正確率，執行醫務人員手衛生規范。

3.3 嚴格實施隔離措施、落實環境和設備清潔消毒措施 多重耐藥菌傳播方式為直接接觸傳播和間接接觸傳播。實施接觸隔離能有效阻斷多重耐藥菌的傳播。應按隔離技術規范要求做好接觸隔離及預防措施。醫院環境按消毒技術規范要求，加強多重耐藥菌感染/定植患者診療環境——尤其是高頻接觸物體表面的清潔、消毒[3]。

圖1 多重耐藥菌管理環節中存在問題魚骨圖

通過以上措施進行管理后，2019年每月發生的多重耐藥菌例數已呈現一定的下降趨勢（圖2），各類檢出的耐藥菌情況見圖4，非手術科室中多重耐藥菌感染率亦同比下降（圖3）。

圖2 2019年月度非手術科室多重耐藥菌數量

圖3 2019年月度非手術科室各類耐藥菌數量

圖4 2019年月度非手術科室多重耐藥菌感染率

通過多重耐藥菌感染預防與感控多環節的管理后，目前多重耐藥菌感染病例數正在下降，感染率從7.16%下降至5.03%，說明防控措施有效。

4 預期成效

多重耐藥菌感染的防控需要醫院感染管理、傳染病、臨床藥學、臨床微生物學及預防醫學等多學科共同合作，才可能將多重耐藥菌感染控制到最低水平。通過不斷地改進，加強預防，降低多重耐藥菌感染率，提高了手衛生依從性，提高我院的醫院感控管理能力及質量。

通過對醫院感控有效預防后對醫療質量、醫療安全的影響顯而易見，改變了患者的疾病預后，減少了醫療服務資源的占用，提高了醫療服務效率，極大程度上避免了重大醫療安全事件的發生。