PBL結合情景模擬教學法在風濕免疫學教學中的實踐和應用

崔小燦 劉偉

摘 要：臨床醫學的教學內容十分豐富：理論體系繁復、內容龐雜、注重臨床實踐能力的培養。近兩年新鄉醫學院針對臨床醫學專業2014級的7個班實施了系列教育改革，以PBL教學法為切入點，模擬臨床情景模式，通過以問題為導向的討論，在更新醫學院校臨床教學的理念方面做了深入探索以及研究實踐。文章就是針對當今醫學院校本科臨床教育體系改革中相對較落后的課程體系，以風濕免疫學教學為例，通過角色扮演模擬臨床就診模式，結合PBL的教學方法及借鑒其他學科的經驗教訓，對新的醫療教學課程體系改革進行初步探討，以期為醫學院校的教學改革提供有益借鑒。

關鍵詞：PBL教學法;情景模擬教學法;風濕免疫學

在臨床醫學的學習中，面對復雜的學科內容以及當今醫療環境，醫學生既要提高臨床應用能力，更要加強問診及溝通能力。情景模擬教學法是指教師為達到教學目標，通過設置臨床情景，指導學生扮演臨床診療過程中各種角色，模擬完整的診療過程，從而讓學生靈活應用教學內容，提高人文關懷意識，進而進行職業技能訓練的一種親驗式的教學方法。PBL教學法在國外大學教育中應用較為廣泛，但在我國醫學教育中應用較少，特別是風濕免疫學應用的報道更少。新鄉醫學院（以下簡稱“我校”）曾在《風濕免疫學》的理論教學中應用PBL教學法，但在案例情景設置和教學環境的設計中與臨床實踐仍存在一定差距，故對相應的教學環節進行改進，將以問題為導向的教學法引入情景模擬教學過程，增加學生的臨床接診實踐經驗。

一、PBL教學法的特色與優點

教育環境正在發生著全面變化，醫學教育的理念也在日益更新。課程體系需要優化、授課方式需要改進，預示著醫學教育改革與發展勢在必行。“以問題為導向的學習（Problem-based ?Learning，PBL）”[1]是一種以學生為中心、以小組為單位，圍繞臨床問題進行討論的教學形式，其核心思想是將問題作為學習和整合新知識的起點。

PBL是通過引入“真實生活”的情景或案例，在對學生教學之前，提供一個劣構問題，旨在培養學生學習知識和解決問題能力的一種教學策略。目前，國內外多所醫學院校的課程體系都在不斷改進，很多也采用了PBL教學法，并且呈現出比較好的效果。PBL教學法應用于醫學臨床課程，可以將“填鴨式”教學變為以學生為主體的主動思考學習過程，學生如身臨其境，將“死記硬背”變為“靈活輸出”，使學生更好地掌握臨床技能。PBL教學法基本要素有三：問題情境，學生和教師。問題情境是實施PBL教學法的核心，學生致力于用所學知識解決實際問題，教師是學生構建知識的促進者和引導者。其教學目標有四：掌握靈活的概念和知識，發展高層次思維能力，培養自主學習的意識和能力，培養合作學習的能力。其方法是利用小組進行團隊合作學習，以談論互動來培養溝通技巧與專業倫理的養成。[2]傳統教學法的三大核心要素為教師、教材及課堂，與其相比，PBL教學法的三大核心要素則為問題、學生及合作學習，體現出在臨床教學中的優勢。

二、情景模擬教學法

情景模擬教學法是通過多媒體運用、實物演示、角色扮演、實驗操作等多種手段創設課堂教學情景，將認知與情感、形象思想與抽象思維、教與學巧妙地結合起來，充分發揮學生學習的積極性、主動性和創造性，改變學生單純接受知識、被動學習的局面的一種教學方法。該方法通過教學目標選定、案例設置、腳本撰寫、具體實施運行，以及反饋分析來完成。情景模擬教學法打破了傳統，可在較短時間內向學生提供和傳遞大量信息，直中學習目標，提高了學生的學習興趣，有利于提高教學質量和教學效率，[3]還能提高學生的人文關懷意識，提高其溝通能力，促進醫護人員之間的配合度，為其日后適應臨床工作打下堅實的基礎。由于風濕免疫病在臨床中較為常見，故而引導學生快速進入醫生角色，建立臨床思維尤為重要。在臨床實習中，單純的情景模擬教學法更為實用，因為是小組授課，針對較少學員時，該方法能夠發揮更大的優勢;而給班級集體上課時，筆者改良方法，建立一個“模擬的診室”，將課堂模擬成風濕免疫科臨床門診的診室環境，將學生平均隨機分為A、B、C、D或一、二、三、四四大組，并由學生分別模擬患者和醫生，從而完成問診、體格檢查、輔助檢查分析、臨床診斷及鑒別診斷、給出診療方案等醫療過程，盡量提供全面、生動、真實的就診氛圍。

三、PBL聯合情景模擬教學法在風濕免疫學教學中的實踐

PBL聯合情景模擬教學法通過激發學生的好奇心和求知欲等內源性學習動力促進學生學習，重點培養學生的臨床思維與能力。教師通過該方法能夠及時發現學生臨床實踐中存在的問題，從而彌補傳統教學中的不足。在這種新的教學方法中，筆者發現PBL教學法更能激發學生的學習興趣，培養其獨立思考和解決問題的能力，令其掌握臨床技能。臨床情景模擬法可以培養學生理論聯系實際的能力。兩種方法相結合使學生在解決逐層遞進的問題時能夠發散思維，能夠幫助學生在成為臨床醫師后不會照本宣科、思維局限;使學生通過互相交流從而促進學習，并且在教師的引導下，突出重點、解決難點，并能激發學生不斷創新，使學生不論是知識還是能力都有質的增長。風濕免疫學專業性較強，但多學科交叉，發展迅速。很多學生在學習風濕免疫病學知識的過程中死記硬背風濕病學科的診斷指標，甚至背誦相關文獻指南，但這對風濕病的診療卻遠遠不夠。理論文獻的學習和記憶不能培養臨床思維，更不能鍛煉解決實際問題的能力，所以，要想掌握臨床診療技能，不應靠記憶書本數據。這就要求教師在教學中采用多樣的符合臨床需求的教學方法，PBL聯合情景模擬教學法應運而生。

學生課前通過公共平臺的微課或者視頻等預習相關內容，教師制定相關PBL教學病例進行情景模擬訓練，就問診、體格檢查、診斷等進行任務驅動引導教學，再圍繞疾病的發病機制、分型、診斷、治療及下一步需要做哪些檢查、預后等進行逐層遞進式提問，讓學生根據案例情景給出的資料，運用所掌握的知識綜合分析，進行小組討論，并角色扮演模擬患者和醫生進行診療。教師通過模擬臨床使枯燥乏味的醫學知識變得生動，但畢竟“紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行”。教師除了系統的理論教學，還應給學生主動思考和自主分析問題的空間，實現真正意義上的理論聯系實際，使其除了能掌握該疾病相關知識，也能逐步形成從學生思維到臨床醫師思維的轉變。在討論反饋環節，更改以往教師講、學生聽的模式，教師作為客體，以引導、直接告知、間接告知等方法，讓學生自己想到本次課的教學目標。同時，還要注重語言藝術，比如教師在看到學生不足之處時，不再直接指出缺點，而是以“在當時……這個環節中，我發現你是這樣做的，我想知道你當時是怎么想的，能否分享一下？”這樣學生記憶會更加深刻。

以類風濕關節炎（RA）為例，筆者采用PBL聯合情景模擬教學法進行教學：①課前在學生QQ群布置預習和任務。②由第一組學生代表充當標準化病人，PBL病例設計：第一幕，58歲女性患者王阿姨是一位辛勤勞作的農民，平時和藹可親，性格開朗，可在1年前，王阿姨感覺自己胳膊、腿總是疼，而且早晨起來后感覺關節很僵硬，像膠粘著一樣，要一個多小時才能慢慢緩過來。王阿姨去當地醫院就診，醫生給予中藥針灸治療后，癥狀有所緩解，但仍時有反復。半個月前，王阿姨感覺胳膊、腿越來越疼，于是就來到醫院就診，你熱情招待了她。王阿姨大致情況如下：疼痛及關節僵硬呈對稱性，活動后可緩解，起病以來精神、飲食、體力、睡眠均較差，夜尿多，大便正常，既往體健，否認高血壓等病病史。查體： 心肺腹查體未見異常，雙手掌指關節、近端指間關節、雙膝關節、雙踝關節均有腫脹、壓痛以及活動受限。③由第二組學生扮演接診醫生進行詳細問診、查體等。此時，重點培養學生問診技巧及接診能力，看其能否將關節痛的問診要點、相關病因一一問出，并開具相應的相關輔助檢查。雙手正位片提示關節間隙變窄、關節面骨質破壞，抗CCP抗體，類風濕因子，血沉均為陽性。④根據前面情況由第三組給出診斷及鑒別診斷，臨床診斷為類風濕關節炎，并說出診斷依據。⑤第四組學生給出診療方案及預后等。以上過程中其他學生可以補充相關內容，在模擬教學結束后由教師設置問題，例如：①哪些非藥物治療對該病有確切療效？②在臨床中哪些藥物作為該病的一線用藥？這些藥物作用機制是什么？③臨床緩解指征是什么呢？④緩解期維持用藥是什么？如何慢病管理？提出這些問題是為了訓練學生的臨床思維能力，加強慢病管理及全科理念，根據教學目標再結合案例教學法詳細講解類風濕關節炎的相關內容，對在模擬過程中表現不夠優秀的加以矯正、強化。教師通過這些方式能夠使得學生充分熟知該病的診治過程，掌握最新診治指南，加強臨床思維能力。

四、結語

臨床醫學的實踐性強，實際問題復雜多樣、不典型，而教育的目的是培養學生主動思考和解決實際問題的能力，讓其在校期間逐步建立臨床思維，以往教學中不能實現這樣的教學目標。此外，在情景模擬教學法中，教師要提前做好腳本，通過情景設置、標準化病人及模擬實景的應用，達到教學目標。因此，在醫學教育中應用PBL聯合情景模擬教學法，通過汲取兩種教學法的優點，融會貫通，因材施教，培養學生循證醫學思維和臨床診療能力，真正以學生為主體、教師為主導，充分將當代大學生思維活躍、參與能度高等特性發揮出來，教學效果顯而易見，值得在臨床醫學教學和其他學科教學工作中逐步推廣。而作為臨床醫學教師，在教學方法上的探索從未停歇，對存在的某些問題和不足之處，還需要在教學實踐中不斷摸索，逐漸走出一條更為成熟、科學、高效的道路。

參考文獻：

[1]Jules L D. Evolution of the New Pathway curiculum at Harvard Medical School [J]. Perspectives in Biologyand Medicine，2011（54）：36-54.

[2]袁修學，袁靜萍.PBL教學模式在醫學教學中的應用[J].衛生職業教育，2008（21）：58-59.

[3]伍麗燕，植瑞東，陳康敏. 情景模擬教學法和虛擬醫學教學法在臨床教學中的作用分析[J]. 北方藥學，2013，10（7）：152-153.