基于中醫癥征積分探討益氣活血方調節微栓子對急性缺血性腦卒中患者生活質量的影響*

姜 超，王 婷，胡燕琪，李豪鵬，徐中菊，屈小元

1.西安醫學院第二附屬醫院神經內三科(西安 710038)；2.兵器工業521醫院神經內一科(西安 710065)；3.西安電子科技大學經濟與管理學院(西安 710071)；4.上海健康醫學院實踐教學中心(上海 201318)；5.上海市光華中西醫結合醫院治未病科(上海 200052)；6.陜西省中醫醫院急診科(西安 710003)

研究表明，疾病個體造成的軀體結構與功能變化，使得臨床評價應更多以日常生活能力的恢復以及社會活動的回歸為關注點[1]。患者報告結局評價(Patient-report outcomes，PROs)對于腦卒中臨床研究至關重要[2]。比如美國國立衛生研究院卒中量表(National institute of health stroke scale，NIHSS )，Barthel指數(Barthel index，BI)，日常生活能力(Activities of daily living，ADL)，中風影響量表(Stroke impact scale，SIS)等，通過量表評估可較為客觀真實地反映病患的軀體癥狀與干預效果，進而為患者臨床預后提供更好的治療方案。

辨證論治是中醫的特色和精髓，證候是中醫治療的核心，醫師通過干預證候達到改善癥狀或治療疾病的目的。然而，證候的改善并不等同于疾病的好轉。那么，證候轉化與預后究竟是什么關系?我們知道，同一疾病，不同患者在不同病程階段的拐點可能不同，目前尚無確切的大樣本臨床數據支持，缺乏較全面而又深入的討論。

中風的中醫評價量表有中風中醫癥征積分表(the Stroke scale of traditional Chinese medicine，STCM)、中風生存質量量表(Stroke scale for quality of life，SQL)、中風病患者報告結局評價等[3]。其中，經過多項國家科技項目資助并進行了較為深入的研究發現，STCM的Cronbach’a系數處于較高區間，特別對于卒中患者生活能力部分的Cronbach’a系數更高，可見STCM具有較好的臨床評價信度和效度[4]。

本研究擬運用STCM進一步探討益氣活血方調節微栓子(Microembolic signal，MES)對急性缺血性腦卒中(Acute ischemic stroke，AIS)患者生活質量的影響，客觀評價益氣活血方調節MES對AIS的臨床療效。

對象與方法

1 研究對象 選取2015年5月至2018年4月，在上海光華中西醫結合醫院、中國兵器工業衛生研究所、西安醫學院第二附屬醫院神經內科收治的120例AIS并MES陽性的患者。采取隨機數字表進行隨機分組，治療組、對照組各60例。病例納入標準：診斷標準符合第四次全國腦血管疾病學術會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》；發病在一周內，入組患者均采用經顱多普勒檢查(Transcranial Doppler，TCD)篩查顱內動脈微栓子數；納入者須完全配合服用中藥并配合本研究過程。 排除標準：年齡大于75歲，嚴重肝、腎功能不全，不能配合完成本研究者。

2 治療方法 兩組的基礎治療一致；治療組加用益氣活血顆粒，對照組則給予安慰劑。益氣活血顆粒：黃芪60 g，地龍20 g，當歸尾15 g，赤芍、川芎、丹參、雞血藤各12 g，桃仁、紅花、桂枝各6 g，早晚分服，療程2周。安慰劑(1/20益氣活血顆粒+焦糖色，每次200 ml/袋，每日2 次)，試驗期間組方固定，不加減。藥物及安慰劑均由江陰天江藥業有限公司生產、生產批號1602302。

3 觀察指標 使用深圳市德力凱醫療設備股份有限公司生產的EMS-9型 TCD，在入院、入院2周時分別監測入組患者的顳窗、雙測大腦中動脈(MCA)，時間30 min。MES監測標準：短時程<300 ms；信號強度≥3 dB背景信號；具有多頻率特點，高頻單方向低頻部分有時雙向；伴有低沉噼啪聲；雙深度間的時間差無法計算。

4 療效評價標準 在入院時、入院2周以STCM、日常生活能力(Ability of daily living，ADL)測評患者的中風中醫癥征積分及其對患者日常生活能力的影響分別進行療效評價。

5 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件分析。計量資料以均數±標準差表示，采用配對樣本t檢驗、獨立樣本t檢驗；治療后組間療效比較采用方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 一般資料 治療組60例，男26例，女34例，年齡(64.02±11.37)歲，發病病程(45.52±3.15) h；對照組60例，男24例，女36例，年齡(63.8±11.19)歲，發病病程(44.73±3.32) h。在年齡、性別、病程等方面兩組統計差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。

2 MES監測結果及藥物對MES的影響 治療前兩組患者MES數目比較，兩組間差異無統計學意義(F=1.325，P=0.318>0.05)，基線有可比性；治療后，兩組組內MES數目較之治療前均明顯減少，但治療組較之對照組減少MES的療效更加突出，兩組治療前后有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后兩組微栓子數目比較 (個)

注：治療前同組組內比較，*P<0.05；較之對照組，△P<0.05

3 治療前后STCM、ADL比較 治療后，兩組的STCM、ADL評分均較之同組治療前明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)；但較之對照組，治療組的STCM評分并差異無統計學意義(P>0.05)。 見表2。

表2 兩組患者治療前后STCM、ADL比較(分)

注：治療后組間比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

討 論

MES引發血管梗塞常易導致AIS發病[4]，通過盡早的發現MES可能更有助于AIS的防治。此外，歐洲腦卒中組織(ESO)指出TCD是目前臨床監測腦血流中MES的唯一可靠的探測技術[5]。研究表明，患者體內存在有活動性MES，更易發生或再發AIS；當MES超過一定大小和數量時，亦更易導致腦血管阻塞[6]。此外，有學者提出可將MES 信號的改變作為臨床抗血小板治療是否有效的標志進行推崇，無疑這一舉措對于更早期識別阿司匹林抵抗以及采取更有效地相應策略去糾正臨床的不當治療可能具有更重要的意義[7-10]。可見，動態的栓子檢測對病情的評估顯得尤其重要[11]。

中醫學認為AIS病位在腦，系因素體氣血虛衰，氣虛運血無力而致血脈不通或陰虛火旺、肝風挾“痰、瘀”上擾清竅而發。《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥……”，顯示中風與瘀血的關系密切。《靈樞·刺節真邪》云：“虛邪偏客于身，其入深，內居榮衛，榮衛稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發為偏枯”，揭示氣虛是發生中風的內在原因之一。那么，基于氣虛血瘀論治中風可取得良好的臨床療效。中醫的精華在于“辨證論治”，那么對于一個臨床表征之外的“證”的追溯即顯得尤為重要；抓住了疾病本身的證，對于找出及采取爭取的治療方案均意義重大。然而甚為可惜的是，各種臨床證候尚未形成統一規范標準，辨證論治過程又常易存在非客觀的因素，那么就很難對中醫的診斷標準、療效進行客觀評定。此外，如何通過中風病的臨床表征來客觀量化地進行中醫藥療效評定是近年來非常關注和亟需解決的問題[12]。為了更好的突出中醫臨床辨證特色的療效評價指標，特別是考慮不同個體的共性PRO選擇，以保證研究結果的真實性；在本研究中采取了STCM進行量化療效評價，畢竟STCM已應用于臨床中風病的療效評價多年，具有較好的信度和效度，用其進行評價綜合方案治療AIS患者的療效具有一定科學性和可行性[4，13-14]。

本研究所采用的益氣活血顆粒源自“益氣活血法”的代表方補陽還五湯加減而來，在原方基礎上加用丹參、雞血藤、桂枝三味組方而成，據古而不泥古，更加突出補氣活血的作用，使其氣足、血行、瘀去、絡通，更加補“五” 全“十”。而且，現代藥理證明，丹參的主要成份丹參多酚酸能夠減少缺血再灌注大鼠腦梗死體積，抑制脂質過氧化、清除自由基，保護神經元防止缺氧性損傷[15-16]；雞血藤提取物可明顯提高Na+-K+-ATPase及Ca2+-Mg2+-ATPase的敏感性，抑制過多的Na+和Ca2+離子內流造成的細胞損傷，恢復腦細胞膜正常的離子轉運，改善腦細胞的能量代謝，發揮神經保護作用[17]；桂枝的活性物質具有解熱、抗炎、抗凝血、擴血管、神經保護等作用[18-19]。

本研究在遵循AIS診治指南基礎上，聯合益氣活血顆粒治療后，患者血流內MES數量明顯減少，這與既往研究結論一致[20]。有研究發現，MES數目的減少與臨床最終治療效果相關[21]。本研究發現，較之對照組，加用益氣活血顆粒治療后，其對AIS患者血管內MES的清除效果更優；兩組治療后STCM評分及生活質量評分均比治療前明顯下降，且治療組評分下降更為明顯，說明益氣活血組AIS患者神經功能恢復更佳，且未見明顯不良反應發生。可見，多學科參與、分階段差異化治療更為值得臨床推崇。治療的時候，既考慮整體共性效應、又注重個體差異不同，對于疾病的診治均應采取分階段、動態化的診療思維，即針對疾病的不同、病患個體的差異、疾病發病的不同階段以及疾病發生發展過程中的動態變化，抓住其本質問題、找出其主要矛盾，制定出最佳的臨床干預手段，使得患者的臨床收益性獲得最大。這些無疑對于有效治療AIS，減少再發、減少患者殘障，提高患者卒中后的生存質量值得應用。