劉華為教授應用“五行氣化論”辨治化療所致惡心嘔吐經驗擷萃*

山 萌,馬戰平,2,李 猛,2△

1.陜西中醫藥大學(咸陽 712046)；2.陜西省中醫醫院(西安 710003)

化療所致惡心嘔吐(Chemotherapy induced nausea and vomiting,CINV)是含鉑化療過程中最困擾患者的毒性反應之一[1]，嚴重影響腫瘤患者的治療進程，甚至成為中斷化療的主要原因。但目前腫瘤的治療仍多采用化療的方式，指南推薦以含鉑化療方案作為治療首選[2-3]，因此鉑類藥物的高致吐性(未預防治療下嘔吐發生率≥90%)成為當今腫瘤防治工作中需要關注的重點問題。

CINV的發生機制復雜，被廣泛認同的主要有三種：①中樞機制：指被化療藥物及其代謝產物刺激后的極后區化學受體觸發區將沖動傳達至調節嘔吐反射的腦干嘔吐中樞，直接發生嘔吐[4]；②外周機制：由于化療藥物直接作用于人體胃腸細胞，導致胃腸細胞損傷，使作用于迷走神經和內臟神經的傳入纖維釋放神經遞質，最終影響嘔吐中樞，引起嘔吐反射；③相關神經遞質及受體：在CINV的發生過程中，嘔吐反射的基礎是神經遞質與受體之間的相互作用。其中，5-羥色胺3(5-HT3)受體、P物質和神經激肽1(NK-1)受體、多巴胺是主要參與CINV的神經和受體[5]。當前CINV的西醫藥物治療以5-HT3受體拮抗劑、地塞米松及NK-1受體阻斷劑[6-7]為主，但這三類藥物止吐作用單一、控制不理想，對高致吐性化療方案導致的嘔吐常需聯合用藥，一定程度增加了患者經濟負擔，且增加了臨床發生不良反應的風險，導致患者依從性下降，嚴重影響疾病的整個診療進程。

“五行氣化論”是陜西省名老中醫劉華為教授基于多年臨床實踐，以五行臟腑理論及陰陽學說為依托，將五行生克制化與臟腑陰陽平衡普遍聯系，構建出的以五臟為中心的氣的循環控制模式[8-9]，是用于闡釋人體新陳代謝的新理論。經過長期臨床應用發現，“五行氣化論”在疑難雜癥的診治過程中，收效甚好。CINV作為腫瘤患者在化療過程里最常見且難以控制的毒性反應，被多數醫家歸在中醫“嘔吐”病范疇。本文從“五行氣化論”角度出發，探析CINV的病因病機、治法原則及選方用藥，為臨床治療化療所致惡心嘔吐提供不同的辨治思路。

1 病因病機

1.1 腫瘤和CINV的發生與氣機氣化的關系 氣化、氣機是人體生命活動的基本存在方式和狀態，氣機是氣化活動的基礎，氣化蘊含著氣機，兩者相輔相成，相互依存，共同維持人體正常新陳代謝和生命活動。氣機以“升降出入”的運動方式，吐故納新，生化不息，流行于人體各臟腑、器官、經絡等，維持著氣的通暢無阻和平衡協調，代表著物質、能量、信息的流動方向；氣化即氣機運行使人體發生的一系列正常變化，基本形式為“聚散離合”，包括精、氣、血、津液等物質的新陳代謝及互相轉化，代表著物質、能量和信息在流動的過程中所發生的變化?！肚f子·知北游》言：“人之生，氣之聚也；聚則為生，散則為死。若死生之徒，吾又何患!故萬物一也”?？梢娙说纳^程與氣機、氣化的運行關系密切，氣機、氣化的失調是產生疾病的基本病機之一[10]。

腫瘤是由于各類致癌因素作用于機體而致的細胞異常增生，局部組織細胞在基因水平上失去了對其生長的調控是其發生發展的本質。中醫理論下的腫瘤為陰氣聚而成形的產物，究其本源實為陽氣不足，屬氣化病之陰化病。臟腑陽氣為生命之根，五行氣化之本，也是氣機氣化的動力源泉，可分先天元陽和后天脾陽。先天元陽與生俱來，聚父母之精氣所成；后天脾陽之充裕有賴中焦脾胃功能的正常，也可得后天臟腑陽氣的充養?，F代醫學研究也表明，陽氣之強弱與人體能量代謝、蛋白質合成、腸道菌群結構及體溫調節等機能密切相關[11]，代表機體的自愈能力。中醫講陽氣具有推動、固攝、氣化等作用，其中的推動和固攝作用在人體生命活動中相輔相成、相互調和，既可推動血液、津液的輸布及排泄，又控制和調節著各個環節的運轉；氣化實際上就是物質與能量的相互轉化，即人體新陳代謝的過程，在氣化作用下人體將來源于外界的食物、水分、氧氣等分解成機體所需物質和無用的代謝廢物，又依賴氣化作用將有用的物質合成以充養機體。若陽氣不足,六腑之氣不足，生化乏源，衛氣不固，故氣虛，氣機、氣化無力，臟腑機能衰減；氣推動無力、固攝失常、氣化失司，氣不化形,水、濕、瘀、毒日漸積聚，則氣機、氣化阻滯；氣滯于后天之所，升降出入無常，離合聚散逆亂，則氣逆，以上所述人體正常機能的改變均會影響津液與血液的正常代謝，亂氣機，失氣化，釀痰濕，積瘀血，聚成瘤。氣機、氣化是陽氣的重要活動形式，陽氣是氣機、氣化的動力源泉，若陽氣失常，氣機、氣化運行障礙，升降出入受阻，聚散離合失調，有序的氣機、氣化活動失衡紊亂，可造成腫瘤的增大、轉移以及正氣的消耗，反之，腫瘤的進展亦會增加氣機氣化功能的異常發生改變。

CINV病位在中焦，中焦為人體之氣的運動中心，全身之氣必經之所，陰陽之氣升降之樞，氣機氣化的正常生理活動賴于中焦之氣的正常運轉。土為中宮之主，化生萬物，化療藥物之毒侵犯人體，首入中土，加之病久體弱，正氣耗損，見土氣內匱，停滯不行，土氣壅塞，中焦升降逆亂，運化失常，生化無度。脾為至陰，癌之陰氣所喜之處，胃為陽土，與脾臟互為表里，共同維持中焦生理平衡；中焦之氣升降是氣運動的一種方式，是陰陽運動變化的主要形式，在氣機運轉的過程中蘊藏著陰陽交感的氣化活動，中焦脾胃相和，升降有常，陰陽之氣自和。癌陰襲脾，散胃之陽氣，又得此陽助長，致中焦陰陽之氣失衡，脾胃功能異常，升降失調[12]?；熞讉枤?，陽氣虛弱，“病態”之氣作用于人體，產生異常的氣機氣化，若滯于中焦，逆而上行，也可見惡心、嘔吐等癥，與現代醫學中化療藥物對消化道系統的毒性影響是一致的。其次，腫瘤乃陰聚有形之物，以痰、濕、瘀等形式結于人體，阻滯氣之循環通行，壅塞中焦氣機上下。由此可見，腫瘤的存在和中焦功能的異常都為CINV的發生提供了條件。

1.2 化療藥物的毒性是CINV發生的關鍵 化療作為癌癥的主要治療方式之一，在臨床應用的過程中存在兩面性。一方面，化療藥物通過破壞DNA結構、阻止復制、轉錄以及調控腫瘤的免疫應答[13]等發揮抑瘤作用；另一方面，其作為一種細胞毒性藥物作用于人體器官組織，發生一系列消化道毒性、腎臟毒性、神經毒性等相關癥狀群，不同程度的損害人體健康。在祖國醫學中可把“毒藥”當成是對藥物的總稱，此處之“毒”可用來表達藥物偏性或毒性作用的大小?！额惤洝费浴八幰灾尾?，因毒為能……大凡可辟邪安正者，均可稱為毒藥，故曰毒藥攻邪也”?！毒霸廊珪诽峒啊胺材懿∪苏?，無非毒也”?！侗窘洝芬匀贩诸惖姆绞絽^分藥物，提出使用毒藥治病的方法；《內經》中用大毒、常毒、小毒等闡述毒性的程度，這在一定程度上與化療藥物“既治病，又致病”的性質相符合。藥食經口而下，首達后天之所，經運化吸收，布散周身以延年。毒襲脾胃，首犯中焦，中氣逆亂，膽胃失司，則發嘔吐。由此可見，化療藥物的毒性作為一種致病因素是直接導致CINV發生的關鍵環節，中醫可稱其為“藥毒”。

1.3 CINV的病機為中焦氣機不暢，膽胃氣化失司 氣作為一種載體，按其既定的運動方向承載精微物質行于五臟六腑之間，濡養氣血，平衡陰陽。氣機是氣的運動規律的體現，升降相宜，出入有序，吐故納新，生生不息。中焦作為氣機升降之樞紐，須保持氣機氣化調和，才能維系人之生命活動的正常進行，其中，脾胃持中央，運四旁，為調控氣機的中心。脾主升，胃主降，上下協調，暢氣機，和氣血，調陰陽；脾胃為后天之本，運化水谷精微，濡養周身。藥毒內侵，首先犯胃，損傷胃陽，亂其通降，氣機失調；加之腫瘤患者陰邪本勝，日久耗損中焦之陽，使中陽不振，無力化生氣血，水谷精微不得布散，成痰成飲，停聚中焦，擾亂氣機，故發嘔吐。脾胃作為中焦之核心，為后天之本，互為表里，胃氣亂則脾難安，脾胃損故人難全。

氣化是五行生克制化的現象，其運動狀態表現為氣的“聚散離合”與“升降出入”的協調，共司精微物質的合成與分解，保障人體正常新陳代謝及生理活動。CINV病在中焦，雖以脾胃氣機為要，但更應重視膽腑的氣化功能。CINV發病，傷及中焦之陽，而膽主少陽春生之氣，為陽氣升發之始，寄居相火，可助脾胃蒸化水谷，化生氣血。膽氣不升，陽氣不散，脾陽不足，運化無力，氣化失司，水谷精微難以布散，氣血無以化生，機體代謝異常，疾病自發。膽胃為陽腑，同居中焦，膽以升為本，胃以降為順，而少陽又為經氣流注之樞紐，氣機開闔之關鍵[14]，若膽腑氣機不利，則中土不利，通降失常，運化失司，壅滯中焦，逆亂發嘔。

綜上所述，CINV實則是氣之功能異常的一種病理狀態。氣機與氣化在機體生命活動中密切相關，氣機升降失調可致氣化太過與不及，氣化聚合失司又可見氣機上下逆亂，病由此生。CINV傷在中焦氣機，以膽胃氣化為要，故可總結病機為“中焦氣機不暢，膽胃氣化失司”[15]。

2 治法原則及選方

“五行氣化論”將氣機氣化作為人體生命活動的具體表現，認為人之所病，皆因氣機不暢、氣化失司而起。氣機失常和氣化失司常在疑難雜病中同時出現，在CINV的治療上應以調暢中焦氣機、疏利膽胃氣化為法，主調氣機，重在氣化。

2.1 調暢中焦氣機 中焦之氣病，需眼觀全身，察五行陰陽，探病氣所向，調其升降?！端貑枴?刺禁論》說：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市”[16]。藥毒以中焦為居所，氣行則流走全身，中州亂，上沖胸中心肺，通降不順；涉表里，侵腸腑，清濁不行；下走腎與膀胱，水氣不安；外布皮毛體表，散陽氣精微，臟腑空虛；內襲五臟六腑，轉樞俱亂。中氣逆亂，藥毒流竄，陰陽失調，臟腑俱損，諸癥由生，發百病，甚則氣絕。故CINV治療的首要出發點為調暢中焦氣機，氣機暢，臟腑安，病向所愈。中焦不利，易滯痰瘀、火熱、食積等，多見寒熱錯雜、虛實夾雜之癥，常選辛開苦降方為調暢氣機之主方，如瀉心湯類、升陽散火湯、梔子豉湯。若氣陰不足，需通補兼施，重視補土抑木之法，選歸芍六君子湯、麥味補中益氣湯或小建中湯等陰中求陽，寓陽于陰；若脾陽虧虛，可予香砂六君子湯、附子理中湯、附子粳米湯等加減。

2.2 疏利膽胃氣化 膽胃同位中焦，膽為甲木，胃為戊土，同屬為陽。陽氣作為生命活動的本源，代表著人體的自愈及修復能力，在氣機氣化活動中具有重要意義?！镀⑽刚摗吩唬骸拔笟庹?，谷氣也……陽氣也”。膽為少陽，是為陽氣升發之初始，也是中氣運行之樞紐。CINV因癌陰、藥毒同襲脾胃而發，共損膽胃陽氣，陽氣虧虛，中焦無一與陰邪抵抗，邪盛正衰，陰陽失和，氣化失司，中氣逆亂而嘔[17]。胃以受納通降為其特性，膽以六腑通順之性協其轉樞；膽寄相火，清陽升于胃土助化水谷。膽胃協同，升降有常，方可化水谷，生氣血，和陰陽。土榮木，木疏土，相輔相成，若膽失條達，橫逆犯胃，膽胃不和，水谷不化，氣壅中焦，不降反升則嘔；胃氣失司，膽失疏泄，膽胃同病，氣機樞轉不利，氣化運動異常，逆上而吐。故治療應遵利膽和胃之大法，疏利氣機氣化，行止嘔之效[18-19]。膽胃之氣不和，土木相乘相侮，制化失司，法當以疏通為要，常以黃連溫膽湯合半夏瀉心湯或小陷胸湯化裁。若膽熱犯胃兼濕邪，苔黃厚膩者，予黃芩湯、葛根芩連湯；胃氣不降又見陽虛者，宜良附丸、香砂養胃丸。

3 小 結

氣的升降出入和五行的生克制化共同組成機體的循環運動，氣機協調，五行相生相克，臟腑相安；氣化失司，五行相乘相侮，陰陽逆亂。李中梓言“脾為中宮之土，土為萬物之母”[20]，CINV位在中宮，為中氣紊亂之病，中州氣機不順，及臟腑，潛陰陽，可見一系列與氣機氣化異常相關的臟腑機能紊亂狀態。“凡土臟取決于膽”、“膽為氣化之總司”[21-22]，強調了膽腑氣化在氣之功能中的重要地位，氣作為載體，傳遞信息于人之上下內外，行于五臟六腑，藏于精血陰陽。CINV病位雖在中焦，但臨床上絕非為某一臟或腑的固定表達，而是多臟腑間的復雜癥候群，故治療上要統觀全局，重視局部與整體的關系，以通利氣機、促進氣化為本，顧護臟腑、祛邪扶正為安。

4 典型病例

崔某，男，50歲，西安人，2013年2月因咳嗽、咯痰，氣憋，伴右側胸痛就診于當地某西醫醫院，行胸部CT示：右肺中葉外緣呈毛刺狀結節影，縱隔內腫大淋巴結影。查腫瘤標志物：癌胚抗原(CEA)137.80 ng/ml；后行肺穿刺確診為“肺癌”(右腺癌)?；颊?013年3月及2013年4月在外院行化療2次，5月18日再次接受順鉑聯合多西他賽方案化療后出現明顯消化道毒性反應，于2013年5月22日前來我院肺病科劉華為教授處就診。初診癥見惡心、嘔吐，右側胸部脹痛，咳嗽、咯痰，伴消瘦乏力、納差、腹脹，夜休可，二便調，舌紅稍暗，苔黃膩，脈細數。西醫診斷：肺腺癌。中醫診斷：肺積(氣化失司、氣機失調)，治法為利膽和胃、調暢氣機，方選半夏瀉心湯和合黃連溫膽湯合千金葦莖湯，具體藥物為：姜半夏、黨參、橘紅、枳實、竹茹、茯苓、桃仁各15 g，蘆根、生薏苡仁、冬瓜仁各30 g，黃芩7 g，炮姜、黃連、炙甘草各6 g，7劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

2013年5月29日二診：惡心、嘔吐明顯緩解，胸痛、腹脹減輕，咳嗽、咳痰好轉，乏力、納差稍改善，舌紅偏暗，苔白膩，脈細。選以黃連溫膽湯合千金葦莖湯合五苓散化裁。姜半夏、橘紅、枳實、竹茹、茯苓、豬苓、澤瀉、炒白術、桃仁各15 g，冬瓜仁、蘆根、生薏米各30 g，桂枝7 g，黃連、炙甘草各6 g，7劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

2013年6月6日三診：惡心、嘔吐基本消失，胸痛明顯減輕，乏力、納差顯著改善，食后腹脹，咳嗽、咳痰基本消失，納眠可，二便調，舌根部苔黃膩，脈數。繼以上方14劑，每日1劑，水煎，早晚分服。在下一周期化療時繼續口服中藥治療。

2013年7月1日四診，患者自覺第四次化療后所致的消化道反應及其他不良反應較上一次化療減輕。

按：該患者腫瘤病位雖在上焦肺臟，但與膽胃氣機的阻滯有密切關系。肺惡性腫瘤是機體氣機氣化異常在肺部的表現，而中焦作為氣機升降的樞紐，調控著人體氣之功能的正常運行。《內經》有云：“人受氣于谷，谷氣入胃以傳于肺”。又云：“形寒飲冷則傷肺”?？梢姺闻K與胃腑的氣機氣化彼此相通，飲食寒涼之物可損傷脾胃，病態之胃氣流傳于肺，引發肺臟功能的失常，繼而出現肺胃同病之癥?；颊叱踉\以惡心、嘔吐為主要癥狀，伴見有胸痛，腹脹、乏力、納差等，病位涉及上中二焦。中土為氣運轉條達的樞紐，故選半夏瀉心湯以調中焦寒熱，通暢氣機；上焦之氣在于肺的宣降，癌為陰物，痰濕所聚，日久蘊熱而壅，致肺臟氣機不暢。組方中所選千金葦莖湯主治熱毒壅滯、痰瘀互結之證，可清臟腑熱，清肺化痰，臨床上還可用來治療肺癌，以上兩方合用，通降肺胃氣機，而胃氣通暢主在調節膽之氣化功能，故合以黃連溫膽湯調氣機、促氣化，兼以化痰清熱。二診患者癥狀較前減輕，繼續使用黃連溫膽湯合千金葦莖湯清熱化痰，恢復肺胃氣機氣化，配以五苓散加強健脾利濕，清除痰濕。三診患者惡心、嘔吐基本消失，余癥狀明顯好轉，治療有效不更方，繼用，終獲佳效。