淺論強直性脊柱炎歸于肝*

杜 燕,茆春陽,周 波,2△,白 琳

1.寧夏醫科大學(銀川 750004)；2.寧夏醫科大學回醫藥現代化教育部重點實驗室(銀川 750004); 3.寧夏中醫醫院暨中醫研究院(銀川 750021)

強直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis，AS)主要以中軸關節受累為主，可伴發關節外表現，嚴重者可發生脊柱畸形及關節強直，是一種慢性的自身免疫系統炎癥反應。本病的基本病變為附著點病，指肌腱、韌帶和關節囊等附著于骨關節部位的非特異性炎癥、纖維化及骨化。最早多累及骶髂關節，主要臨床表現為腰背部疼痛及晨僵，腰椎前屈、后伸及側彎活動受限，反復的炎癥可致附著點侵蝕、水腫和炎癥的修復及脂肪化生[1]。其臨床分期為急性期和慢性期，好發于青年男性,男女比例為2～3∶1，我國發病率約為0.3%,發病高峰年齡為16～30歲,有家族聚集患病現象[2]。強直性脊柱炎病變部位主要在筋骨，其發病機制是相似的。中醫認為肝主筋,腎主骨,病因基礎多為先天不足、后天失養， 故肝腎不足是該病發病的主要原因[3]。

1 強直性脊柱炎的中醫源流

強直性脊柱炎在古代文獻中無明確的病名記載，多屬“痹病”、“大僂”、“竹節風”、“龜背”等。《素問·長刺節論》曰：“病在骨,骨重不可舉，骨髓酸痛寒氣至，名曰骨痹”……“骨痹不已，復感于邪，內舍于腎。”王冰對《素問·生氣通天論》注解曰：“身體俯曲，不能直立。僂，背脊彎曲。”《金匱要略》曰：“腰痛背強不能行。”《備急千金要方》曰：“腰背痛者，皆是腎氣虛弱，臥冷濕當風所得。”《說文解字》曰筋:“內之力也,從月從力,所以明其義也;從竹者,以竹之物多節,所以明其形也。”《馬培之醫案》列有“龜背庀”曰：“背之中行屬于督脈，……一著風寒濕邪，則經氣不行，腰脊板強，漸至脊庀成為龜背庀。”其基本病機主要為陽脈之海督脈氣血不通，導致脊柱筋骨不榮。病位在脊柱、筋骨、關節等，可波及罷極之本、先天之本及后天之本等臟腑。多有虛證、實證、虛實夾雜之證。其中虛證多以督腎虧虛，肝腎不足為主，實證以風、寒、濕、熱等邪氣為主，臨床中多相互夾雜，互相影響[4]。強直性脊柱炎中醫病因病機有內因和外因之分,內因為腎督兩虛、陽失布化,外因多為風寒濕熱之邪侵襲[5]。強直性脊柱炎的常見中醫證型多為濕熱證、寒濕證、肝腎不足證等[6]。本文將從肝腎不足來淺析強直性脊柱炎，古代的肝腎并不等同于現代醫學的肝臟、腎臟，僅僅指一個具體器官，而是泛指肝經、腎經、肝腎經所循行的部位及其主司之處。其中肝為魂之處,血之臧,筋之宗,肝開竅于目,主筋[7]。

2 肝藏血與強直性脊柱炎的關系

《素問·五臟生成》曰：“故人臥血歸于肝，肝受血而能視，足受血而能步……，肝藏血，心行之……肝主血海故也。”肝藏血，指肝能夠儲存一定的血液，以供人體正常活動所需，發揮其濡養臟腑組織、維持正常生理功能的作用，并能夠化生和涵養肝氣，使之沖和暢達，發揮其正常的疏泄功能。肝血充盛，則臟腑、筋脈、肌肉、面色及眼睛的功能均能正常運行。人體在安靜休息時全身的血液都歸于肝臟；而人體在運動的時候，肝臟又將其所需要的血液輸送到不同的部位，確保生命活動的正常運行。若肝血虧虛，則失去其濡養作用，影響筋骨關節及與肝臟相通的臟腑功能，長期的慢性損傷，可使其臟腑功能失調，進而可發為強直性脊柱炎。孔敬德總結其導師多年臨床經驗得出運用理肝養筋湯可治療以肝血虧虛為主的強直性脊柱炎，且臨床療效顯著[8]。劉曉玲教授在治療強直性脊柱炎的過程中強調瘀血是其病理產物，“久病入絡”、“久病必瘀”，隨著病程不斷的進展,又加重瘀血留著，影響肝藏血功能，因此在本病的治療中活血化瘀通絡法始終適用[9]。

3 肝主疏泄與強直性脊柱炎的關系

肝主疏泄指肝調暢全身氣機，將全身氣血輸送到全身各處，各司其職。東方生風，風主升主動，風氣通于肝；肝屬木，木喜條達，主升發；肝又為風木之臟,性喜條達,五臟天真之氣，皆散于肝。若肝主疏泄功能受到抑制，則全身氣血不能舒暢調達，肝血不能正常滋養器官，筋脈不榮，筋力不健，則全身的運動受限；肝氣不能正常布散，氣機郁滯，亦能影響到全身的血液運行，正所謂“氣行則血行，氣滯則血瘀”，不通則痛，全身的肌肉、關節、筋脈疼痛，影響正常的生理功能。《臨證指南醫案·肝風》曰“肝體陰而用陽”,指肝藏血與肝主疏泄的關系，肝為儲藏陰血之本體，肝的氣機主生主動，肝以血為體，以氣為用，肝之氣血充盛,筋脈得到滋養， 則筋力強健,脊柱、關節各歸各處，運動靈敏，無畸形及異常運動。只有保持肝藏血，主疏泄的功能正常，才能使筋脈收縮弛張、柔韌有力，從而改善和保持脊柱及關節的功能。因此，通過調節肝藏血、主疏泄的功能，可以有效改善強直性脊柱炎的臨床癥狀。王北、馬叢等認為強直性脊柱炎患者多反復發病,常致肝膽經脈循行之處脹痛,筋脈拘攣不暢。青年人多發病，且常伴有性格內向、肝氣郁滯等癥狀，多給予柴胡疏肝散或四逆散加減來疏理肝氣，條暢氣機[10]。

4 肝主筋與強直性脊柱炎的關系

肝為筋之宗，即“肝主筋”，而中醫中的筋有兩部分含義，即廣義和狹義，廣義之筋為所有具有伸縮功能的軟組織，包括肌腱、筋膜、肌肉、韌帶等。而狹義之筋是指肌腱、韌帶和筋膜的總稱[11]。而在現代醫學中，脊柱及關節的穩定居中、運動靈敏多歸功于肌腱、韌帶的牽拉，使脊柱居中，關節連接良好，不向兩旁偏移，不發生脫位。所以本病也屬于“筋痹”的范疇。中醫中有“臟真散于肝，肝藏筋膜之氣也”之說，《素問·靈蘭秘典論》曰：“肝者……其充在筋,以生血氣……”全身所有的筋都靠肝來統領，肝血滋養，只有肝血充盛，筋脈才能強韌健壯，決定全身肌肉的強度及韌度，調控肌肉，使肌肉的活動度和靈敏度大大增加[12]。《素問·痹論》曰：“痹在于筋,則屈伸不利”，強直性脊柱炎的關節病變多由于肝之氣血不足，血不養筋，若肝血失充，則筋脈失養，肌肉、韌帶及肌腱勞損，筋氣極虛，復又感風寒濕之邪，三邪相合，合而為痹，痹在于筋，筋主運動，則出現筋脈拘攣疼痛，脊柱及關節活動受限、俯仰不能。在臨床中我們可以借助中醫辨證論治及針灸治療來疏通經筋絡脈，使本病達到臨床療效。王海東教授認為強直性脊柱炎的發生多與經筋有關，提出解結法為它的常規治療方法，運用小針刀來減輕本病患者的筋脈攣縮癥狀，改善脊柱關節活動功能[13]。

5 肝腎同源與強直性脊柱炎的關系

強直性脊柱炎慢性期主要累及肝腎兩臟，肝腎同源主要表現在精血同源、藏泄互用及陰陽互資互用，肝腎為母子關系，腎為肝之母，肝為腎之子。肝主藏血而腎主藏精，腎精主司生長發育和生殖,而腎又主身之骨髓，骨的生長發育有賴于骨髓充盈，腎精充足,則全身骨骼都能強健、堅固有力。腎精不足，骨髓沒有生化的源泉，不能滋養骨骼，易出現骨折及骨軟無力。肝血充盛則筋脈張弛有力、能耐受疲勞。而腎精肝血均由后天水谷之精微所化生和充養，腎精能化生為肝血，而肝血又能影響腎精的充盛，二者同源一體，相互協作。

肝主疏泄而腎主封藏，肝的疏泄可以防止腎封藏太過，而腎的封藏功能又可以制約肝疏泄過度，二者相互制約，相互監督，兩者的功能都能保持在正常的范圍內，有利于身體機能的正常發揮。腎在體合骨,肝在體合筋,諸筋者皆屬于節，節即為骨節，二者同時主持筋骨、關節的功能。《素問·血氣形志篇》曰：夫人之常數，少陰常少血多氣，厥陰常多血少氣，其中血為陰，氣為陽，陰陽相合。《素問·水熱穴論》曰：腎者，陰中之至陰，陰性靜而重濁下降，主成形，陰者藏精而起極也；肝為陰中之少陽，陽性動而清輕上升，主化氣，陽者衛外而為固也；陽中有陰，陰中有陽，動靜相召，兩者相互依存，互根互用，互藏互化，陰平陽秘，精神乃治。

《靈樞·經筋》曰：足少陰之筋，其病主癇瘈及痙，在外者不能俯，在內者不能仰……令人拘攣背急，引邪而痛。《靈樞經·經脈》曰：肝經循股陰……是動則病腰痛不可俯仰。肝經及腎經均能使強直性脊柱炎表現出腰背的拘攣疼痛、活動不利，因此二者在經脈的功能上也有異曲同工之處，故在臨床治療中強調肝腎同治。馮福海教授認為強直性脊柱炎多與正氣不足、肝腎虧虛有關，故他治病善抓疾病之本,著重把“補益肝腎,強筋健骨”作為第一大法，善用黃芪、懷牛膝、山藥等藥物來治療本病，臨床效果較好[14]。

6 結 語

綜上所述，強直性脊柱炎的發病在中醫中主要責之與肝，與肝藏血、主疏泄、主筋及肝腎同源的關系十分密切[15]，因此在治療上應該重視疏理肝氣，調補肝血，疏通筋脈，重視從筋論治，肝腎同調，在調肝的時候兼顧補腎，在補腎時注意疏肝，注意調理氣與血的關系，正如有形之血不能速生，無形之氣所當急固，氣能生血，益氣以固血；注重調理肝血與腎精，補益氣血的同時調補先天之腎精，精血同治。使肝腎發揮正常的生理特性，從而使筋力強健、骨骼康健，脊柱、關節及肌肉才能保持足夠的靈活性及穩定性，減少本病的發生，真正做到未病先防。強直性脊柱炎是目前比較難治的重大疾病之一，多發生在中青年當中，且致殘率極高，影響生活質量[16]。我們在日常生活中要注意未病先防，要注意調補肝腎。為中醫在臨床中治療強直性脊柱炎提供可借鑒的創新思路及理論依據。