超聲心動圖聯合T3、T4檢測在缺血性心肌病中醫辨證分型中的應用研究*

馬秀云，郭雅寧，吳會亞，崔英華，馬民凱

1.河北省保定市第四中心醫院(保定 072350)；2.河北省保定市唐縣人民醫院(保定 072350)

缺血性心肌病(Ischemic cardiomyopathy)是一種高死亡率的慢性和進行性心臟疾病。它會導致結構性或功能性心臟損害，影響心臟的心室填充或射血功能[1-2]。以往的研究發現，在缺血性心肌病患者人群中，甲狀腺功能異常與心室功能受損顯著相關，并且與預后不良和死亡風險增加密切相關[3-5]。甲狀腺激素(Thyroid hormone，TH)是心臟生長和發育的關鍵調節因子。它的動態平衡對于保持心血管系統的最佳功能至關重要[6-7]。TH對于心臟手術和心衰后的心臟具有保護作用[8-10]。

我國傳統醫學理論體系將缺血性心肌病辨證分型為氣虛血瘀證、陰虛血瘀證、氣虛血瘀水停證、陽虛血瘀證、陽虛血瘀水停證。但是，長期以來一直缺乏客觀的指標。本研究旨在探討超聲心動圖聯合甲狀腺指標在缺血性心肌病中醫辨證分型中的作用，以期為中醫辨證分型提供一定的客觀依據。

對象與方法

1 研究對象 本研究納入2015年1月至2018年12月在我院心內科接受治療的缺血性心肌病患者99例，以及同期在我院體檢中心接受體檢的健康受試者100例。缺血性心肌病年齡(45.56±11.35)歲，男45例，女54例；對照組年齡(46.39±12.15)歲，男51例，女49例。 兩組患者的年齡、性別等一般臨床特征無明顯差異(均P>0.05)，具有可比性。

2 檢測方法 所有受試者在入院24 h內檢測甲狀腺激素水平，包括血漿三碘甲狀腺原氨酸(T3)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、四碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離四碘甲狀腺原氨酸(FT4)及促甲狀腺激素(TSH)，以及超聲心動圖指標，包括左房內徑(LA)、左室舒張末期內徑(LVEDD)、左室收縮末期內徑(LVESD)、左室舒張末期容積(LVEDV)、左室收縮末期容積(LVESV)、左室射血分數(LVEF)。

3 中醫辨證標準 參照中國中西醫結合學會心血管學會1990年修訂標準及《中藥新藥臨床研究指導原則》(2002年試行)證候診斷標準執行。氣虛血瘀證，主癥：心悸氣短，頸部青筋暴露，脅下痞塊，次癥：面色晦暗，唇甲青紫，舌脈：舌質紫暗或有瘀點、瘀斑，脈澀或結代；陽虛血瘀證，主癥：心悸氣喘，咳吐泡沫痰，畏寒肢冷，次癥：煩躁出汗，顏面灰白，口唇青紫，舌脈：舌暗淡或暗紅，苔白滑，脈細促或結代；氣虛血瘀水停證，主癥：心悸氣短，胸脅作痛，下肢浮腫，次癥：面色晦暗，唇甲青紫，舌脈：舌質紫暗或有瘀點、瘀斑，脈澀或結代；陽虛血瘀水停證，主癥：心悸氣喘或不得臥，咳吐泡沫痰，面肢浮腫，畏寒肢冷，次癥：煩躁出汗，顏面灰白，口唇青紫，尿少腹脹，或伴胸水、腹水，舌脈：舌暗淡或暗紅，苔白滑，脈細促或結代。

4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，采用組間t檢驗分析。計數資料以百分比(%)表示，采用χ2或Fisher檢驗。P<0.05認為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組患者的甲狀腺激素水平比較 與健康人群相比較比較，缺血性心肌病患者的外周血T3水平明顯降低(P<0.05)。其他甲狀腺激素水平差異無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的甲狀腺激素水平比較

2 中醫各證型組患者的甲狀腺激素水平比較 各中醫證型組中，T3水平按照陽虛血瘀水停證、陽虛血瘀證、氣虛血瘀水停證、陰虛血瘀、氣虛血瘀證的順序增加(均P<0.05)。其他甲狀腺激素水平差異無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 中醫各證型組患者的甲狀腺激素水平比較

注：與其他各組兩兩比較，*P<0.05

3 中醫各證型組患者的超聲心動圖檢測指標比較 各中醫證型組中，LVEF按照陽虛血瘀水停證、陽虛血瘀證、氣虛血瘀水停證、陰虛血瘀、氣虛血瘀證的順序降低(均P<0.05)。見表3。

表3 中醫各證型組患者的超聲心動圖檢測指標比較

注：與其他各組兩兩比較，*P<0.05

4 T3水平與LVEF的相關性分析 Pearson相關性分析結果顯示，T3水平與LVEF呈高度正相關(r=0.754，P<0.01)。

討 論

目前對于缺血性心肌病的中醫辨證分型并沒有一個統一的標準。本研究在辨證分型的選擇中參照《中藥新藥臨床研究指導原則》、《中醫臨床診療術語證候部分》以及《中病證診斷療效標準》，再結合八綱、臟腑辨證以及我們的臨床經驗，最終確定臨床常見的五種心衰中醫證型：氣虛血瘀證、陰虛血瘀證、氣虛血瘀水停證、陽虛血瘀證、陽虛血瘀水停證。

以往的研究發現，在缺血性心肌病合并心衰患者人群中會觀察到TH水平的改變，主要表現為低T3綜合征，其特征為外周血T3水平明顯降低。這種情況發生在大約三分之一的晚期缺血性心肌病合并心衰患者人群中，并且是死亡的強預測因子[4-5,11]。這與本研究的結果基本一致。本研究結果顯示，與健康人群相比較比較，缺血性心肌病患者的外周血T3水平明顯降低，而其他甲狀腺激素水平無明顯差異。各中醫證型組中，T3水平和LVEF均按照陽虛血瘀水停證、陽虛血瘀證、氣虛血瘀水停證、陰虛血瘀、氣虛血瘀證的順序增加。其原因可能是氣虛血瘀證屬于缺血性心肌病的初期階段[12]。隨著病情的進一步發展，則由氣虛血瘀證或演變為陰虛血瘀證，或氣虛血瘀水停證。陽虛血瘀證是缺血性心肌病患者病情的進一步惡化的表現。而陽虛血瘀水停證為缺血性心肌病患者嚴重的中后期階段。

研究發現，T3是TH的活性形式，由脫碘酶催化T4轉化而成[13]。活性T3主要通過調節心肌基因表達[14]和調節T3-介導的信號通路[15]，限制細胞凋亡和刺激心肌梗死后的血管生成[16-17]，通過增加對受磷蛋白的抑制來改善心肌收縮功能[6,18]。此外，T3還可以通過降低血管阻力來改善心臟后負荷，調節膠原蛋白I[19]和MMP表達[14]抑制心肌纖維化和重塑[20]。在上述機制的共同作用下，增加LVEF。這是與本研究結果相一致的。本研究結果顯示，T3水平與LVEF呈高度正相關。

綜上所述，缺血性心肌病患者外周血中T3水平明顯降低。T3和LVEF按照陽虛血瘀水停證、陽虛血瘀證、氣虛血瘀水停證、陰虛血瘀、氣虛血瘀證的順序明顯增加。T3水平與LVEF呈高度正相關。因此，T3與LVEF可作為缺血性心肌病中醫辨證分型的客觀指標。