厚樸排氣合劑聯合腹腔鏡技術在老年人直腸癌加速康復外科中的應用研究*

王銀春，李建新，柏 萬，何建軍，王 新，楊慶強

西南醫科大學附屬醫院胃腸外科(瀘州 646000)

直腸癌屬于消化道常見的惡性腫瘤之一，直腸癌術后胃腸功能的快速恢復與術后整體恢復水平密切相關已被證實[1]。加速康復外科(Accelerated rehabilitation surgery，ERAS)是指在圍手術期采取有循證醫學證據的一系列優化措施，從而促進患者術后康復的術后促進康復程序[2]。但老年直腸癌患者身體各方面機能低下，僅在其圍術期施行ERAS效果往往無法達到理想水平，因此還需結合其他手段促進其胃腸功能恢復[3-4]。厚樸排氣合劑具有行氣消脹，寬中除滿的功效，常用于胃癌等疾病的術后胃腸功能恢復，但在老年人直腸癌ERAS中應用報道較少[5-6]。基于此，本研究在老年人直腸癌ERAS中采用厚樸排氣合劑聯合腹腔鏡技術，觀察并分析其具體療效。

資料與方法

1 一般資料 選擇2018年1月至2019年6月本院收治的接受直腸癌手術的老年患者88例，根據隨機數字表法分為兩組，各44例。病例納入標準：①符合2013年歐洲腫瘤內科學會發布直腸癌診斷標準[7]；②年齡≥65周歲；③身體質量指數(Body Mass Index，BMI)：15～30 kg/m2；④美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級：Ⅰ～Ⅱ級；⑤患者及其家屬均知情并自愿簽署知情同意書。排除標準：①有腹部手術史；②合并遠處轉移；③病灶已侵犯周圍組織；④存在溝通理解障礙；⑤合并其他可影響本研究結果的疾病；⑥存在腹腔鏡直腸癌手術禁忌癥；⑦對本研究所用藥物過敏；⑧依從性低下；⑨中途退出。觀察組中男25例，女19例；年齡65～86歲，平均(72.36±4.19)歲；身體質量指數(BMI)20～26 kg/m2，平均(24.12±1.56)kg/m2。對照組中男24例，女20例；年齡67～84歲，平均年齡(73.48±3.98)歲；BMI 21～26 kg/m2，平均(23.97±1.61)kg/m2。本研究經本院醫學倫理委員會批準，兩組患者性別、年齡等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 對照組采用腹腔鏡技術施行手術，并予以ERAS干預，如禁食、補液、抗生素預防感染、鎮痛、早期康復訓練等，需要注意給予試驗藥劑前后禁用抑制或促進胃腸動力藥劑，未出現肛門排氣前禁用腸內營養劑以及肛門用藥。觀察組在對照組的基礎上加用厚樸排氣合劑治療，于術前6 h、術后6 h及12 h給予厚樸排氣合劑(姜厚樸、大黃、木香、炒枳實，國藥準字Z20050563，50 ml/瓶)，加熱至約35 ℃口服，50 ml/次。兩組術后觀察時間均6 d。

3 觀察指標

3.1 胃腸功能恢復情況：①術后規律腸鳴音出現時間：于術后3 d內，在每天的8、12、16及21時聽診腸鳴音，3 min/次，以每次出現超3次腸鳴音的最早時間點作為規律腸鳴音的出現時間點；②術后初次排便、初次排氣、初次飲水、初次進流食時間；③住院時間。

3.2 胃泌素(Gastrin，GAS)和胃動素(Motilin，MTL)水平：于術前1d和術后第2天采取酶聯免疫法測定GAS、MTL水平。

3.3 炎癥反應：于術后1 d、3 d、6 d采集患者空腹肘靜脈血5 ml，測定血白細胞數量、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、降鈣素原(Procalcitonin，PCT)水平，CRP測定方法：干化學層析法；PCT測定方法：固相免疫層析法；白細胞計數測定方法：選用Countess Ⅱ FL全自動細胞計數儀檢測。

3.4 術后腹脹情況：參照《功能性胃腸病羅馬Ⅲ診斷標準》[8]評定術后腹脹程度，無：排氣前未出現腹脹感；輕度：排氣前腹中可感到串氣感或輕度腹脹感；中度：切口區脹痛、腹部膨隆；重度：切口區脹痛明顯、腹部膨隆明顯，患者情緒煩躁、痛苦呻吟。腹脹發生率=輕度腹脹率+中度腹脹率+重度腹脹率。

結 果

1 胃腸功能恢復及住院時間 觀察組術后規律腸鳴音出現、初次排便、初次排氣、初次進流食時間、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2 GAS和MTL水平 術后觀察組GAS和MTL水平均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組胃腸功能恢復及住院時間比較

注：與對照組比較，*P<0.05

表2 兩組GAS和MTL水平比較(pg/ml)

注：與本組術前1 d比較，*P<0.05；與對照組比較，#P>0.05；與對照組比較，△P<0.05

3 兩組炎癥反應比較 術后觀察組白細胞、CRP、PCT水平均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組炎癥反應比較

注：與術前1 d比，*P<0.05；與術前2 d比，#P<0.05；與對照組比，△P<0.05

4 術后腹脹情況 觀察組的術后腹脹發生率(4.55%)明顯低于對照組(18.18%)，差異有統計學意義(χ2=4.062，P=0.044)。見表4。

表4 兩組術后腹脹情況比較[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

討 論

祖國醫學將外科術后的胃腸功能障礙歸屬于“腸痹”、“腸結”等范疇，腹部術后的病機為脾胃氣滯[9]。厚樸排氣合劑是在張仲景的《金匱要略》中厚樸三物湯加木香研制而成，其主要成分是厚樸、大黃、木香及枳實，其中厚樸為君藥，可發揮通氣行腑，健脾燥濕之效，現代藥理顯示其中的酚類物質具有松弛肌肉、抑制胃酸分泌、抗潰瘍、抗菌等功效；大黃可行清熱通便、消痞化積、清腸胃、行氣散結之效，與厚樸一同發揮消除積滯的效果，現代藥理顯示其主要作用為瀉下、抗癌、抗病原微生物、解熱抗炎、活血等；木香與大黃共為佐使，具有行氣止痛，健脾消食的功效，即可促腸胃動力；枳實可行理氣寬中，行滯消脹之效，具兼具刺激胃腸、促進腸胃蠕動與降低腸平滑肌張力、解痙的功效[10-11]。本研究結果顯示觀察組的術后規律腸鳴音出現、術后初次排便、初次排氣、初次進流食時間、住院時間均短于對照組，表明厚樸排氣合劑可有效促進患者胃腸功能的恢復。而觀察組術后腹脹發生率明顯低于對照組，進一步說明厚樸排氣合劑中諸味藥劑成分兼具促進腸胃蠕動與行氣導滯功效，可有效消除術后腸胃脹氣。郝敬鐸等[12]研究中對腹部術后患者使用厚樸排氣合劑，結果發現厚樸排氣合劑還可顯著降低CRP、PCT水平以及血白細胞數量，減輕患者術后炎癥反應。本研究結果同樣顯示厚樸排氣合劑可降低白細胞、CRP、PCT水平，減輕炎癥反應，符合上述厚樸排氣合劑成分功效。腸功能異常者一般免疫力低下，可讓細菌入侵及毒素移位有可乘之機，進而引發系統性炎癥反應綜合征，擾亂患者機體恢復進程，故厚樸排氣合劑還可通過促進患者胃腸功能恢復，從而使其具備足夠的免疫力抵抗細菌等物質的入侵，避免炎癥反應的發生，保證患者術后恢復進程穩步進行[13-14]。

胃腸激素可調節胃腸運動，保護胃腸道內壁，GAS和MTL均為胃腸激素的主要成分。MTL的主要作用是在消化間期內開啟移動性運動復合波，可形容其作用為腸道“清道夫”；GAS可促使胃底舒張及胃竇收縮，并增加食管括約肌壓力[15]。與常規排便、排氣時間比較，GAS和MTL屬于客觀生化指標，可將患者胃腸功能恢復狀況量化。腹部手術因可對胃腸道產生牽拉、積壓及切割的作用，使胃腸功能遭受損傷，GAS和MTL水平降低。本研究中，兩組患術后GAS和MTL水平均較術前下降，但觀察組下降幅度比對照組小，與胃腸功能恢復情況中的排氣時間等指標的差異性具有良好的匹配性，表明厚樸排氣合劑的使用可通過減輕手術對胃腸激素的影響，進而緩解手術操作對患兒胃腸功能的影響，縮短術后恢復時間。

綜上所述，在老年人直腸癌ERAS中采用厚樸排氣合劑聯合腹腔鏡技術，可有效促進患者胃腸功能恢復，減少手術對患者胃腸激素的影響，減輕炎癥反應，降低術后腹脹發生率。