鄭瑞丹：脂肪肝合并糖尿病前期的防治

本刊記者：陳 詞

記者：鄭教授您好！脂肪肝與糖尿病發病率逐年升高，脂肪肝與糖尿病有什么關系？

脂肪肝是由遺傳易感因素、環境因素和機體自身的代謝紊亂三者相互、長期共同作用的結果、脂肪肝就是指肝細胞內脂肪堆積過多的病變，脂肪肝的脂類成份主要是甘油三酯。正常情況下，肝內脂肪占肝重的3%～4%，如果脂肪含量超過肝重的5%即為脂肪肝，嚴重者脂肪量甚可達40%～50%?。

眾所周知，肝臟是人體的化工廠、是人體內以代謝功能為主的一個重要器官；機體通過攝入食物，將食物中的脂肪在肝臟中合成膽固醇、甘油三酯等，然后再通過血液運輸到機體需要的地方，以防止甘油三酯在肝內堆積；同時食物中的淀粉和糖類消化后變成葡萄糖經腸道吸收，肝臟將它合成肝糖原貯存起來;當機體需要時，肝細胞又能把肝糖原分解為葡萄糖供機體利用，這樣就使人們在不能進食時不出現低血糖。肝臟不停地儲存、釋放葡萄糖的過程，維持人本血中血糖的正常水平，使得血糖平穩。

胰島素是由胰臟內的胰島β細胞受內源性或者外源性物質，比如葡萄糖、乳糖、精氨酸、胰高血糖素等刺激而分泌的一種蛋白質激素，肝臟作為胰島素作用的主要器官之一，在維持空腹狀態下內生性葡萄糖的產生和輸出以及進食后葡萄糖的吸收、利用和存儲等方面發揮重要作用；脂肪肝之所以與糖尿病關系密切．主要是脂肪肝患者存在胰島素抵抗，胰島素抵抗就是細胞對胰島素不敏感，胰島素不能正常地發揮作用，當胰島素不充足時，夜間肝臟不能正常儲存糖原，就造成空腹血糖的增高。出現糖代謝紊亂，臨床上也發現脂肪肝人群中糖代謝異常的發生比例較高，病人往往先發生糖尿病前期，也就是脂肪肝合并糖尿病前期，隨病情進展，嚴重的糖代謝紊亂如空腹血糖，餐后二小時血糖明顯升高，往往提示病情進展至糖尿病。

記者：鄭教授您好！您提到脂肪肝合并糖尿病前期，糖尿病很多人都知道，什么是糖尿病前期呢？

鄭瑞丹教授：近年來，脂肪肝已成為我國第一大肝病，且趨于年輕化，我國脂肪肝發展趨勢日益加重，已成為一個重大的公共衛生問題。脂肪肝除了會引發肝臟嚴重病變如病情進展至肝炎，肝硬化，乃至肝癌之外，還可能引發心腦血管事情及代謝相關的各種腫瘤；臨床上大部分脂肪肝患者，生化檢測除血脂、尿酸等升高外，往往伴有血糖升高，但這種血糖升高還達不到臨床糖尿病的診斷標準。

按照世界衛生組織的標準，這種情況稱之為糖尿病前期，臨床可以分為兩類，一是糖耐量異常、二是空腹血糖調節受損。空腹血糖受損指空腹血糖≥6.1mmol/L，<7.0mmol/L；二小時葡萄糖耐量試驗<7.8mmol/L、而和糖耐量異常指空腹血糖<7.0mmol/L；二小時葡萄糖耐量試驗≥7.8mmol/L，<11.1mmol/L或兩者的混合狀態，脂肪肝患者合并糖尿病前期，如果這部分人群沒有得到重視，不及時進行有效干預，患者會向糖尿病、心腦血管事件甚至腫瘤方向發展。

2017年統計我國糖尿病患者已達到1.14億，成為全球患病人數最多的國家，而糖尿病前期人群數量更為驚人，2008年全國流行病調查顯示，該人群總數高達1.48億，已然成為糖尿病的龐大后備軍，臨床及時發現脂肪肝合并糖尿病前期這部分人群并進行有效管理是預防糖尿病進展的關鍵。

記者：脂肪肝合并糖尿病前期、這種情況一定都需要治療嗎？

鄭瑞丹教授：脂肪肝的臨床負擔不僅限于肝臟，而且是心血管疾病、高血糖及惡性腫瘤的獨立風險因素。首先，臨床評估十分重要，對脂肪肝，臨床醫生要根據患者的實際情況評估脂肪肝的程度和纖維化程度、除了評估心血管危險因素外，應判斷有無其它與并發癥，如腎臟疾病、結直腸癌、乳腺癌，肺癌、甲狀腺功能低下、多囊卵巢綜合癥、骨質疏松癥等；而對于血糖異常的患者，應評估患者是否為糖尿病的高危人群。

臨床明確患者是糖尿病前期或糖尿病是治療的關鍵，通過檢測空腹血糖，餐后二小時血糖，可以明確糖耐量異常和/或空腹血糖調節受損或糖尿病；脂肪肝合并糖尿病前期，未達到糖尿病標準，進行適當及規律的生活方式干預使其逆轉為血糖正常人群，至少應盡力維持在糖尿病前期，力爭阻止或延緩其進展為糖尿病。患者需要控制飲食、適當運動、降低體重，體質量指數維持在<24kg/m2，腰圍維持在（男性<9 0 c m，女性<85cm）；有些患者出現糖耐量異常或者空腹血糖調節受損或兩者均有，同時屬糖尿病的高危人群，如糖尿病家族史，久坐不運動，高血脂、高尿酸血癥、有動脈粥樣硬化性心血管疾病史等疾病，女性曾患有妊娠期糖尿病、多囊卵巢綜合征等，這些都是進展至糖尿病的高危人群。

這部分人群除了生活方式的干預，還要給予藥物治療，臨床可參考患者空腹或餐后血糖水平，選擇二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑等藥物，控制血糖在正常水平（空腹血糖<6.1 mmol/L，餐后兩小時血糖<7.8 mmol/L），阻止病情進一步發生與發展。

記者：脂肪肝合并糖尿病的患者，臨床干預有沒有先后順序還是需要同時干預？

鄭瑞丹教授：脂肪肝的病變程度直接影響全身糖、脂代謝紊亂的發生和發展，脂肪肝的發生是胰島素抵抗的信號，是發生糖尿病的“直通車”。所在，在臨床實踐工作中，針結脂肪肝合并糖尿病的患者、鼓勵病人同時干預，生活方式干預是治療的基石，最基本的就是生活方式干預，包括兩部分，飲食和運動。

臨床指南推薦地中海飲食，碳水化合物要少，平時合理增加青菜、水果和堅果類，強調飲食一定要均衡；運動干預，規律的有氧運動是預防和治療“糖尿病前期”的重要手段。適宜的有氧運動可增加胰島素敏感性，促進骨骼肌對葡萄糖利用， 對“糖尿病前期”人群轉歸為正常人群具有非常顯著的促進作用。常見的有氧運動有步行、慢跑、游泳、自行車、傳統運動、有氧操和球類運動等，不只是有氧運動，推薦病人結合抗阻運動，如啞鈴、單杠等等，有氧和抗阻運動的聯合運動干預更有利于維持血糖的正常水平。

在嚴格控制飲食、運動的基礎上，我們也強調隨訪的重要性。患者要每3～6個月復查一次，醫師也需要了解患者飲食運動執行情況、有無并發癥、血糖控制情況、癥狀改善情況等；進行動態觀察，根據病人實際情況，更新診療方案。

記者：目前脂肪肝合并糖尿病前期的現狀如何？

鄭瑞丹教授：近年來，國人的生活方式發生改變，脂肪肝的發病率逐年升高，脂肪肝既是引起糖尿病的原因之一，又是糖尿病發生發展和引起并發癥的根基。中國是糖尿病大國，據2017年全國最新調研數據顯示，我國“糖尿病”患病率已上升至11.6%，糖尿病已經成為國家的公共衛生問題；

脂肪肝合并糖尿病前期這部分患者在臨床上還是比較多見，糖尿病前期標志著發生糖尿病、心腦血管疾病、微血管病以及腫瘤和癡呆等的風險增高，每年約有5%～10%的糖尿病前期患者轉變進展為糖尿病。

及時發現糖尿病前期人群并對其進行有效管理是預防糖尿病發生的關鍵。臨床要重視這些患者，重點關注脂肪肝合并糖尿病前期的患者，把糖尿病防治的關口前移，患者應掌握糖尿病的科普知識，也應掌握肝病的科普知識，兩者相互結合，才能控制好脂肪肝合并糖尿病前期患者，加速實現“健康中國2030”規劃的目標、實現國民健康長壽。