低碳水化合物飲食在非酒精性脂肪性肝病中的應用

文·袁平戈

近25年，人類變得越來越重，與1980年相比，2015年肥胖發病率增加了2倍。2015年全世界有22億成人和兒童超重或肥胖，其中7.1億人肥胖。體重增加不僅僅增加心血管疾病、2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、腫瘤、慢性腎病、骨骼肌肉疾病等一系列代謝性慢病，還導致一系列社會問題，肥胖每年導致400萬人死亡。

2018年我國非酒精性脂肪性肝病診療指南指出：中國的NAFLD患病率大于25%，10%～30%為非酒精性脂肪性肝炎（NASH）。NAFLD患病率變化與肥胖癥、2型糖尿病和代謝綜合征流行趨勢相平行。NAFLD能顯著增加代謝綜合征和2型糖尿病發病率，增加心血管事件發病風險。NAFLD患者全因死亡率顯著增高，主要死因是心血管疾病和肝外惡性腫瘤，NASH患者肝病死亡排名第三。此外，NAFLD特別是NASH還與骨質疏松、慢性腎臟疾病、惡性腫瘤等慢性病的高發密切相關。2018年11月美國肝病學會年會資料顯示：NAFLD患者多種惡性腫瘤發生風險均升高，其中肝癌增加4倍、胃癌增加3.5倍、胰腺癌增加2.7倍、肺癌增加2倍。 NAFLD患者最常見的3種癌癥為乳腺癌、前列腺癌、結腸癌。2004～2009年，美國NAFLD相關肝癌病例數每年增加9%。脂肪肝患者發生肝細胞癌的風險是無脂肪肝者的7.62倍。而且，患者年輕時（≤30歲）越胖，后半生患肝細胞癌的風險越高。體重指數每增加5，后半生患肝細胞癌的風險增加1.31倍。如果能有效減重，則可以降低將來發生肝細胞癌的風險。

到目前為止，還沒有一個有效的藥物治療NAFLD。各國NAFLD診療指南均強調基礎治療，減少體重和腰圍是預防和治療NAFLD及其合并癥最為重要的治療措施。目前推薦的增加體力活動、減少總能量攝入是正確有效的干預手段，但是起效較慢，依從性不足，難以長期堅持，于是低碳水化合物飲食（LCD）應運而生。

大多數國家居民的平均每天碳水化合物攝入量為大于45%（能量來源），少于45%均屬LCD。由于碳水化合物低于45%在很多情況下，機體不會發生任何代謝改變。碳水化合物要低到可以產生代謝改變，即燃燒脂肪時，才是有意義的LCD。

一般認為，碳水化合物低于20～50g/d時，機體會產生酮體，稱為生酮飲食；50～150g/d時機體既燃燒脂肪，又不產生酮體，此時稱為低碳飲食，總能量比例約占10%～26%。

LCD導致的體重減輕機制：《英國醫學雜志》的一項新研究，將164位超重或肥胖者隨機分配進入三種實驗飲食中：高碳水化合物組（碳水化合物占60%）、中碳水化合物組（碳水化合物占40%）和低碳水化合物組（碳水化合物占20%），干預時間20周。結果顯示：與高碳水化合物組比較，中、低碳水化合物組總能量消耗分別增加91kcal/d、209kcal/d；差別分別為 131kcal/d和 278kcal/d。 低CHO組與高CHO組總能量消耗差值為308kcal/d。碳水化合物在總能量中的比例每減少10%，總能量消耗會升高52kcal/d。提示LCD能增加了能量消耗。此外， LCD組生長素和瘦素水平的含量較低，使人無饑餓感和飽腹感。

低碳飲食研究目前主要應用于肥胖、超重人群的體重降低、有心臟代謝性疾病風險人群、或心臟代謝性疾病患者如2型糖尿病患者和NAFLD患者。

肥胖：LCD可使體重快速降低。早期的體重下降部分是由于脫水，隨后是脂肪減少。LCD只控制低碳水化合物，可以自由攝入熱量和蔬菜，而其他飲食干預方法均要求控制熱量，所以LCD依從性更好，持續時間更長。LCD在快速降低體重上，優于其他飲食方法。14個隨機對照研究顯示，1416位肥胖受試者LCD后體重、脂肪體重下降；LCD超過12個月的受試者中，體重沒有繼續下降，但是脂肪體重仍然降低，而中碳飲食受試者脂肪體重無顯著降低。LCD降低的體重是身體脂肪總量和比例的減少，而不影響去脂體重。11名籃球運動員經4周LCD后，身體脂肪總量和脂肪比例顯著減少。有研究將LCD與低脂飲食、地中海飲食進行比較，2年后發現，低脂肪飲食組平均減重2.9 kg，地中海飲食組平均減重4.4 kg，LCD組平均減重4.7 kg，說明LCD可高效安全地減輕體重。研究還發現，對于早期(3～6個月)快速減肥和后期的持續減肥，LCD都有非常好的效果，且能有效防止瘦體重的丟失；與此同時，伴隨著慢性炎癥狀態改善、胰島素敏感性提高、血脂水平和心腦血管系統機能的改善，對慢性代謝疾病的預防和治療有著非常積極的意義。

2型糖尿病：LCD仍然是2型糖尿病的首選治療方法，療效確切，而且安全可靠，未見與藥物不良反應。McKenzie等指導262例門診糖尿病患者實施低碳飲食，干預 10周發現，糖化血紅蛋白平均下降了1.0%，47.7%的患者糖化血紅蛋白恢復正常，糖化血紅蛋白<6.5%的患者比例由干預前的19.8%提高到56.1%；干預前 89.3%的患者至少使用一種糖尿病藥物，10周后56.8%的患者減量或停用一種或多種藥物；體重平均下降7.2%。美國、歐洲糖尿病研究協會在最新發布的糖尿病診療指南：LCD是2型糖尿病患者的首選治療方法，是1型糖尿病患者治療藥物的最有效輔助手段。

低碳飲食治療慢性代謝性疾病：大量研究證實，LCD短期應用效果確切，對一些特定代謝綜合征人群其效果遠遠好于藥物治療，優于其他生活方式干預手段，不良反應遠遠少于藥物，節省大量醫療費用，顯著減少醫院就診率。LCD可以有效降低體重，改善血糖、血脂代謝，改善代謝綜合征，改善、甚至逆轉糖尿病，減少、甚至免除慢性代謝性疾病的藥物治療，提高疾病治療效果，同時產生顯著的衛生經濟學效應。中國低碳醫學聯盟推薦：LCD為主的生活方式干預是慢性代謝性疾病及相關疾病的首選治療方法。在慢性代謝性疾病肆虐的今天，在我們還沒有更好的解決方案的現在，在醫療費用節節攀升、不堪重負的當下，低碳飲食不失為一種優秀選擇。

NAFLD：國外研究顯示：LCD和高蛋白飲食，可以降低肝細胞內脂質。278例NAFLD患者LCD飲食6個月后平均肝脂肪含量絕對值由10.2%下降到6.6%，比基線時下降41%。40例NAFLD的青春期男孩的研究中，與正常飲食相比，8周低游離糖含量的飲食可以顯著改善肝臟脂肪變性。8周時肝臟脂肪含量平均下降6.23%。

2019年歐洲臨床營養和代謝學會指南推薦：對于超重/肥胖的NASH患者，必須將強化生活方式干預減輕體質量同時增加身體活動作為一線治療。對于超重/肥胖的NAFLD/NASH患者，為改善脂肪變性和肝生化指標，體質量需減輕7%～10%；為改善肝纖維化，體質量減輕應>10%。

必需清楚地認識到 LCD不是一種生理狀態下的日常飲食，長期使用仍然有待進一步研究。Brouns認為，低碳飲食是慢性疾病的首選解決方案。