慢性乙型肝炎抗病毒治療重要性

文·張曉慧（首都醫科大學附屬北京佑安醫院）

慢性乙型肝炎如不及時干預和治療，可進展為肝硬化、肝功能衰竭，甚至原發性肝細胞癌（HCC）。我國肝硬化和肝細胞癌（HCC）患者中，由HBV感染引起者分別占60%和80%。有效的抗病毒治療可抑制HBV復制，延緩肝臟纖維化的發生，降低肝細胞癌的發病率，提高慢性乙型肝炎患者的生存率，因此慢性乙型肝炎患者需要進行積極的抗病毒治療。

1.發現及抗病毒治療

慢性乙型肝炎初期，患者無臨床癥狀，肝功能正常，免疫應答是肝細胞損傷及炎癥發生的主要機制。而炎癥反復存在是患者進展為肝硬化甚至肝癌的重要因素。因此對于慢性乙肝患者及早發現是關鍵。

并不是所有的慢性乙肝感染者均需要抗病毒治療。我國2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》推薦接受抗病毒治療的人群需同時滿足以下條件：（1）HBV DNA 水平：HBeAg陽性患者，HBV DNA≥20 000 U/ml（相當于105拷貝/ml）；HBeAg陰性患者， HBV DNA≥2 000 U/ml（相當于104拷貝/ml）；（2）ALT水平：一般要求ALT>2×參考值上限（ULN）。

對持續HBV DNA陽性、達不到上述治療標準、但有以下情形之一者，疾病進展風險較大，可考慮給予抗病毒治療：（1）存在明顯的肝臟炎癥或纖維化，特別是肝纖維化2級以上。（2）ALT持續處于（1～2）×ULN，特別是年齡>40歲，建議行肝穿刺或無創性檢查明確肝臟纖維化情況后給予抗病毒治療。（3）ALT持續正常（每3個月檢查1次，持續12個月），年齡>30歲，伴有肝硬化或肝癌家族史，建議行肝穿刺或無創性檢查明確肝臟纖維化情況后給予抗病毒治療。（4）存在肝硬化的客觀依據時，無論ALT和HBeAg情況，均建議積極抗病毒治療。

抗病毒治療的適應證主要根據血清HBV DNA水平、血清ALT和肝臟疾病嚴重程度來決定，同時結合患者年齡、家族史和伴隨疾病等因素，綜合評估患者疾病進展風險后決定是否啟動抗病毒治療。動態的評估比單次的檢測更具有臨床意義。對HBeAg陽性患者，發現ALT水平升高后，可以考慮觀察3～6個月，如未發生自發性HBeAg血清學轉換，且ALT持續升高，再考慮抗病毒治療。特別需要提醒的是，在開始抗病毒治療前應排除合并其他病原體感染或藥物、乙醇、免疫等因素所致的ALT 水平升高，也應排除應用降酶藥物后ALT水平暫時性正常。免疫耐受期患者合并其他原因引起的ALT水平升高在臨床上較為常見，如不加以區分，盲目開始抗病毒治療不但治療效果不好，還會增加病毒耐藥的風險，給后續治療帶來困難。

2.規范化治療的重要性

慢性乙型肝炎是一個進展性和難治性疾病。

其一，多數接受抗病毒治療的患者都難以通過短期治療而實現持久應答，因此需要接受長期治療，而長期治療不可避免存在耐藥風險增加的問題；

其二，部分患者存在早期病毒學應答不佳、治療過程中出現病毒學突破，從而導致療效降低，耐藥風險增加，使病情反復，甚至加重；

其三，強效低耐藥可以為患者帶來見效快、耐藥率低、長期療效好的益處。很多患者在抗病毒治療之初，選擇拉米夫定，阿德福韋酯和替比夫定，早期治療效果明顯，但隨后幾年，逐漸出現乙肝病毒再次復制，出現耐藥的情況。如能早期發現，及時換用一線、強效、耐藥的恩替卡韋或替諾福韋酯，可有良好獲益。但有些患者在出現肝炎急性發作、肝硬化加重，甚至肝衰竭的時候才發現乙肝病毒再次復制的情況，由此導致住院費用的增加，病情的進展，甚至死亡。

因此在抗病毒治療起始，臨床醫師根據患者基線情況，制定合適的抗病毒方案；再次，抗病毒治療開始后，患者不僅需要按時按量服藥，同時定期監測，臨床醫師根據監測結果評價藥物安全性、患者的依從性和治療的應答情況，然后決定是否對原治療方案進行調整及如何調整，最終達到提高長期治療應答和預防或減少耐藥發生的目的。

慢性乙型肝炎的抗病毒治療總結為以下三點：（1）發現乙肝病毒感染是起點，抓住治療時機；（2）嚴格掌握治療適應證，選用適當藥物，以提高應答率；（3）監測貫穿始終，可通過應答情況預測病毒學應答率及耐藥率等，從而調整治療方案。最終目標是提高慢性乙型肝炎抗病毒治療的效果、讓患者更大獲益。