我國2009－2018年兒童藥物經濟學研究文獻質量評價

徐藹琳 李文君 盧夢情 席曉宇

摘 要 目的：為提高我國兒童藥物經濟學研究水平提供參考。方法：以“兒童”“藥物經濟學”“成本-效果”“成本-效益”“成本-效用”“最小成本”等為關鍵詞，檢索中國知網、萬方、維普、中國生物醫學文獻數據庫中2009年1月-2018年12月發表的兒童藥物經濟學研究文獻，采用兒童藥物經濟學質量評價問卷對納入文獻進行質量評價，分析現有文獻存在的問題并提出建議。結果與結論：共納入兒童藥物經濟學研究文獻140篇。發文數量總體呈增長態勢，期刊分布松散;第一作者以醫療機構為主，主要涉及呼吸系統疾病以及藥物治療等。其中，15篇研究文獻注明了研究角度，109篇研究時限≤1年，6篇進行了敏感性分析，多采用成本-效果分析和決策分析模型。質量評價結果顯示，納入的140篇文獻在經濟評價、比較方案、目標人群、產出、分析、結論等維度得分較高（0.62～1.00分），時間范圍和貼現維度得分一般（分別為0.49分和0.53分），但研究視角、成本和資源使用、增量分析、敏感性分析、利益沖突等維度得分較低（0.10～0.31分）。我國兒童藥物經濟學研究所存在的問題集中于研究視角選取、成本與臨床數據收集測算、分析方法選用等方面。建議《中國藥物經濟學評價指南》補充兒童藥物經濟學方法學內容，以指導兒童藥物經濟學相關研究;同時，相關學者開展兒童藥物經濟學研究應從明確研究視角、規范成本識別測量方法、合理選擇健康產出指標、正確運用分析方法等方面進一步提升其研究質量。

關鍵詞 質量評價;藥物經濟學;兒童;兒童藥物經濟學質量評價問卷;中國

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To provide reference for improving the level of pediatric pharmacoeconomic research in China. METHODS： Using “Pediatric”“Pharmacoeconomics”“Cost-effectiveness”“Cost-utility”“Cost-benefit”“Minimum cost” as keywords， pediatric pharmacoeconomic research literatures published during Jan. 2009 to Dec. 2018 were retrieved from CNKI， Wanfang， VIP and CBMdisc. The Pediatric Quality Appraisal Questionnaire was used to evaluate the quality of the literatures. The problems of these literatures were analyzed to put forward the suggestions. RESULTS & CONCLUSIONS： Totally 140 literatures were eventually included. The number of published literatures was increasing and the distrubtion of journals was scattered. The first auther was mainly from medical institutions. Included literatures mainly involved respiratory disease and drug treatment， etc.? Among them， 15 literatures indicated the research angle; research time limit of 109 literatures was equal to or less than one year; 6 literatures carried out sensitivity analysis. Most of them adopted cost-effectiveness analysis and decision analysis model. The results of quality evaluation showed that the economic evaluation， camparators，target population，outcomes，analysis and conclusions domains had high scores （0.62 to 1.00 score）， time horizon and discounting? domains had middle scroes （0.49 and 0.53 score respectively），but perspective， costs and resource use， incremental analysis， sensitivity analysis and conflict of intrest domains had low scores （0.10 to 0.31 score）. The main problems of pediatric pharmacoeconomic literatures in China focused on selection of research perspective， measurement of costs and clinical outcomes， and selection of analytical methods. The quality of pediatric pharmacoeconomic evaluations in China need to improve. It is suggested to supplement the content of pediatric pharmacoeconomics in China Guidelines for Pharmacoeconomic Evaluations. It is also suggested for pediatric pharmacoeconomic evaluations to clarify the perspective， standardize the cost identification， reasonably select health outcome indicators and correctly apply analysis method in order to improve the quality.

KEYWORDS? ?Quality appraisal; Pharmacoeconomics; Pediatric; Pediatric Quality Appraisal Questionnaire; China

兒童是藥物經濟學研究中的一類特殊人群，其特殊性一方面體現在兒童成長發育過程中對父母或監護人有較強的依賴性[1]，另一方面則體現在因其處于發育階段，藥物在兒童體內所呈現的藥動學、藥效學與成人相比的差異性[2]。這些特點均直接影響了兒童藥物經濟學研究成本與產出的測量，例如測量間接成本時需考慮看護人因照顧患兒所造成的生產力損失[3]，測量效果指標時需考慮兒童對藥物的毒副反應較成年人更為敏感等因素[2]。因此，兒童藥物經濟學研究在研究方法設計、數據收集、分析方法等方面均與成人藥物經濟學研究差異較大[4]。

兒童藥物經濟學研究作為兒童臨床用藥的重要輔助決策工具，其研究質量尤為關鍵;由于兒童藥物經濟學研究的特殊性，只有質量較高、結論可靠的兒童藥物經濟學研究才能正確引導兒童臨床用藥決策[5]。但目前，我國兒童藥物經濟學研究不僅缺乏全面的回顧和總結，也缺乏系統完善的質量評價體系，致使我國兒童藥物經濟研究結果的真實性與可靠性難以考證，降低了其對兒童臨床用藥的指導價值。鑒于此，為深入了解我國兒童藥物經濟學研究現狀，筆者收集了2009-2018年國內期刊發表的兒童藥物經濟學研究文獻，采用具體的研究質量評價工具對其進行質量評價，并分析現有研究存在的問題，以期為提高我國兒童藥物經濟學研究水平提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1.1.1 檢索策略 以“兒童”“藥物經濟學”“成本-效果”“成本-效益”“成本-效用”“最小成本”等為關鍵詞，檢索中國知網、萬方、維普、中國生物醫學文獻數據庫中2009年1月-2018年12月發表的相關文獻。

1.1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）兒童藥物經濟學原始研究文獻，并測量報告了健康產出與成本;（2）研究人群為兒童，可根據不同分類依據細分為新生兒、嬰兒、兒童和未滿18歲的青少年等;（3）若研究的產出是針對成人或整個群體，則需對兒童群體加以區分。排除標準：（1）未量化成本的研究文獻（成本需以貨幣為單位）;（2）兒童藥物經濟學理論方法研究，研究現狀綜述，會議記錄，摘要;（3）重復發表的研究等。

1.1.3 資料提取 采用Excel 2016軟件對納入文獻的相關信息進行歸納統計，提取資料包括納入文獻的發表年份、發表期刊、文獻作者、研究疾病種類、研究角度、研究時限、分析方法、模型應用等。

1.2 質量評價

1.2.1 質量評價量表簡介 本次研究質量評價采用Ungar WJ等[6]所開發的兒童藥物經濟學質量評價問卷（the Pediatric Quality Appraisal Questionnaire，PQAQ）。該問卷由57個條目組成，其中11個條目用于記錄與研究相關的描述性信息，剩余的46個條目則用于對研究質量進行評分。各條目分屬經濟評價（Economic evaluation）、比較方案（Comparators）、目標人群（Target population）、時間范圍（Time horizon）、視角（Perspective）、成本和資源使用（Costs and resource use）、產出（Outcomes）、生存質量（Quality of life）、分析（Analysis）、貼現（Discounting）、增量分析（Incremental analysis）、敏感性分析（Sensitivity analysis）、利益沖突（Conflict of interest）、結論（Conclusions）等14個維度。在PQAQ的積分體系中，計分條目均使用相同的響應選項，其響應選項積分示例見表1。各個維度得分為該維度下各計分條目的平均值，維度得分在0～1之間，得分越高表示研究質量越高。此外，Ungar WJ等[6]認為，各個維度得分的加和是沒有意義的，每個維度中所包含的條目都是兒童藥物經濟學研究的重要組成部分，若僅通過總體得分對其研究質量進行判斷，則難以體現每個維度的重要性，因此PQAQ積分體系未設置總體得分。

1.2.2 質量評價方法 兩名研究者背靠背閱讀納入質量評估的文獻全文，并依據PQAQ對其研究質量進行獨立評價，若遇到分歧則需通過協商達成一致。采用Excel 2016軟件進行質量評價得分計算。

2 結果與分析

按照檢索策略，初檢共獲得文獻150篇，依據納入與排除標準，仔細閱讀全文后剔除10篇文獻，最終納入140篇文獻。

2.1 研究文獻的描述性特征

2.1.1 文獻發表時間分布 2009-2018年，我國兒童藥物經濟學研究文獻數量雖有波動但總體呈增長態勢。其中，2017年文獻發表量最多，共20篇（14.29%），具體分布見圖1。

2.1.2 文獻期刊分布 除5篇碩博士論文外，剩余的135篇研究文獻共收載于83種期刊，期刊分布較為分散。在83種期刊中，收錄于北大中文核心期刊目錄（2019年版）、中國社會科學期刊引文索引（CSSCI）來源期刊目錄（2019-2020年版）、中國科技核心期刊目錄（2019年版）的期刊共31種，共刊載兒童藥物經濟學研究文獻50篇（35.71%）。

2.1.3 文獻第一作者機構性質分布 2009-2018年，我國兒童藥物經濟學研究文獻的第一作者工作單位主要為醫療機構，共發文120篇（85.71%），獨立的高校學術研究者共發文14篇（10.00%），政府工作人員共發文6篇（4.29%）。

2.1.4 文獻疾病種類分布 研究文獻疾病主要集中于兒童常見疾病，其中呼吸系統疾病研究文獻最多，為67篇（47.86%），消化系統疾病研究文獻為24篇（17.14%），具體分布見圖2。

本研究結果顯示，納入的140篇研究文獻在PQAQ視角維度的平均得分為0.10分。在兒童藥物經濟學研究中，研究角度具有舉足輕重的地位，只有在明確研究角度的前提下，才能確定研究設計、分析方法、成本和產出的測算等一系列評價過程。基于不同的研究角度，其成本測算范圍、健康產出指標選取及計算均有較大差別[7]。例如，本研究納入的王建軍等[8]、孫勃[9]、張鈞俠[10]的研究文獻均未明確說明其研究角度。可見，我國現有兒童藥物經濟學研究文獻中，其研究角度的模糊使得成本數據存在較大的不確定性，導致健康產出指標選取缺乏相應的依據，降低了研究結果的準確性、客觀性。

3.2 成本測算不規范

納入的140篇研究文獻在PQAQ成本和資源使用維度的平均得分為0.28分。例如，本研究納入的彭慧敏等[11]、劉芳[12]、周波林[13]的研究文獻僅計算了藥物治療成本而未對其成本識別選擇的原因進行相應說明;李曉義等[14]、張堃等[15]、李華等[16]的研究文獻并未全面詳細地闡述成本數據來源和成本項目細則，而只報告了各個治療方案的總成本。上述研究文獻成本測算的不規范，不僅在一定程度上降低了研究的透明度，同時也直接影響了研究結果的準確度，進而難以為臨床用藥決策提供可信、精確的經濟學證據。

3.3 健康產出指標選擇單一

一般而言，健康產出的測量指標主要包括效果、效用、效益三大類，而本研究納入的蔡秋晗等[17]、鄭茜[18]、劉瑞等[19]的研究則主要依據療效判定標準，將有效率、治愈率作為臨床效果產出指標，而較少使用生命質量、生命質量調整年（Quality-adjusted life years）等綜合性健康效用指標，難以體現不同藥物治療方案對患兒整體健康水平的改善情況。

3.4 分析方法應用不規范

納入的140篇研究文獻在PQAQ增量分析、敏感性分析維度的平均得分均為0.31分。例如，本研究納入的陳康娜等[20]、丁翔宇等[21]、張繼紅[22]的研究文獻在效果指標差異無統計學意義時，仍采用成本-效果分析方法，再依據增量成本-效果比、成本-效果比等指標以選擇優勢治療方案，其分析方法的應用并不合理;此外，何寶區等[23]、楊文玉等[24]、李峻[25]的研究文獻僅將藥物價格作為敏感性分析參數，無法體現臨床治療效果、檢查成本等其他不確定性因素對研究結果的影響，敏感性分析結論的可靠性難以保證。

4 建議

4.1 建議《中國藥物經濟學評價指南》補充兒童藥物經濟學方法學內容

兒童是藥物經濟學研究的特殊人群，正處于快速生長發育階段，器官、神經系統功能尚未成熟，對許多藥物尤為敏感，其用藥安全性、合理性極為重要。而兒童藥物經濟學評價研究的質量和結論將影響到臨床決策的正確與否。但從我國兒童藥物經濟學研究現狀來看，多數研究由于缺乏對研究設計、數據來源、分析方法的必要闡述，研究質量較低，研究結果難以應用。

因此，為提高兒童藥物經濟學研究的應用價值，建議《中國藥物經濟學評價指南》可收集研究人員開展兒童藥物經濟學研究過程中所遇的難題并提供相關參考建議，補充兒童藥物經濟學研究方法學內容，真正發揮《中國藥物經濟學評價指南》作為行業標準的引領、規范作用。例如，在健康產出指標的選擇中，在兒童健康效用測量方面，建議《中國藥物經濟學評價指南》根據不同年齡段的兒童，給出健康效用值測量的推薦方法;而對成本-效果分析方法中的效果指標選取應建立統一標準，通過借助客觀性較強的可量化的結局指標，參考相關機構制定的公認的判定指標，為臨床效果指標的選擇給予相關建議或說明。

4.2 相關學者應進一步提高藥物經濟學研究水平

4.2.1 明確研究角度 在兒童藥物經濟學研究中，研究角度的選擇至關重要，一般而言，兒童藥物經濟學的研究角度主要包括：全社會角度、醫保付費方角度、雇主角度、醫療服務提供者角度以及患者角度等[26]。不同的研究角度使得藥物治療方案的成本測算范圍等存在較大差別，詳見表5。因此，為提高研究結果的準確度和適用性，兒童藥物經濟學研究人員應根據自身研究目的及研究報告對象，確定最合適的研究角度。

[研究角度 成本測量范圍? ? ? ? ? ? ? 全社會 直接醫療成本、直接非醫療成本、間接成本、外部性成本 醫保付費方 直接醫療成本中“醫保”補償部分 患者 直接醫療成本中患者自付部分、直接非醫療成本、間接成本 醫療服務提供者 醫院消耗的醫療資源成本（按采購價格計算） ]

4.2.2 規范成本的識別與測量 在明確研究角度的前提下，成本的識別與測量應全面可靠，并盡量包含不同藥物治療方案下的各類成本項目。在成本測算過程中，只有當個別成本項目難以準確計算且所占比例較小時，才可將其忽略不計。例如，基于全社會、患者等角度，需對不同藥物治療方案的間接成本進行識別測量。由于兒童作為藥物經濟學研究的特殊人群，正處于生長發育關鍵階段，對父母等照護人依賴性較強，在兒童就診治療期間需要至少1名照護人，因此在明確兒童藥物經濟學研究角度為全社會或患者等角度后，在識別測量干預措施成本的過程中則需著重考慮父母或監護人等因照顧患兒所產生的間接成本。

4.2.3 合理選擇健康產出指標 首先，研究人員在開展兒童藥物經濟學研究時，應根據具體的研究目的和疾病種類，考慮兒童對藥物具有特殊的反應性和敏感性等因素，制定與成人相比更加細致的兒童臨床治療效果評估指標，同時也可考慮選擇生命質量調整年等健康效用指標以體現治療方案對患兒健康狀態的整體改善情況。

4.2.4 正確運用分析方法 在選擇評價分析方法、運用敏感性分析方法方面，建議研究人員認真參考《中國藥物經濟學評價指南》中的方法技術部分，合理選用分析方法。例如，當效果指標差異無統計學意義時，應使用最小成本分析方法直接比較成本以選擇優勢治療方案;開展敏感性分析應考慮納入更多的參數，通過驗證不同參數估算變動對數據的影響來確認關鍵變量;重視對其關鍵變量的評估與控制，從而提高研究結果的準確度和可信度。此外，在參數較多時可考慮采用蒙特卡羅模擬進行概率敏感性分析，通過使用成本-效果可接受曲線以表示不確定性分析的結果。

5 結語

總體而言，我國兒童藥物經濟學研究仍處于初期探索階段，其研究文獻質量參差不齊且仍有待提高。我國現有兒童藥物經濟學研究往往忽視了兒童群體的特殊性，其研究設計存在一定的不足，建議《中國藥物經濟學評價指南》補充兒童藥物經濟學方法學內容，以此為研究人員開展相關研究提供參考思路;同時，相關學者在開展兒童藥物經濟學研究時，應從明確研究角度、規范成本識別與測量、合理選擇健康產出指標、正確運用分析方法等方面進一步提高研究水平。

參考文獻

[ 1 ] LAVELLE TA，DCRUZ B，MOHIT B，et al. Family spillover effects in pediatric cost-utility analyses[J]. Appl Hea Econ Hea，2018，17（2）：163-174.

[ 2 ] 米清仙.兒童用藥現狀及思考[J].中國藥物與臨床，2017，17（1）：136-138.

[ 3 ] UNGAR WJ，GERBER A. Economic evaluation in child health[M]. Oxford：Oxford University Press，2010：1-32.

[ 4 ] SULLIVAN SM，TSIPLOVA K，UNGAR WJ. A scoping review of pediatric economic evaluation 1980-2014：do trends over time reflect changing priorities in evaluation methods and childhood disease？ [J]. Expert? Rev Pharmacoecon Outcomes Res，2016，16（5）：599-607.

[ 5 ] 吳久鴻，趙緋麗.如何評判藥物經濟學研究的質量[J].中國衛生經濟，2015，34（8）：68-70.

[ 6 ] UNGAR WJ，SANTOS MT. The pediatric quality appraisal questionnaire：an instrument for evaluation of the pediatric health economics literature[J]. Value Health，2003，6（5）：584-594.

[ 7 ] 劉國恩.中國藥物經濟學評價指南及導讀[M].2015年版.北京：科學出版社，2015：13-14.

[ 8 ] 王建軍，趙德運，張劍霄，等.糖尿病兒童胰島素皮下注射及胰島素泵治療方法的藥物經濟學評價[J].中國婦幼健康研究，2018，29（4）：477-480.

[ 9 ] 孫勃.頭孢替安與頭孢呋辛治療下呼吸道感染患兒的成本-效果分析[J].中國藥物經濟學，2018，13（8）：10-12.

[10] 張鈞俠.蒲地藍消炎口服液治療小兒手足口病臨床觀察及成本-效果分析[J].中國中西醫結合兒科學，2018，10（2）：143-146.

[11] 彭慧敏，陳建梅，馬帥.3種治療方案用于兒童急性上呼吸道感染治療的藥物經濟學分析[J].世界臨床藥物，2018，39（10）：691-694.

[12] 劉芳.淺論兩種頭孢菌素類在兒童支氣管肺炎中的藥物經濟分析[J].世界最新醫學信息文摘，2018，18（37）：123.

[13] 周波林.治療兒童喉乳頭狀瘤3種用藥方案的成本-效果分析[J].心理醫生，2016，22（36）：56-57.

[14] 李曉義，張曉華，張志華，等.聯合用藥與單純用藥治療兒童咳嗽變異性哮喘的療效及成本效果分析[J].黑龍江醫學，2018，42（7）：682-684.

[15] 張堃，曹詩燕，張軍東，等.基于決策樹模型兒童肺炎支原體肺炎藥物治療方案評價[J].解放軍醫院管理雜志，2018，25（5）：401-405.

[16] 李華，吳洪濤.法莫替丁與奧美拉唑鈉治療兒童消化性潰瘍的效價比對比分析[J].廣東醫學，2017，38（s1）：234-236.

[17] 蔡秋晗，胡思源，劉穎，等.兒童清咽解熱口服液治療小兒急性咽炎（肺胃實熱證）的藥物經濟學評價[J].藥物評價研究，2018，41（4）：519-526.

[18] 鄭茜.不同抗菌藥物組合治療兒童社區獲得性肺炎的藥物經濟學分析[J].醫學理論與實踐，2016，29（8）：1088-1089.

[19] 劉瑞，謝晶.阿奇霉素與紅霉素治療兒童上呼吸道感染的藥物經濟學分析[J].吉林醫學，2011，32（5）：892-893.

[20] 陳康娜，梁雪文.兩種抗生素治療小兒支氣管肺炎成本-效果分析[J].臨床合理用藥雜志，2018，11（10）：6-7.

[21] 丁翔宇，張古英，李佳佳，等.抗菌藥物治療兒童蜂窩織炎的藥物經濟學研究[J].中國醫藥導報，2014，11（27）：90-93.

[22] 張繼紅.抗生素治療小兒細菌性肺炎的臨床觀察及成本-效果分析[J].臨床合理用藥雜志，2010，3（15）：23-24.

[23] 何寶區，莫坤梅，易樂春，等.兒童咳嗽變異性哮喘臨床治療的藥物經濟學評價[J].中國藥物經濟學，2018，13（4）：12-14、25.

[24] 楊文玉，劉國梁，馬驊.阿奇霉素頭孢克洛阿莫西林治療兒童呼吸道感染的藥物經濟學分析[J].天津藥學，2013，25（1）：57-58.

[25] 李峻. 3種方案治療小兒支原體肺炎的成本-效果分析[J].中國現代藥物應用，2011，5（1）：120-121.

[26] 高勝男，劉國強.藥物經濟學在醫藥衛生領域的應用[J]. 中國藥物經濟學，2017，12（8）：16-18.

（收稿日期：2019-12-06 修回日期：2020-02-14）

（編輯：孫 冰）