2014－2019年我院兒童患者臨床分離病原菌分布及耐藥性分析

溫曉崢 蘇惠婷 崔亞利

摘 要 目的：為兒科臨床合理應用抗菌藥物提供參考。方法：收集四川大學華西廣安醫院（以下簡稱“我院”）2014年1月-2019年6月門診及住院兒童患者的臨床分離菌株，回顧性分析病原菌分布及耐藥情況。結果：2014-2019年，我院兒童患者共檢出病原菌4 692株，占臨床分離病原菌總數的29.56%;主要來源于痰液（3 749株，占79.90%）、血液（203株，占4.33%）、分泌物（137株，占2.92%）等標本。其中，革蘭氏陽性菌1 488株（占31.71%），以肺炎鏈球菌（711株，占15.15%）和金黃色葡萄球菌（574株，占12.23%）為主;革蘭氏陰性菌3 204株（占68.29%），以流感嗜血桿菌（2 466株，占52.56%）為主。共檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌172株，產β-內酰胺酶流感嗜血桿菌1 517株，檢出率分別為29.97%、61.52%。流感嗜血桿菌對氨芐西林、頭孢克洛、頭孢呋辛的耐藥率均高于50%，且總體呈上升趨勢;對頭孢噻肟、利福平、氧氟沙星的耐藥率均小于6%。肺炎鏈球菌對紅霉素和四環素的耐藥率均超過70%，且對紅霉素的耐藥率呈逐年上升趨勢;對β-內酰胺類和喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率普遍低于20%;未見利奈唑胺、萬古霉素耐藥菌株。金黃色葡萄球菌對青霉素G的耐藥率超過90%，對氨基糖苷類、大環內酯類、四環素類相對敏感，未見呋喃妥因、利奈唑胺、萬古霉素耐藥菌株。結論：我院兒童患者臨床分離病原菌以革蘭氏陰性菌為主，且以流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌等苛氧菌居多;耐藥、產酶菌株的檢出率較高，部分病原菌對常用抗菌藥物的耐藥率有逐年上升的趨勢，耐藥形式嚴峻。臨床應實時監測病原菌的耐藥情況，并進一步規范兒科抗菌藥物的應用，以延緩耐藥菌的出現和傳播。

關鍵詞 兒童患者;細菌耐藥監測;流感嗜血桿菌;肺炎鏈球菌;金黃色葡萄球菌

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To provide reference for rational use of antibiotics in pediatric department. METHODS： Clinical bacterial strains isolated from children outpatients and inpatients were collected from West China Guangan Hospital of Sichuan University （called “our hospital” for short） during Jan. 2014 to Jun. 2019. Distribution and drug resistance of bacteria were analyzed retrospectively. RESULTS： During 2014-2019， total of 4 692 strains were detected， accounting for 29.56% of total; those were mainly from sputum （3 749 strains， 79.90%）， blood （203 strains， 4.33%） and secretion （137 strains， 2.92%） specimen. Among them， 1 488 strains of Gram-positive bacteria （31.71%） were mainly Streptococcus pneumoniae （711 strains， 15.15%） and Staphylococcus aureus （574 strains， 12.23%）; 3 204 strains of Gram-negative bacteria （68.29%） were mainly 2 466 strains of Haemophilus influenza （52.56%）. Totally 172 strains of methicillin-resistant S. aureus and 1 517 strains of β-lactamase producing H. influenzae were detected; the detection rates were 29.97% and 61.52%， respectively. Resistance rates of H. influenza to ampicillin， cefaclor and cefuroxime were higher than 50%， and the overall trend was on the rise， resistance rates of cefotaxime， rifampin and ofloxacin were all lower than 6%. Resistance rates of S. pneumoniae to erythromycin and tetracycline were more than 70%， and the resistance rate to erythromycin was increasing year by year. Resistance rates of S. pneumoniae to β-lactams and quinolones were generally lower than 20%. No resistant strains of linezolid and vancomycin were found. Resistance rate of S. aureus to penicillin G was more than 90%. S. aureus was relarively sensitive to aminoglycosides， macrolides and tetracyclines; no furantoin， linezolid and vancomycin-resistant strains were found. CONCLUSIONS： Gram-negative bacteria are the main pathogens isolated from children in our hospital， and most of them are H. influenzae， S. pneumoniae and other caustic bacteria. The detection rate of drug-resistant and enzyme producing strains is high， and the resistance rate of several pathogens to commonly used antibiotics is increasing year by year. Drug resistance is severe. In order to delay the emergence and spread of drug-resistant bacteria， it is necessary to monitor the drug resistance of pathogens in real time and further standardize the use of pediatric antibiotics.

KEYWORDS? ?Children patients; Antibiotics resistance monitoring; Haemophilus influenza; Streptococcus pneumoniae; Staphylococcus aureus

細菌是導致兒童感染疾病發生以及死亡的主要原因之一[1]。本世紀初，我國兒童患者感染的主要病原菌包括金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌以及大腸埃希菌等[1-2]。然而，隨著產婦產前抗菌藥物預防性使用的普及、兒童常見感染細菌疫苗接種覆蓋率的增加，使得兒童患者細菌感染流行病學特征也隨之發生變化[3]。因此，了解醫院兒童患者臨床分離病原菌的分布及其耐藥情況就顯得至關重要，對經驗性抗菌藥物的應用以及相關疫苗政策的制訂與實施也具有重要意義[4]。為此，本研究回顧性分析了四川大學華西廣安醫院（以下簡稱“我院”）兒童患者感染主要病原菌的分布情況及其對常用抗菌藥物的耐藥特征，旨在為兒科臨床合理應用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 菌株來源

收集我院2014年1月-2019年6月門診及住院兒童患者（≤12歲）臨床分離的菌株，剔除同一患兒相同部位檢出的重復菌株，納入其首次分離菌株進行統計分析。

1.2 菌株的分離、培養與鑒定

菌株的分離、培養按照《全國臨床檢驗操作規程》（第4版）[5]實施，菌株鑒定采用Vitek-2 Compact Systems全自動微生物分析系統、API鑒定系統（法國BioMérieux公司），嚴格按照儀器說明書操作。

1.3 藥敏試驗

采用最低抑菌濃度（MIC）法、紙片擴散（K-B）法、頭孢硝噻吩法進行藥敏試驗。流感嗜血桿菌（ATCC 9007）、肺炎鏈球菌（ATCC 49619）、金黃色葡萄球菌（ATCC 29213）、糞腸球菌（ATCC 29212）、大腸埃希菌（ATCC 25922）、肺炎克雷伯菌（ATCC 700324）、銅綠假單胞菌（ATCC 27853）由國家衛生健康委員會臨床檢驗中心或美國菌種ATCC保藏中心提供。

1.3.1 MIC法 配制0.5麥氏濁度單位的菌懸液，采用Vitek-2 Compact Systems全自動微生物分析系統、API鑒定系統以及配套藥敏卡測定。

1.3.2 K-B法（肺炎鏈球菌） 配制0.5麥氏濁度單位的菌懸液，均勻涂抹于M-H血瓊脂培養基（重慶龐通醫療器械有限公司）中，貼苯唑西林（1 μg）藥敏紙片（英國Oxoid公司），于35 ℃下孵育18～24 h后讀取結果，并按美國臨床和實驗室標準協會（CLSI）每年的最新標準進行結果判定。

1.3.3 頭孢硝噻吩法（產β-內酰胺酶流感嗜血桿菌）用無菌蒸餾水浸濕頭孢硝噻吩藥敏紙片（法國BioMérieux公司），并蘸取少量待測菌菌落至紙片表面，于1 h內觀察，若紙片變為紅色即判定為產β-內酰胺酶流感嗜血桿菌，若未見顏色改變則為陰性[6]。

1.3.4 微量肉湯稀釋法[耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）] 配制0.5麥氏濁度單位的菌懸液，按每孔5×104 CFU接種至微量抗菌藥敏試驗孔中，參照CLSI推薦方法[6]操作，以頭孢西丁作為替代藥物，若頭孢西丁篩選試驗為陽性則報告為MRSA。

1.4 數據處理

采用WHONET 5.6軟件處理藥敏試驗數據。

2 結果

2.1 我院兒童患者臨床分離病原菌的檢出情況

2014-2019年，我院兒童患者共檢出病原菌4 692株，占臨床分離病原菌總數的29.56%;近6年間，該占比總體呈上升趨勢，由2014年的25.39%升至2019年的37.27%，詳見表1。

[時間 兒童患者檢出菌株數，株 臨床檢出菌株總數，株 占比，% 2014年 648 2 552 25.39 2015年 616 2 404 25.62 2016年 849 2 759 30.77 2017年 874 2 937 29.76 2018年 1 004 3 341 30.05 2019年1-6月 701 1 881 37.27 合計 4 692 15 874 29.56 ]

2.2 我院兒童患者臨床分離病原菌的標本來源

我院兒童患者臨床分離的病原菌主要來源于痰液標本（3 749株，79.90%）、血液標本（203株，4.33%）和分泌物標本（137株，2.92%），詳見表2。

[標本來源 菌株數，株 構成比，% 標本來源 菌株數，株 構成比，% 痰液 3 749 79.90 尿液 107 2.28 血液 203 4.33 無菌體液 31 0.66 分泌物 137 2.92 咽拭子 26 0.55 膿液 129 2.75 其他 195 4.16 大便 115 2.45 ]

2.3 我院兒童患者臨床分離病原菌的種類及分布

4 692株臨床分離菌株中，革蘭氏陽性菌1 488株（占31.71%），主要包括肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌等;革蘭氏陰性菌3 204株（占68.29%），主要包括流感嗜血桿菌、大腸埃希菌和卡他莫拉菌等;近6年間，我院兒童患者臨床分離病原菌的種類及其分布總體變化不大，詳見表3。此外，非發酵菌在我院兒童患者的分離率較低，主要為銅綠假單胞菌。

2.4 我院兒童患者臨床分離耐藥菌的檢出情況

我院檢出的特殊耐藥菌包括MRSA和產β-內酰胺酶流感嗜血桿菌。其中，檢出MRSA 172株，各年檢出率依次為26.87%、25.00%、36.67%、31.03%、26.11%、33.00%，呈小幅波動;共檢出產β-內酰胺酶流感嗜血桿菌1 517株，各年檢出率依次為55.46%、57.51%、54.47%、63.49%、65.38%、68.43%，總體呈逐年上升的趨勢，詳見表4。

2.5 我院主要病原菌對抗菌藥物的耐藥情況

2.5.1 流感嗜血桿菌 2014-2019年，我院兒童患者共檢出流感嗜血桿菌2 466株，占兒童患者臨床分離菌株的52.56%。該菌對氨芐西林、頭孢呋辛、頭孢克洛的耐藥率均高于50%，且總體呈現上升的趨勢，其中對氨芐西林的耐藥于2019年達到91.57%;該菌對頭孢噻肟、利福平、氧氟沙星等的耐藥率均小于6%，詳見表5（由于存在中介菌株，故部分菌種的耐藥率和敏感率合計≠100%，后表同）。

2.5.2 肺炎鏈球菌 2014-2019年，我院兒童患者共檢出肺炎鏈球菌711株，占兒童患者分離菌株的15.15%。該菌對紅霉素、四環素的耐藥率超過了70%，且對紅霉素的耐藥率呈逐年上升的趨勢;該菌對β-內酰胺類和喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率較低（普遍低于20%），未見利奈唑胺、萬古霉素耐藥菌株，詳見表6。

2.5.3 金黃色葡萄球菌 2014-2019年，我院兒童患者共檢出金黃色葡萄球菌574株，占兒童患者分離菌株的12.23%。該菌對青霉素G的耐藥率較高（>90%），對氨基糖苷類、大環內酯類、四環素類相對較為敏感，未見呋喃妥因、利奈唑胺、萬古霉素耐藥菌株，詳見表7。

3 討論

兒童患者細菌感染的菌種分布和流行病學特征可隨季節、地域的差異而有所不同，因此監測各地區兒童患者病原菌菌種分布及耐藥性變遷對臨床抗菌藥物的合理應用意義重大[7]。我院細菌耐藥性監測數據顯示，2014年兒童患者臨床分離菌株占所有臨床分離菌株總數的25.39%;截至2019年6月，該占比上升至37.27%，總體呈緩慢上升趨勢。

2014-2019年，我院兒童患者臨床檢出病原菌主要來源于痰液、血液和分泌物標本，且革蘭氏陰性菌（3 204株，68.29%）明顯多于革蘭氏陽性菌（1 488株，31.71%），與國內相關報道數據基本相符[1-2]。革蘭氏陰性菌中，流感嗜血桿菌在近6年間的分離率依次為35.34%、50.81%、55.36%、56.41%、54.38%、59.20%，均位列該類菌株的第1位。革蘭氏陽性菌中，2014-2016年肺炎鏈球菌的檢出率位列該類菌株的第1位，依次為18.21%、22.08%、11.66%;從2017年開始，金黃色葡萄球菌的檢出率攀升至第1位，2017-2019年的檢出率依次為13.27%、15.64%、14.27%。可見，流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌是我院兒童患者感染的主要菌種。

本研究對我院兒童患者臨床分離的上述病原菌的耐藥情況進行了回顧性分析。其中，共檢出流感嗜血桿菌2 466株，其對氨芐西林的耐藥率總體呈逐年升高的趨勢，且2019年已高達91.57%，耐藥形勢嚴峻。氨芐西林耐藥流感嗜血桿菌于1972年首次從腦膜炎患兒體內被檢出，隨后越來越多的臨床耐藥菌株被發現，耐藥形勢不容樂觀[8]。2017年，該菌被世界衛生組織（WHO）列入抗菌藥物耐藥的“重點病原體清單”，其不僅可引起兒童肺炎及其他上呼吸道感染，還可引發侵襲性疾病（如中耳炎、腦膜炎等）[9]。隨著該菌耐藥性的不斷發展，使得臨床治療面臨兩難的境地，因此迫切需要研發新的抗菌藥物[9]。有研究指出，由于耐藥基因的修飾，流感嗜血桿菌對其最后一道防線頭孢菌素類抗菌藥物也開始出現耐藥[10-11]。本研究結果顯示，該菌對頭孢呋辛、頭孢克洛的耐藥率較高（>50%），對頭孢噻肟的耐藥率<6%，臨床應予以密切關注，盡量減少前兩種頭孢類藥物的使用。近6年來，我院兒童患者流感嗜血桿菌的檢出率均位居首位，與董方等[12]的報告有所差異，可能與兒童患者疾病類型、地域差異等因素有關。此外，產β-內酰胺酶流感嗜血桿菌的檢出率由2014年的55.46%上升至2019年的68.43%，產酶菌株檢出率及該菌對氨芐西林耐藥率的升高可能與β-內酰胺酶基因TEM-1的表達有關[13]，但有待相關研究予以驗證。

本研究結果還顯示，2014-2019年我院兒童患者共檢出肺炎鏈球菌711株，為檢出的主要革蘭氏陽性菌之一。該菌對青霉素G的耐藥率均低于5%，且相對穩定，與現有研究結果[12，14]基本一致。該菌對左氧氟沙星、莫西沙星等喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率較低（<6%），可能與該類藥物為兒童限制使用類抗菌藥物、臨床應用有限等因素有關。但該菌對紅霉素、四環素的耐藥率超過了70%，且對紅霉素的耐藥率有逐年上升的趨勢，與Cai K等[15]的研究結果基本一致。大環內酯類、四環素藥物耐藥率的上升可能與該類藥物在兒科的廣泛應用或濫用相關，其耐藥機制主要為ermB基因的異常表達[16]。

金黃色葡萄球菌一直被認為是導致兒童患者感染和住院的主要病原菌[12]。該菌可導致兒童菌血癥、感染性心內膜炎、皮膚軟組織感染以及肺炎等癥的發生[17]。本研究共檢出金黃色葡萄球菌574株，為我院兒童患者較為常見的臨床分離病原菌之一，與董方等[18]的報告基本一致。全國細菌耐藥監測網發布的《2017年全國細菌耐藥監測報告》[19]顯示，我國MRSA檢出率近5年呈緩慢下降趨勢，從2013年的35.70%逐步下降至2017年的32.20%;而我院兒童患者MRSA的檢出率呈小幅波動，并于2019年上升至33.00%，臨床應密切關注。藥敏試驗結果顯示，該菌對氨基糖苷類、大環內酯類、四環素類藥物的耐藥率較低，可能與國家相關部門對上述抗菌藥物應用的宏觀調控有關。此外，除未發現萬古霉素、利奈唑胺耐藥的菌株外，本研究也并未發現耐呋喃妥因的菌株。呋喃妥因在尿液中的藥物濃度較高，故可考慮將其用于治療泌尿系統感染。

綜上所述，我院兒童患者臨床分離病原菌中，革蘭氏陰性菌多于陽性菌，且以流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌等苛氧菌居多。MRSA、耐紅霉素肺炎鏈球菌、產β-內酰胺酶流感嗜血桿菌的檢出率均有逐年上升的趨勢，耐藥形式嚴峻。臨床應實時監測病原菌的耐藥情況，并進一步規范兒科抗菌藥物的應用，以延緩耐藥菌株的出現和傳播。由于樣本量偏小且來源單一，本研究只分析了流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌以及金黃色葡萄球菌的耐藥情況，且抗菌藥物與菌種的匹配度亦有待完善，故上述結論尚有待大樣本、多中心的前瞻性研究來予以驗證。