云南基層醫(yī)護(hù)人員對(duì)妊娠糖尿病的認(rèn)知及管理現(xiàn)狀調(diào)查

朱文卓，業(yè)秀林

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌二科；2）呼吸科，云南昆明 650032）

妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期發(fā)生的不同程度的糖耐量異常[1]，其不僅與母親子癇前期、妊娠高血壓疾病、巨大兒、早產(chǎn)、新生兒低血糖、黃疸等多種母兒不良結(jié)局密切相關(guān)[2-3]，GDM 患者及其子代發(fā)生遠(yuǎn)期糖尿病、肥胖、代謝綜合征的發(fā)病率也明顯增高，嚴(yán)重威脅著孕婦和胎兒的健康，通過(guò)妊娠期血糖的管理和產(chǎn)后合理的指導(dǎo)可以使上述不良結(jié)局明顯降低[4]。但在云南的邊遠(yuǎn)農(nóng)村，孕產(chǎn)婦文化程度相對(duì)偏低，對(duì)GDM相關(guān)知識(shí)缺乏，因此，基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)GDM知識(shí)的掌握和健康教育能力影響著孕婦的認(rèn)知和態(tài)度，他們成為篩查和管理GDM 患者的主力軍，作用尤為重要。本研究于2018 年11 月選取云南省昭通市彝良縣2 家縣級(jí)醫(yī)院及17 所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共214 名婦產(chǎn)科及內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查，旨在了解基層醫(yī)護(hù)人員對(duì)GDM 及其篩查的認(rèn)知水平及管理現(xiàn)狀，探討有效的干預(yù)措施，為推動(dòng)GDM的篩查及管理工作提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

云南省昭通市彝良縣2 家縣級(jí)醫(yī)院及17 所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院婦產(chǎn)科及內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員214 人，接受調(diào)查的醫(yī)生半年內(nèi)未接受過(guò)GDM相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 抽樣方法采用分層整群抽樣方法，將云南省昭通市彝良縣內(nèi)的醫(yī)院分為縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院兩層，抽取醫(yī)院中婦產(chǎn)科及內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員作為調(diào)查樣本。

1.2.2 調(diào)查方法廣泛征詢內(nèi)分泌學(xué)專家和流行病學(xué)專家意見，參考《中國(guó)妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》[5]自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括（1）被調(diào)查對(duì)象的一般情況，包括學(xué)歷、職稱和工作年限、工作單位；（2）被調(diào)查對(duì)象對(duì)GDM的危險(xiǎn)因素、篩查方法、診斷切點(diǎn)、控制目標(biāo)及遠(yuǎn)期管理的知曉情況；（3）被調(diào)查對(duì)象對(duì)GDM 管理必要性的認(rèn)識(shí)及目前狀況和管理能力自評(píng)，并征求被調(diào)查對(duì)象對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生管理及專業(yè)培訓(xùn)的意見和改進(jìn)建議。

1.2.3 質(zhì)量控制問(wèn)卷采用不記名閉卷筆試的方法，要求被調(diào)查者獨(dú)立完成問(wèn)卷內(nèi)容，填寫過(guò)程中不得查閱任何資料或互相商議，調(diào)查問(wèn)卷由調(diào)查員當(dāng)場(chǎng)收回并核對(duì)信息，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)專業(yè)人員完成調(diào)查及數(shù)據(jù)的錄入。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比或百分率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，兩組之間的比較采用χ2檢驗(yàn)，α=0.05。

2 結(jié)果

本次調(diào)查共發(fā)放214 份問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷202 份，有效回收率94.39%。

2.1 基本情況

接受調(diào)查的醫(yī)護(hù)人員共計(jì)202 人，其中醫(yī)生141 人，護(hù)士61 人，年齡（28.9±6.7）歲，見表1。

2.2 被調(diào)查者對(duì)GDM 相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知現(xiàn)狀

2.2.1 對(duì)GDM 及其高危因素的知曉程度被調(diào)查者知曉GDM的有193 人，占95.54%；對(duì)肥胖、既往有GDM 或巨大兒分娩史是GDM 的危險(xiǎn)因素的知曉率較高，分別達(dá)到82.18%、84.16%，其次是多次空腹尿糖陽(yáng)性和一級(jí)親屬患糖尿病，知曉率分別為66.83%、60.40%，其中縣級(jí)醫(yī)院和衛(wèi)生院的醫(yī)護(hù)在知曉率方面沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；但僅有26.24%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為多囊卵巢綜合征是GDM的危險(xiǎn)因素，知曉率最低；縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生對(duì)多囊卵巢綜合征和多次空腹尿糖陽(yáng)性是GDM的危險(xiǎn)因素的知曉率要高于衛(wèi)生院醫(yī)生（P＜0.05），見表2。

表1 被調(diào)查者基本情況［n（%）］Tab.1 Demographic characteristics of the respondents［n（%）］

表2 對(duì)GDM 及其高危因素的知曉程度［n（%）］Tab.2 Awareness rate on the screening knowledge of GDM［n（%）］

2.2.2 對(duì)GDM 篩查知識(shí)的知曉程度被調(diào)查者知曉所有孕婦都需要篩查GDM 的有165 人，占81.68%；知曉普通孕婦GDM的篩查時(shí)間是24～28周的有106 人，占52.48%；知曉高危孕婦GDM的篩查時(shí)間是首次產(chǎn)檢的有131 人，占64.85%；知曉GDM 的篩查方式是75 g 葡萄糖耐量試驗(yàn)的有77 人，占38.12%；知曉GDM 診斷標(biāo)準(zhǔn)的有39人，占19.31%；縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生對(duì)GDM的篩查方式和診斷標(biāo)準(zhǔn)的知曉率要高于衛(wèi)生院醫(yī)生（P＜0.05），見表3。

2.2.3 對(duì)GDM 患者的血糖控制目標(biāo)及遠(yuǎn)期管理知識(shí)的知曉程度被調(diào)查者對(duì)GDM的血糖控制目標(biāo)知曉率非常低，僅有31 人，占15.35%；有186 人知曉GDM 孕婦遠(yuǎn)期患糖尿?。―M）風(fēng)險(xiǎn)增加，占92.08%；有60 人知曉GDM 孕婦分娩后6 周需復(fù)查血糖，占29.70%；知曉GDM患者分娩后需要終身隨訪的有81 人，占40.10%；縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生對(duì)GDM 患者血糖控制目標(biāo)的知曉率要高于衛(wèi)生院醫(yī)生（P＜0.05），見表4。

2.3 被調(diào)查者對(duì)基層醫(yī)院管理GDM 的認(rèn)識(shí)

2.3.1 對(duì)基層醫(yī)院GDM 管理現(xiàn)狀的認(rèn)識(shí)被調(diào)查者202 人，有192 人認(rèn)為有必要將妊娠糖尿病列入產(chǎn)前管理，占95.05%；其中有120 人（59.40%）認(rèn)為其所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠管理好妊娠糖尿病患者；基層醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)為目前基層不能管理好妊娠糖尿病患者的主要因素依次是：患者依從性差（65.35%）、設(shè)備不完善（50.99%）、人員不夠（32.18%）、藥物不全（31.68%）、大夫知識(shí)欠缺（28.21%）、這個(gè)病太麻煩（3.47%）；基層醫(yī)生期望所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行以下改進(jìn)：增加專業(yè)培訓(xùn)（71.78）、增加人員配備（54.5%）、改進(jìn)醫(yī)療設(shè)備（31.23%）、提高待遇（20.79%）。

2.3.2 對(duì)GDM 知識(shí)專業(yè)培訓(xùn)的情況被調(diào)查者中，有152 人沒有參加過(guò)GDM 的專業(yè)教育培訓(xùn)，占75.25%；影響原因依次為：沒有培訓(xùn)（60.40%）、培訓(xùn)時(shí)間安排不合理（27.23%）、培訓(xùn)內(nèi)容單調(diào)（7.43%）、培訓(xùn)人員水平一般（4.95%）。有95.54%的醫(yī)務(wù)工作者希望定期接受GDM專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。

表3 對(duì)GDM 篩查知識(shí)的知曉程度［n（%）］Tab.3 Awareness rate of screening knowledge of GDM［n（%）］

表4 對(duì)GDM 患者的血糖控制目標(biāo)及遠(yuǎn)期管理知識(shí)的知曉程度［n（%）］Tab.4 Awareness rate of the target of blood glucose control and the knowledge of long-term management［n（%）］

3 討論

2017 年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（international diabetes federation，IDF）發(fā)布的信息顯示目前全球女性糖尿病患者超過(guò)1.99 億，預(yù)計(jì)2040 年將增至3.13 億[6]，其中2 型糖尿?。═2DM）的發(fā)病率在某些種族（包括華裔）中上升更為明顯[7]。近年來(lái)，我國(guó)成年2 型糖尿病的患病率逐年攀升，在18 歲以上女性中，11%患有糖尿病，50.1%處于糖尿病前期[8]。隨著我國(guó)“二孩政策”的放開，高齡、孕前超重或肥胖、GDM 病史等高危孕婦的比例也大幅升高，目前，我國(guó)GDM 的患病率已高達(dá)17.5%～18.9%[9]，成為妊娠期最常見的合并癥之一，并且呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)。在國(guó)際糖尿病學(xué)界有著巨大影響的“高血糖與妊娠不良結(jié)局關(guān)系的研究（hyperglycemia and adverse pregnancy outcome study，HAPO）”發(fā)現(xiàn)[10]，妊娠期，即使輕微的血糖升高，即便未達(dá)到GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)，也會(huì)造成母兒的不良妊娠結(jié)局。有研究報(bào)道，未患有GDM 的正常孕婦，其血糖變化與不良妊娠結(jié)局的發(fā)生呈正相關(guān)，其中空腹血糖值的變化對(duì)孕婦的影響最為顯著，空腹血糖的升高明顯增加并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[11]，與楊奕梅等[12]研究一致。2006 年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)全國(guó)妊娠合并糖尿病協(xié)作組在我國(guó)開展大樣本多中心研究，對(duì)國(guó)內(nèi)16 個(gè)城市16 286 例孕婦的臨床數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)[13-14]，采用不同的篩查及診斷標(biāo)準(zhǔn)，GDM 的發(fā)病率存在差異，基于我國(guó)的研究數(shù)據(jù)，楊慧霞教授牽頭制定了GDM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并于2011 年在全國(guó)正式頒布執(zhí)行。自2011 年至今，GDM規(guī)范診療項(xiàng)目組已經(jīng)在全國(guó)近20 個(gè)城市進(jìn)行了妊娠合并糖尿病規(guī)范化診斷與治療的培訓(xùn)，對(duì)提高廣大醫(yī)護(hù)工作者對(duì)GDM的臨床診斷和管理能力起到了積極作用。

通過(guò)本研究，筆者了解到在邊遠(yuǎn)的云南農(nóng)村，廣大基層醫(yī)護(hù)人員對(duì)GDM 有了一定的認(rèn)識(shí)，對(duì)GDM的知曉率最高，達(dá)到95.54%；但僅有26.24%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為多囊卵巢綜合征是GDM 的危險(xiǎn)因素，知曉率最低。由此可見，盡管基層醫(yī)護(hù)人員對(duì)GDM高危因素有一定程度的了解，但他們掌握的知識(shí)尚不全面。對(duì)于GDM的篩查，只有一半的基層醫(yī)護(hù)人員知道所有孕婦都需要篩查GDM，這在很大程度上限制了GDM篩查工作的開展。而對(duì)于GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)及血糖控制目標(biāo)知曉率則非常低，不到1/5，這說(shuō)明基層醫(yī)護(hù)人員對(duì)GDM 的診斷及控制目標(biāo)的知識(shí)非常欠缺，需要加強(qiáng)這方面的培訓(xùn)。超過(guò)90%的基層醫(yī)護(hù)人員知曉GDM孕婦遠(yuǎn)期患糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加，但對(duì)于GDM孕婦分娩后的復(fù)查及隨訪的知曉率不足41%。在GDM的危險(xiǎn)因素、篩查方式和診斷切點(diǎn)、血糖控制目標(biāo)方面，縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生的知曉率要高于衛(wèi)生院醫(yī)生，說(shuō)明基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作者對(duì)GDM有了解，但對(duì)于GDM 的篩查、診斷及控制目標(biāo)的知識(shí)仍然欠缺，需要給予基層醫(yī)務(wù)工作者更進(jìn)一步的指導(dǎo)，尤其需要加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員對(duì)GDM知識(shí)的健康培訓(xùn)。

有95%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為將GDM列入產(chǎn)前管理是有必要的，但只有不到60%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為其所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠管理好妊娠糖尿病患者，而認(rèn)為目前基層不能管理好妊娠糖尿病患者的主要因素是患者依從性差（65.35%）和設(shè)備不完善（50.99%），因此在改進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施的同時(shí)，需要加大對(duì)農(nóng)村孕婦開展健康教育，對(duì)孕婦開展GDM健康教育是提高其對(duì)GDM的認(rèn)知水平，促進(jìn)孕婦積極接受篩查的必要途徑。健康教育是護(hù)理工作的重要內(nèi)容之一，研究顯示，早期綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)提高母嬰的健康率及減少妊娠高血壓、產(chǎn)后大出血、新生兒低血糖等不良結(jié)局具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，基層護(hù)士對(duì)GDM相關(guān)知識(shí)的知曉率低于醫(yī)生，因此，特別要加強(qiáng)護(hù)士的GDM 相關(guān)知識(shí)教育。在GDM 的專業(yè)教育培訓(xùn)方面，60%的基層醫(yī)護(hù)人員沒有接受過(guò)專業(yè)的培訓(xùn)，而影響的主要原因是沒有專業(yè)培訓(xùn)，因此我們的工作應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)于基層醫(yī)務(wù)工作者的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，重點(diǎn)放在GDM的篩查、診斷及控制目標(biāo)方面。本研究中大部分醫(yī)護(hù)人員愿意了解GDM的相關(guān)知識(shí)，他們認(rèn)為專業(yè)知識(shí)講座或培訓(xùn)是他們獲取知識(shí)的最好方式，提示GDM專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)在基層醫(yī)務(wù)工作者中有很高的需求。同時(shí)，在進(jìn)行專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)的同時(shí)，應(yīng)該加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病專業(yè)?？漆t(yī)師的培養(yǎng)，通過(guò)培養(yǎng)專業(yè)的內(nèi)分泌代謝病醫(yī)師來(lái)加強(qiáng)及帶動(dòng)基層GDM的管理。