自制封閉負壓引流裝置治療坐骨結節Ⅳ期壓瘡合并感染臨床觀察

鄭明聲 林松慶 張 平 李昌寧 黃劍云 張紀浩

1.福建中醫藥大學附屬第三人民醫院骨傷科，福建福州 350108；

2.解放軍聯勤保障部隊第九〇〇醫院骨科，福建福州 350025

坐骨結節壓瘡是臨床中常見的并發癥，常見于截癱、多發骨折等長期臥床與久坐患者，是臨床工作中較為棘手的問題。坐骨結節Ⅳ期壓瘡由于創面較深，常合并感染，清創術是目前常用的治療方法，清創后多采用皮片或持續沖洗引流，由于沒有負壓作用，存在引流不徹底、不能刺激組織生長等缺點。我們應用自制封閉負壓引流裝置一期治療坐骨結節Ⅳ期壓瘡合并感染患者，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共23 例，均來自福建中醫藥大學附屬第三人民醫院骨傷科2015 年9 月～2017 年5月住院治療的坐骨結節壓瘡合并感染患者，根據美國壓瘡咨詢委員會（NPUAP）分期，全為Ⅳ期，其中男18 例、女5 例，年齡29 ～60 歲，平均41 歲；褥瘡范圍3cm×4cm ～6cm×8cm。

1.2 納入標準

（1）患者符合美國壓瘡咨詢委員會（national pressure ulcer advisory pancl，NPUAP）分期，全為Ⅳ期，且經一期清創可直接閉合創面的患者；（2）無合并高血壓、糖尿病、心腦血管病等慢性病患者；（3）愿意接受自制負壓吸引治療且能配合完成治療及隨訪者；（4）年齡20 ～60 歲，性別不限。

1.3 治療方法

入院當天常規取患者骶尾部壓瘡面分泌物送檢驗科進行細菌培養鑒定與藥物敏感試驗，后期根據藥物敏感試驗回報結果選用合適抗菌素控制感染。若患者骶尾部壓瘡面無分泌物或培養鑒定未出結果，應先開始經驗性使用抗菌素。對于術前無明顯分泌物的患者可以術中留取清除的組織送培養，再調整抗菌素使用。

1.3.1 手術方法 腰麻成功后（局部散失感覺的可免麻醉），患者俯臥于體位墊上，骶尾部術野常規消毒鋪巾。徹底清除失活的組織、異物、竇道及炎性瘢痕組織，咬除坐骨結節處壞死組織，予生理鹽水、雙氧水、稀碘伏反復沖洗、浸泡創面。清創后創面內放置自制封閉負壓引流裝置進出水管的遠端（3根無菌細吸痰管，在吸痰管前端剪2 ～ 4個側孔），近端從同側髖部外側皮膚良好處，經皮下戳口引出皮膚[1]。剪斷2 根細吸痰管尾部作為出水管，另1根吸痰管尾部穿過腸造口袋作為進水管。直接拉攏縫合創面，創面覆蓋干燥無菌紗布后用無菌皮膚黏膜敷貼創面，安裝腸造口袋，用1 根粗吸痰管連接腸造口袋與負壓引流管，連接好負壓吸引裝置各進出水管道。

1.3.2 術后處理 取硫酸慶大霉素注射液400mg（福建匯天生物藥業有限公司，H35020363）或者藥敏回報結果中合適的抗菌素加入3000mL 生理鹽水中（濟民健康管理股份有限公司，H20068088），通過自制封閉負壓引流裝置持續沖洗引流2 周，每天使用1 袋生理鹽水（3000mL），同時根據藥敏回報結果選用合適的敏感抗菌素繼續靜滴。若2 周后復查血沉、C-反應蛋白等炎癥指標在正常范圍內，引流液由渾濁變為澄清且無雜質，連續2 次隔天引流液細菌培養均無細菌時即可拆除負壓引流裝置。

2 結果

所有采用自制封閉負壓引流裝置治療的患者住院費用均低于采用VSD 負壓吸引治療花費，且負壓吸引持續有效，未出現引流管堵塞，術后2 周復查血白細胞、C-反應蛋白等炎癥指標均恢復正常，術后2 周傷口愈合后可拆除縫線，后期無需植皮或皮瓣修復，傷口愈合時間與住院時間較采用VSD 負壓吸引治療所需時間要短，且無需多次更換敷料。所有患者均隨訪12 ～24 個月，平均隨訪16 個月，23 例坐骨結節IV 期壓瘡創面均一期愈合，其中1例患者術后1 年復發，經再次清創、抗感染治療后愈合。典型病例見圖A ～ F。

3 討論

3.1 自制封閉負壓引流裝置在坐骨結節Ⅳ期壓瘡合并感染中的應用

坐骨結節壓瘡是臨床診療中常見的并發癥，常見于截癱、多發骨折等長期臥床與久坐患者，是臨床治療中較為棘手的問題，尤其是坐骨結節Ⅳ期壓瘡合并感染者，此類患者壓瘡發展速度快、潰瘍面較大、囊腔較深，經保守治療長久不愈，目前治療方案上常優先考慮手術治療[2]，清創術是常用的手術方式。坐骨結節Ⅳ期壓瘡清創后進行引流，療程長，要求引流能徹底，并能適應長療程，如能有負壓引流效果，則可實現徹底的引流。近年來，有報道[3-9]VSD 在治療褥瘡中的應用，取得良好的效果。VSD通過醫用海綿敷料覆蓋創面，有“人工皮膚”的作用，可以充分引流、刺激肉芽組織生長，但VSD 海綿在這個過程中也吸附致病菌及污染物，變成新的污染源，增加感染機會，所以大多在1 周左右要更換VSD 敷料。采用VSD 治療，所需時間較長，要多次更換敷料，費用較高，并且要二期關閉傷口或植皮，這些缺點限制了其應用。

傳統術后持續沖洗引流，將抗菌素液體灌洗進行抗感染，通過局部引流管側孔引流，引流涉及面較局限，且無負壓作用，難以引流干凈，致病菌及污染物會積聚在體內。近年來有人設計的簡易負壓沖洗引流裝置與傳統術后持續沖洗引流裝置相比較有了負壓吸引，但是此裝置的引流管容易堵塞或折彎而影響治療效果[1]。

本研究設計的自制封閉負壓引流裝置，通過一根進水管連接抗菌素沖洗液，通過多根多側孔引流管吸出沖洗液，在進水管、出水管及腸造口袋內形成一個相對密閉的“次級管腔”，再用一根較粗的吸痰管把“次級管腔”的引流液及時吸出體外，達到類似VSD 負壓引流和刺激組織細胞增生的作用，而不引起污染物積聚，克服了VSD 的缺點，可以長期應用。已在四肢骨折術后感染、開放性骨折、急性化膿性關節炎、慢性脛骨感染合并骨外露、骨科術后切口脂肪液化中應用多年并有報告[1，10-14]。

圖A：患者左側坐骨結節Ⅳ期壓瘡，面積約3cm×4cm，探查見竇道深達坐骨骨質；圖B：術中修剪皮緣，徹底清除失活的組織、分泌物、竇道與囊腔；圖C：創面內放置自制封閉負壓引流裝置進出水管的遠端（3 根無菌細吸痰管，在吸痰管前端剪2 ～ 4 個側孔），近端從同側髖部外側皮膚良好處，經皮下戳口引出皮膚；圖D：拉攏縫合創面，安裝好腸造口袋；圖E：連接好自制封閉負壓引流裝置各進出水管道，持續沖洗引流2 周；圖F：2 周后傷口愈合，拆除縫線

由于“次級管腔”的存在，可以直接觀察各進出水管是否通暢及引流液性狀，而且患者體位改變時也不容易出現其他引流方式常見的引流管堵塞或引流管折彎等情況，同時可避免患者在同一體位臥床過久出現新的壓瘡。其次我們選用多根帶側孔的引流管進行引流，可擴大沖洗引流范圍，可減少因壞死組織、血凝塊、菌團等堵塞管道的機率，從“二級管腔”的引出管更換為較粗的吸痰管，不易堵管，且取材方便、制作簡單、費用低。值得臨床推廣應用。

3.2 治療的注意事項

自制封閉負壓引流裝置在治療坐骨結節Ⅳ期壓瘡合并感染過程中需要注意以下幾個方面問題：（1）自制封閉負壓引流裝置治療坐骨結節壓瘡，適用于可閉合創面的患者。（2）負壓封閉引流不能取代徹底清創及合適的敏感抗菌素抗感染治療，治療時需徹底清創，嚴格按照清創術操作要求，逐層清除壞死組織，直至周圍有血供良好的組織。（3）縫合張力較大的傷口時切忌強行關閉，而引起皮膚壞死，可適當分離皮下周緣。（4）根據藥敏結果，選擇敏感、廉價、安全性較高的抗菌素。若藥敏未出結果時應先經驗用藥，通過對癥狀、體征和炎癥反應，判斷療效，選用抗菌素。（5）治療過程中要保持有效的密閉性與通暢的負壓引流。由于沖洗時間較長，部分腸造口袋失去粘附作用，應予以及時更換。（6）由于坐骨結節壓瘡創面容易被大小便污染，排便時需及時清理二便。（7）負壓吸引每天吸出的滲出物含有較多的蛋白質等營養物質，可能會發生負氮平衡，需注重營養支持[4，15-16]。