上海三甲醫院護士留職意愿及影響因素研究

莊鵷，田冰潔，王綺，楊曉莉

護士人力流失是一個世界范圍的難題。而我國三甲醫院中，存在患者病種較多和病情變化較快、床護比低、醫患關系相對緊張、工作場所存在暴力事件等現象。三甲醫院護士長期面臨工作風險大、強度高、晝夜交替值班、共情疲勞、專業價值感低等問題[1-3]。部分護士選擇離職，包括外部離職(即終止其與組織的勞動合同關系)和內部離職(即機構內的崗位變化)。一定的組織離職率，能激發組織變革和保持活力；大量護士流失則需要不斷招聘新護士，而試用和培訓不僅會直接增加醫院的管理成本、還可能危害醫療安全和影響組織團結等[4-5]。雖然護士的意愿與實際行為存在一定的偏差，但意愿作為前因變量，對行為有預示作用。上海護士留職意愿的大樣本實證調查研究是一個研究空白，因此本研究調查了1 035名上海市三甲醫院住院部護士留職意愿的現狀，并分析其影響因素，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 研究對象為在上海市三甲綜合與專科醫院住院部護士。納入標準：①18～60歲；②具有中華人民共和國護士執業證書；③在注冊執業的醫療衛生機構工作至少1年；④從事住院部臨床護理工作；⑤自愿參與本研究。排除標準：①處于孕期；②因事假、病假、公休假等不在崗；③脫崗時間超過3個月；④返聘護士。

1.2方法

1.2.1研究工具 ①一般資料。包括性別、年齡、學歷、婚姻狀況、工作年限、技術職稱、在臨床護理中的角色、年薪、是否會離職等。②護士工作壓力源量表。采用李小妹等[6]編制、適合我國護理行業特性的量表，包括35個條目、5個維度。1～4分分別表示“非常不同意”“不同意”“同意”和“非常同意”；總分為35～140分，分為輕度壓力(35～70分)、中度壓力(71～105分)和重度壓力(106～140分)；得分越高，護士工作壓力越大。本研究Cronbach′s α系數為0.963。③工作場所暴力頻度測定量表。由王培席[7]編制，調查被試最近1年在醫療場所內遭受軀體攻擊、情感虐待、威脅恐嚇、言語性騷擾和軀體性騷擾5方面暴力的頻次。0=沒有遭受過暴力、1=遭受1次、2=遭受2～3次，3=遭受4次以上，量表總分為各個條目分數的累計值。分為零頻度(0分)、低頻度(1～5分)、中頻度(6～10分)和高頻度(11～15分)；得分越高，說明遭受工作場所暴力風險越高。本研究Cronbach′s α為0.680。④心理彈性量表(Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC)中文版[8]。由Connor等[9]開發，共25個條目，分為堅韌性、力量性和樂觀性3個維度；CD-RISC量表采用李克特5點評分法，0～4分分別表示“從來不”“很少”“有時”“經常”和“幾乎總是”；總分為0～100分，分數越高、表示被測者的心理彈性越好。本研究中，Cronbach′s α系數為0.963。⑤留職意愿量表。采用王郁智[10]應用的留職意愿量表，包括5個條目，3個反向條目反映辭去目前工作、尋找其它(非)護理工作機會的意愿，2個正向條目反映安于目前的護理工作狀況、繼續留在這家醫院從事護理工作的意愿；采用李克特5點計分法，其中1分表示“完全不同意”，5分表示“完全同意”；總分為5～25分，得分越高，表明護士越愿意留在原單位工作。本研究中，Cronbach′s α系數為0.846。

1.2.2調查方法 ①預調查。成立課題組、編制預調查問卷，并在20名護士中發放。課題組討論護士有關條目語言通順性、問卷完成時間等反饋后，形成正式問卷。②大樣本調查。本研究采用多階段抽樣法抽取樣本。首先，在上海市34所公立三甲醫院中隨機抽取3所綜合醫院與2所專科醫院；然后與被抽中醫院護理部取得聯系，說明研究計劃并取得其支持；結合各醫療機構自身特點、住院部各科室實際開放床位數、護士人數等因素，在兒科、內科、外科和其他科室中隨機抽取數個科室；最后整群抽取科室內護士填寫調查問卷，方式為由護士長向研究對象發送問卷鏈接(由問卷星運行)。橫斷面調查時間為2019年1月29日至3月25日。③倫理學原則。問卷首頁鏈接知情同意書，研究對象點擊“知情同意”之后才進入應答界面；所有信息僅課題組人員可見，導出的數據資料加密后保存。④問卷星中的質量控制。所有必填選項都勾選才可以提交問卷；采用IP地址確認法，即每個IP地址只允許回答1次；設定合理跳轉，節省護士時間和減少無效或錯誤信息；設定20 min以上提交的問卷為無效問卷。本次調查回收問卷1 035份，均有效。

1.2.3統計學方法 將數據由問卷星系統導出成SAZ文件格式，運用SPSS23.0軟件對數據進行統計分析。采用統計描述，兩獨立樣本t檢驗、方差分析及二分類Logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1一般資料 1 035名護理人員中男11名，女1 024名；年齡21～51(31.00±6.47)歲；未婚436名，已婚588名，離異9名，喪偶2名；中專22名，大專445名，本科554名，碩士14名；護士387名，護師490名，主管護師155名，其他3名；工作年限2～34(9.24±7.24)年；兒科313名，內科269名，外科259名，其他科室194名；普通護士725名，組長、帶教、護士長等管理護士310名；年薪<5萬18名，5萬～元305名，10萬～元510名，15萬～元186名，≥20萬16名。

2.2護士留置意愿、工作壓力、工作場所暴力、心理彈性得分情況 護士留職意愿總分為(16.98±4.02)分。工作壓力源量表得分為(95.58±18.27)分。工作場所暴力量表得分為0～2分，中位數1分；562名(54.30%)護士經歷過工作場所暴力。CD-RISC量表得分為(61.65±15.91)分。

2.3護士留職意愿影響因素的單因素分析 比較不同特征護士留職意愿得分，性別、年齡、婚姻狀況、學歷、年薪上都沒有統計學差異，有統計學差異的變量見表1。

表1 不同特征護士留職意愿得分比較

2.4護士留職意愿的Logistic回歸分析 護士自評離職傾向中，654名(63.19%)護士表示“會繼續在這”，381名(36.81%)護士表示“打算辭職”。對單因素分析篩選出來有統計學意義的自變量，以護士的自評離職傾向為因變量(賦值：留職=0，打算離職=1)，采用LR向后逐步法(似然比統計量)進行二分類Logistic回歸分析；選入變量的標準取0.05、剔除變量的標準取0.10、分類標準值取0.5、最大迭代次數取20，進行主效應模型擬合。考慮專業意義，科室變量未納入回歸分析，年齡變量納入但不予賦值、僅用于調整年齡帶來的混雜。以護士工作年限(以1～5年為對照設置啞變量)、職稱(以護士為對照設置啞變量)、工作壓力(輕中度=0，重度=1)、工作場所暴力(以零頻度為對照設置啞變量)、臨床護理角色(管理護士=0，普通護士=1)、護士心理彈性(高=0，低=1)為自變量。最終得到的Logistic模型具有統計學意義，χ2=232.020(P<0.01)。該模型能解釋護士離職意愿的27.4%變異(NagelkerkeR2)。進入方程的變量，見表2。

表2 護士留職意愿的回歸分析結果

3 討論

3.1護士留職意愿不高 本次調查結果顯示，護士留職意愿量表得分為(16.98±4.02)分，高于錢英[11]調查的杭州市主城區5家三甲醫院護士得分(15.72±3.03)，也高于李虹等[12]調查的哈爾濱市三甲醫院80后護士得分(13.72±3.87)，提示上海三甲醫院護士比杭州、哈爾濱護士更積極，更愿意留在醫院從事護理工作。但仍有36.81%護士表示打算辭職，提示護士群體總體留職意愿不高。

3.2護士留職意愿的影響因素分析

3.2.1工作年限 表1顯示，不同工作年限護士的留職意愿差異有統計學意義(P<0.05)，多因素分析結果亦顯示，工作16～33年的護士與1～5年者在離職意愿上的差異沒有統計學意義，且相對高于6～15年的護士。可能與高年資護士專業技能更強、職業認同感更深[13]有關。工作年限為6～15年的護士留職意愿得分最低，即最不愿意留在原單位。可能原因是，該護士群體是護理工作的中堅力量，一方面，上海的生活成本較高，此年齡段護士的工作家庭平衡壓力大、個人成就感低，容易處于情感耗竭或職業倦怠期[1，4，14]；另一方面，發達城市就業機會較多，此年齡段三甲醫院護士在專業知識、專科操作、人際溝通等方面充分成長，離職后再就業前景較好。三甲醫院管理者在培訓及職業規劃上應關注低、中年資護士，維持合理的護理人才結構比例，以促進我國專科護理和高級護理實踐的發展[15]。

3.2.2臨床護理角色 本研究結果顯示，普通護士離職傾向是管理護士的1.614倍(P<0.01)。分析原因可能是：普通護士多是在管理類護士的指導下從事護理工作，工作相對缺乏獨立性；而承擔管理角色的護士得到的授權機會多，有一定的臨床決策權，職業獲益明顯，自我效能和工作滿意度更高。

3.2.3工作壓力 表1中，重度工作壓力護士的留職意愿得分最低，即最不愿意留在所工作的醫院；在離職傾向上，重度工作壓力護士離職傾向是輕中度工作壓力者的2.855倍。原因為：①截至2015年底，我國三級綜合醫院的全院病區護士與實際開放床位比為0.4∶1[16]；而床護比(實際開放床位數與執業護士數的比值)忽略了床位使用率、加床與掛床、從事非護理工作的執業護士人數等臨床實際；護士絕對數量不足，則服務壓力大、離職意愿高[17]。②我國護士緊缺和護理服務收費長期低于成本的現實，制約了護士專業技能的提高，而勞動價值的被動降低導致了醫院對護士人數和待遇的嚴格控制，進一步惡化了護士收入少、職業榮譽感降低、社會地位低下、職業認同感差和護理人才流失等問題[2-3]。因此，護理管理者應探索降低護士工作壓力的策略，如提高組織承諾、搭建磁性工作環境、培育團結互助氛圍、推進信息化在護理中的應用、鼓勵護士在公眾平臺發聲等[10，18-19]；同時積極探索提高護士勞動價值的策略，如護理服務收費合理化、專科護士培養的成本效益、護士在醫院品牌建設中的位置、科學的薪金與晉升制度等[16，20]。

3.2.4工作場所暴力 表1顯示，經歷過高頻度暴力的護士的留職意愿得分最低，即最不愿意留職；表3提示，經歷過中高頻度或低頻度工作場所暴力的護士離職傾向分別是未經歷過暴力者的4.507、1.897倍。這是因為：人身安全是護士安心工作的基本需求，經歷過高頻度暴力的護士可能面臨挫敗感、職業倦怠、共情疲勞、工作不滿、安全感下降、創傷后綜合征、勝任力下降、離職甚至直接死亡等問題。工作場所暴力問題的解決需要醫護人員、政府、媒體、患者及家屬等多方支持[21]；未來可以從暴力預防培訓、防暴力設備投入、暴力緊急處理、受害者上報與追蹤管理等方面著手應對[1，7]。

3.2.5心理彈性 心理彈性指個體面對逆境、創傷等生理和心理壓力時的調節、適應能力。高心理彈性與積極情緒、個人成就感、工作滿意度等呈正相關，是護士留職的保護性因素[2，17，22]。本研究中，低心理彈性的護士留職意愿得分顯著低于高心理彈性者。表3提示，低心理彈性護士離職傾向是高心理彈性者的3.955倍。因此，短期內雖然不可能改變臨床護理工作繁重等現實，但是醫院可以開展針對護士的心理彈性干預來降低護士離職意愿，如正念基礎上的認知療法[23]。

4 小結

在我國經濟發展穩步增長、社會分工不斷細化、人才流動持續增加背景下，護士離職意愿依然較高。多重視工作年限為6～15年的護士群體、鼓勵護士成長并適當承擔管理類工作、定期開展提高護士心理彈性的培訓、盡量改善人力配置、充分發揮護士的勞動價值，有望減少護理人才的流失。