早年職業性睡眠剝奪對退休護士認知功能的影響

黃晶，李東芳，張春艷

睡眠是人體的保護性機制[1]，神經元的再生、記憶的鞏固和新突觸的形成在其不同階段發生。睡眠剝奪是護理工作者在值夜班時的常見現象，指機體睡眠時間和睡眠時相的減少，一般24 h內的睡眠時間少于6～8 h就認為發生了睡眠剝奪[2]。多個研究證實，睡眠障礙通過損傷海馬功能以及學習、記憶能力影響認知功能，存在認知功能障礙老年人群中，20～30年前多有睡眠障礙或睡眠剝奪[3]。睡眠剝奪和睡眠片段化可以引起認知功能減退，但對于青中年時期的睡眠剝奪對老年認知功能的影響尚不明確。護士工作性質致值夜班成為一種不可避免的常態，本研究通過對山西醫科大學第二醫院的退休護士進行認知功能篩查，調查了解其青中年時期(15～50歲)睡眠剝奪情況及對其退休后認知功能的影響，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 采用整群抽樣方法，選擇1987年1月1日至2017年1月1日退休的護士，納入標準：①年齡55～85歲的退休護士；②退休前3年未參與值夜班，近5年無睡眠剝奪情況；③近20年居于太原市；④無明顯視、聽、寫及理解障礙，能配合問卷調查；⑤充分告知本項目相關情況后，簽署知情同意書，自愿配合完成全部測評。排除標準：①患有影響睡眠的軀體或精神心理疾病，如抑郁癥、睡眠呼吸暫停等；②不參與值夜班后仍存在睡眠剝奪。剔除標準：因聯系方式更改、居住地址變換或其他原因無法取得聯系；依從性差，中途退出本調查者。共納入退休護士107人，男1人，女106人；年齡55～90(66.40±9.32)歲；護齡15～27(20.56±2.29)年；值夜班年限0～39(16.28±8.75)年。體重指數(BMI)：正常50人，超重43人，肥胖14人。婚姻狀況：在婚81人，不在婚26人。居住情況：獨居10人，與家人居住97人。文化程度：中專/高中63人，大專24人，本科20人。并存疾病包括高血壓、糖尿病、心臟病等；口服用藥71人，抽煙1人，飲酒9人。本研究中護士均參與過輪值夜班，依據退休護士值夜班情況進行分組：參與值夜班工作<5年或每月夜班<5 d為非睡眠剝奪組，共25人；參與值夜班工作≥5年、每月夜班≥5 d為睡眠剝奪組，共82人。

1.2方法

1.2.1調查工具 ①一般情況調查表。包括基本情況，如性別、年齡、文化程度、基礎疾病等；職業史，如參加護理工作年限、參與倒夜班年限、每月夜班次數、每次夜班時長等；睡眠情況，如入睡時間、近期每晚睡眠時長、是否使用輔助藥物等。②簡易智力狀態檢查量表(Mini-mental State Examination，MMSE)[4]。包括定向力、記憶力等方面的測試，共30個條目，回答或操作正確得1分，錯誤或拒絕回答得0分，滿分30分。本研究納入的研究對象受教育水平均為初中以上，總分27～30分為正常，分數<27分為認知功能障礙。③蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)[5]。包括視空間與執行功能等方面，滿分30分。本研究中納入的研究對象受教育年限均≥12年，無需矯正受教育程度偏倚，總分≥26分為正常，<26分為認知功能障礙。④畫鐘試驗(Clock Drawing Test，CDT)[6]。CDT計分方法采用4分法，每正確一項得1分，總分4分，3～4分為正常，0～2分為認知功能受損。

1.2.2調查方法 調查前對調查人員進行培訓，統一調查用語及評分標準，測評過程中有專人進行隨機抽查，及時查缺補漏，統一核對每份調查問卷的總分數。調查前向調查對象說明本次研究的目的和意義，征得研究對象的知情同意，承諾所有調查資料僅用于本研究的統計分析。由神經心理專業評測人員進行一對一問卷調查，并統一采集其血標本。共發放問卷109份，其中2人中途退出，最終有效問卷107份，有效回收率98.17%。

1.2.3實驗室數據收集方法 采集研究對象清晨空腹肘靜脈血5 mL，不抗凝，通過離心提取血清，分裝至消毒EP管中，并編號，儲存于-60℃低溫冰箱中，采用雙抗夾心法測定褪黑素、血糖和血脂水平。所有操作步驟按照說明書進行，試劑盒購買于Bio-Swamp公司。

1.2.4統計學方法 數據采取雙錄入模式經過核查后采用Excel建立數據庫，應用SPSS22.0軟件進行t檢驗及多因素Logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1護士MMSE、MoCA、CDT評分 見表1。

2.2睡眠剝奪組與非睡眠剝奪組護士MMSE、MoCA與CDT評分比較 不同年齡、BMI、婚姻狀況、學歷、患病及服藥情況的護士MMSE、MoCA與CDT評分比較，差異無統計學意義。睡眠剝奪組與非睡眠剝奪組護士MMSE、MoCA與CDT評分比較，見表2。

表1 護士MMSE、MoCA、CDT評分

表2 睡眠剝奪組與非睡眠剝奪組MMSE、MoCA與CDT評分比較 分，

2.3睡眠剝奪組與非睡眠剝奪組血液檢查結果比較 見表3。

2.4退休護士認知狀況的多因素Logistic回歸分析 分別以MMSE(正常=0，異常=1)、MoCA(正常=0，異常=1)為因變量，以護士一般資料、是否睡眠剝奪(無=0，有=1)、低密度脂蛋白(正常=0，異常=1)為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，采用前進法引入變量，α入=0.10，α出=0.20。見表4。

3 討論

睡眠是學習和記憶的關鍵，大腦前額葉皮質(Prefrontal Cortex，PFC)掌管高級神經認知功能，對睡眠質量和時間的變化非常敏感，即使短期的睡眠剝奪也會對PFC的功能造成明顯影響[7]。Lim等[8]對社區無老年癡呆人群(737例)進行平均3.3年的隨訪，結果顯示睡眠片段化程度與老年癡呆發生率及認知功能下降密切相關。一項對1 664例認知功能完好者進行12個月的隨訪結果顯示，睡眠期間反復覺醒可引起認知功能下降[9]。本研究針對護理人員這一特殊群體的青中年時期睡眠剝奪情況及中老年期認知功能情況展開調查，發現年齡、BMI、高血壓及服藥情況等對認知功能沒有顯著影響。多因素Logistic回歸分析顯示，睡眠剝奪是MMSE和MoCA的危險因素。

表3 兩組血液檢查結果比較

表4 認知狀況的多因素Logistic回歸分析(n=107)

隨著人口老齡化的進展，老年性癡呆的發病率與日俱增，早診斷、早防治已經成為共識。以成人為研究對象的前瞻性研究表明，24 h的睡眠剝奪即可以導致個體認知功能多方面的表現下降，包括個體的反應力、注意力、記憶力、判斷推理能力、執行力等[10-11]。護理人員青中年時期由于輪值夜班導致睡眠結構及睡眠進程紊亂，可使大腦神經元受損，本研究通過對不同認知域的比較發現，睡眠剝奪組與非睡眠剝奪組在定向力、注意力與計算力等方面差異顯著。以往的研究顯示，隨著時間的延長，睡眠剝奪引起的學習記憶能力下降比較明顯[12]，而本研究結果中兩組間記憶力方面的差異并不顯著(P=0.604)，究其原因，本研究中納入非睡眠剝奪組的成員并非從未參與值夜班的護理人員，關于青中年時期的睡眠剝奪對中老年期記憶力方面的影響還有待于未來的研究中納入足夠數量的未參與值夜班的護理人員進行對比分析。

睡眠剝奪作為一種應激源，可以激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸，刺激腎上腺皮質激素分泌，使糖皮質激素水平增高，從而引起脂肪動員。夜間工作時人員相對較少，在搶救患者等緊急情況下人體難免處于高度應激狀態，長期睡眠片段化可引起中樞神經系統釋放遞質紊亂、激素水平異常，長期夜班醫務人員的血糖、三酰甘油和膽固醇水平將有所升高[13]。本研究中睡眠剝奪組的總膽固醇、低密度脂蛋白水平均高于非睡眠剝奪組，說明即使青中年時期的睡眠剝奪已經停止，但其對血脂水平的影響仍然存在。高脂血癥是動脈粥樣硬化的獨立危險因素，血脂高的個體更容易出現認知障礙[14]。本研究多因素Logistic回歸分析顯示，低密度脂蛋白是MoCA的危險因素，因此，預防或積極干預高脂血癥對于預防和延遲認知功能減退具有重要意義。

下丘腦是調控晝夜節律的中樞，這一作用是通過松果體分泌的褪黑素來實現[15]。動物研究發現褪黑素可以增強大鼠的物體識別記憶[16]，已有相關褪黑素產品用于治療阿爾茲海默病，因此褪黑素可能是聯系睡眠剝奪與認知功能的紐帶。光照是調節褪黑素分泌的重要環境因素，值夜班時護理人員常暴露于燈光下，褪黑素生成與分泌水平受影響，長期值夜班的護理人員常會出現睡眠-清醒周期異常。本研究中睡眠剝奪組的褪黑素水平高于非睡眠剝奪組(P<0.01)，尚需進行不同時段褪黑素水平的檢測比較，了解其分泌規律，僅單個時間節點的褪黑素水平尚無法說明整體褪黑素水平的增高或減低。

4 小結

本研究通過對護理人員青中年時期睡眠剝奪情況及中老年期認知水平的調查發現，睡眠剝奪與低密度脂蛋白水平是退休護士認知功能障礙的危險因素。尚有一些變量未進入回歸模型，考慮到本研究的樣本量相對較少，因此并不能完全否認這些因素的影響作用。總之，應加強對青中年時期長期、頻繁睡眠剝奪的認識，對參與值夜班的退休護理人員給予更多關懷和照顧，鼓勵他們參與多種活動，延緩認知功能下降。