肺癌患者治療相關性癥狀及自我護理方法調查

韓燕紅，許珂，柳麗娜，吳曉燕

2018年全球腫瘤統計結果顯示，肺癌發病率及病死率均處于首位，分別占癌癥總發病人口及死亡人口的11.6%和18.4%[1]。肺癌惡性程度高、起病隱匿，多數患者診斷時已錯過手術時機。放化療是臨床常用的治療肺癌的有效專科治療方法，化療甚至由輔助性治療發展為主導性治療。細胞毒性化療藥物及放射線同時殺滅正常機體細胞，使患者承受嚴重的治療引起的癥狀困擾。由于缺乏治療相關性癥狀(Therapy-related Symptoms)的特異性測評工具，目前國內報道的腫瘤患者的癥狀包括腫瘤本身發展引起的癥狀及治療相關性癥狀。補充和替代醫學(Complementary and Alternative Medicine，CAM)又稱為替代醫學、傳統和民間醫學以及非正統醫學，作為主流醫學的輔助治療手段，被廣泛應用于緩解腫瘤患者的各類癥狀，具有經濟、方便等優點[2-3]。Smith等[4]呼吁腫瘤科護士積極收集各類患者認為有效的癥狀控制方法。鑒此，筆者采用特異性量表調查分析肺癌患者自評的放化療引起的癥狀及有效緩解各種癥狀的自我護理方法，旨在為肺癌患者的癥狀管理提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 經醫院倫理委員會審核后，采用便利抽樣法選擇華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院腫瘤中心及十堰市太和醫院腫瘤科住院的肺癌患者為研究對象。納入標準：①按照原發性肺癌診療規范(2011版)經病理學檢查確診為原發性肺癌；②根據國際抗癌聯盟2009年頒布的第7版肺癌TNM分期標準判斷為Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ期；③年齡18～80歲；④卡氏評分≥60分；⑤至少接受放射治療或化療，且治療時間≥2周；⑥無認知功能障礙；⑦知情同意參與本研究。排除標準：①患有精神障礙性疾病；②保護性醫療者；③身體極度虛弱無法完成調查者；④伴有其他終末期疾病或肺結核者。共有效調查患者302例，其中男220例，女82例。年齡20～歲36例，45～歲146例，60～80歲120例。文化程度為小學及文盲85例，中學/中專161例，大專以上56例。在婚278例;有宗教信仰6例。人均月收入<1 000元29例，1 000～元260例，≥5 000元13例。城鎮醫保21例，新農合128例，職工醫保146例，其他7例；無子女7例，1個96例，2個124例，3個51例，≥4個24例。治療時間(首次肺癌治療至調查時)0.5～月60例，3～月86例，6～月65例，12～月69例，36～72月22例；Ⅱ期19例，Ⅲ期94例，Ⅳ期189例。肺癌術后71例；放療48例，化療101例，放化療153例。卡氏評分為60分44例，70分84例，80分74例，90分82例，100分18例。

1.2方法

1.2.1調查工具 ①一般資料調查表：包括人口學資料(年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、醫保形式、宗教信仰、子女數目)及疾病相關資料(TNM分期、治療時間、是否手術、治療方案)，詢問患者并查閱病歷核實。②卡氏評分量表[5]：綜合評價患者的健康狀況，得分越高表明健康狀況越好。本研究預試驗發現，部分病歷中并未記錄患者的卡氏評分，故統一按照評分標準對所有患者評分。③治療相關性癥狀列表(Therapy-Related Symptoms Checklist，TRSC)[6]：共25個自評式條目(并列出其他癥狀)，包含14個主要成分。調查患者自上個治療周期及之后曾出現過的癥狀及嚴重程度。采用5級評分，由“無癥狀”到“非常嚴重”的癥狀依次賦0～4分。本研究使用Williams等[7]漢化的TRSC，Cronbach′s α系數為0.812。④緩解癥狀的自理方法量表(Symptom Alleviation: Self-care Methods tool，SA:SCM)，由Williams等[8]于2006年研制，通常與TRSC配套使用，了解患者采用的有效緩解25種癥狀的自我護理方法。本研究使用Williams等[7]漢化的中文版SA:SCM。

1.2.2資料收集方法 研究者對2名資料收集員進行統一培訓。獲得知情同意后當場填寫和回收問卷。本研究共調查患者326例，回收有效問卷302份，有效回收率92.64%。

1.2.3統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行統計描述，各種癥狀評分不服從正態分布，用M(P25，P75)表示，并采用內容分析法[9]分析有效緩解各種癥狀的自我護理方法。

2 結果

2.1肺癌患者TRSC中各種治療相關性癥狀嚴重程度及發生率 見表1。

2.2其他癥狀發生情況 患者還表示承受29種其他治療相關性癥狀困擾見表2。

2.3肺癌患者緩解癥狀的自我護理方法 共收集400多種患者認為能有效緩解各種治療相關性癥狀的方法，綜合歸類見表3。

表1 肺癌患者TRSC中各種癥狀嚴重程度及發生率(n=302)

注：*65例患者未填寫此項，總數按照237例計算。

表2 肺癌患者其他治療相關性癥狀出現情況(n=302)

表3 患者認為可有效緩解各種癥狀的自我護理方法

注：方法超過3種者僅列出最有效的前3種。

3 討論

3.1肺癌患者承擔著較嚴重的治療相關性癥狀負擔 表1結果顯示，肺癌患者自評的嚴重程度及發生率排前4位的治療相關性癥狀為感覺疲乏、食欲下降、惡心和脫發，發生率均在70%以上。Williams等[10]對患癌兒童治療相關性癥狀的調查發現，100%接受化療的患兒出現惡心癥狀。錢立晶等[11]采用化療相關性味覺改變量表調查腫瘤化療患者的味覺改變發現，平均分為4.33±2.57(總分10分)，處于輕中度味覺改變。表1還顯示，超過50%患者出現的癥狀有13種。Williams等[12]采用TRSC在美國的調查顯示，超過40%患者出現其中12種癥狀，且超過1/3患者出現其中17種癥狀。Williams等[13]采用兒童版TRSC量表對泰國腫瘤患兒的調查顯示，42%～95%患兒出現其中18種癥狀。

表2顯示，肺癌患者還受到29種其他癥狀的困擾，其中發生率最高的7種癥狀依次為頭暈、腹瀉、打嗝、口干、貧血、水腫、煩躁。Williams等[7]采用TRSC量表對中國香港和西安的腫瘤患者調查顯示，放化療患者還出現腹瀉、打嗝及感覺頭暈3種癥狀，化療者還出現腹瀉、打嗝、感覺頭暈、舌頭麻木、體質量增加或水腫及白細胞計數下降6種癥狀，放療患者還出現腹瀉、手臂和腿感覺虛弱和感覺頭暈3種癥狀。患兒還出現胃痙攣、胃灼熱、胸痛、頭痛和對聲光敏感5種其他癥狀[10]。當腫瘤患者疲乏時臥床增多，可能引起直立性低血壓，故出現頭暈。本研究部分患者甚至提及頭暈根本無法站立。故護士及家屬需重視并防止放化療引起的頭暈導致跌倒等不良事件發生，如引導患者進行漸進性運動。腹瀉和打嗝可能是化療藥物引起的胃腸道反應，如當患者出現惡心時可能會伴隨打嗝。口干和聲音嘶啞可能是放療引起的不良反應，如放療影響唾液分泌及引起放射性咽喉炎。煩躁和記憶力下降則可能是放化療引起的精神神經反應，如Williams等[13]發現接受放化療的腫瘤患兒出現明顯的易激怒癥狀。貧血是因為放化療引起骨髓抑制，貧血會引起患者疲乏，且通過休息無法緩解或恢復，從而影響患者的治療信心及依從性，貧血甚至可能引起腫瘤侵襲性加強及耐藥性，降低治療效果[14]。因此，醫護人員應高度重視腫瘤患者治療引起的貧血癥狀。

3.2多種自我護理方法可緩解肺癌患者治療引起的癥狀

表3顯示，患者認為多種自我護理方法可有效緩解患者治療引起的癥狀。以替代醫學分類系統[7，10，15-16]作為框架，綜合相關文獻，肺癌患者緩解癥狀的自我護理方法分為以下6類。

3.2.1飲食/營養/生活方式改變 這是腫瘤患者采取的最主要緩解治療相關性癥狀的有效自理方法[7-8，10，12，17-18]，包括食物型態、進食習慣、吃新鮮蔬菜水果、進食高蛋白食物、小睡、休息等。本研究也發現，多種治療相關性癥狀可以采用這些替代療法有效緩解，如放化療引起的味覺改變、食欲下降、惡心、嘔吐、體質量下降、感覺疲乏、便秘可以通過調整飲食型態、結構、種類及增加活動量等緩解；吞咽困難可以通過食用軟食或流食、細嚼慢咽及用吸管飲用液態食物及藥物等緩解；其他咳嗽、喉嚨疼痛、氣促等也可以部分通過飲食、營養或生活方式改變緩解。

3.2.2心境/身體控制 也有稱之為身心療法或精神-機體療法，包括閱讀、調整心情等。Brown等[19]提出，就算替代療法不能真正緩解疼痛等癥狀，但如果能夠減輕患者對疼痛等癥狀嚴重程度的感知，也可以認為其改善癥狀。本研究也收集了各種有效的身心療法，如轉移注意力可以緩解疼痛。Williams等[10]也發現轉移注意力是緩解腫瘤患兒多種治療相關性癥狀的有效方法；深呼吸可以緩解嘔吐，各種放松療法、戶外活動可以緩解睡眠困難。多種心境/身體控制方法可以有效緩解治療引起的精神心理方面的癥狀，其作用機制有待進一步深入探索。

3.2.3生物治療 生物治療主要是各種維生素，Williams等[10]發現每天使用維生素B12和維生素C可以有效緩解腫瘤化療患兒發熱，而服用各類維生素有利于緩解治療引起的睡眠困難、食欲下降、味覺改變、惡心、喉嚨疼痛等癥狀[7]。本研究5例患者提及服用維生素可以緩解放化療引起的疲乏，可能因為維生素B1參與人體能量代謝，特別是糖代謝，補充維生素可以緩解因維生素缺乏引起的食欲不振、肌肉軟弱無力等癥狀，從而緩解疲乏感覺。

3.2.4中醫治療 包括針對各種癥狀的中藥調理和中醫技術。Williams等[7]發現，腫瘤患者使用中藥調理緩解了放化療引起的便秘、睡眠困難、食欲下降、味覺改變等，打太極拳緩解睡眠困難等。本研究發現，較多患者通過各種中藥調理緩解氣促、感覺疲乏、睡眠困難等，通過中醫養生活動緩解疲乏及睡眠困難等，按摩等中醫技術緩解手指/腳趾麻木、皮膚改變及疲乏。中國是中醫的優勢學科領域，醫護人員應積極發掘中醫藥及中醫技術，并探索將其應用于緩解各種癥狀，但需注意各種療法與疾病、藥物及食物的相輔相克性，應咨詢中醫師后使用。

3.2.5處方藥 與多項相關研究[7-8，10，12]一致，本研究也發現部分患者使用處方藥緩解相應的癥狀，嘔吐、疼痛、咽喉疼痛、出血等癥狀首選處方藥。

3.2.6其他方法 本研究還收集了一些其他緩解癥狀的方法，如應用冷熱療法緩解各種癥狀：熱敷緩解下頜疼痛、熱敷緩解靜脈化療給藥處疼痛等。在指導患者進行冷熱療法時需注意防止燙傷或凍傷，尤其是對于感知覺障礙的患者。

綜上所述，肺癌患者承擔著各種較嚴重的治療相關性癥狀負擔，患者自評多種方法可以緩解放化療引起的癥狀。筆者發現，盡管本研究樣本量尚可，確實收集了多種緩解癥狀的替代療法，但與國外其他同類研究[8，10，20]比較，提出各種有效自我護理方法的患者例數并不多，多數患者認為應理所當然承擔這些癥狀，更不知道如何緩解自身癥狀。因此，護理人員應糾正患者的認知偏差，告知患者治療相關性癥狀可預防可控制，并且基于循證收集各種有效的替代療法，鼓勵患者提高自理能力，減輕其癥狀困擾。