基于快速康復外科（ERAS）理念的運動—營養管理模式在原發性肝癌（肝癌）合并糖尿病患者圍手術期護理中的應用效果觀察

陳桂香　胡燊

[摘要] 目的 在肝癌合并糖尿病患者圍手術期護理中應用基于ERAS理念的運動-營養管理模式，分析其應用效果。方法 選取2017年2月—2019年6月，在該院治療的149例肝癌合并糖尿病患者，將其分為兩組。對照組70例，采取常規圍手術期護理;觀察組79例，應用基于ERAS理念的運動-營養管理模式。結果 干預后，觀察組患者的NRS2002評分明顯低于對照組（P<0.05）;觀察組患者的肛門排氣、下床活動及住院時間均明顯短于對照組（P<0.05）;觀察組患者Ⅰ期傷口愈合率明顯高于對照組，低血糖發生率明顯低于對照組（P<0.05）。結論 對肝癌合并糖尿病患者應用ERAS理念指導的運動-營養管理模式可加速康復進程，降低患者營養風險，減少低血糖發生，促進傷口愈合。

[關鍵詞] 肝癌;糖尿病;快速康復外科

[中圖分類號] R59? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1672-4062（2020）01（a）-0126-03

原發性肝癌（簡稱肝癌）在惡性腫瘤中極為常見，且病死率極高。隨著對該病研究的深入，發現肝癌發生與糖尿病具有一定相關性。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者的肝癌發病率是其1.5～3倍[1]。在臨床治療上，目前仍以手術為首選方案，但影響患者術后恢復的因素較多，除膽漏、感染、出血等并發癥以外，長時間臥床、胃腸功能恢復緩慢也會影響其康復。近年來，快速康復外科（ERAS）在圍手術期應用越來越多，通過采取一系列具有循證醫學依據的護理措施，可加速康復進程[2]。針對這種情況，該文2017年2月—2019年6月將在79例肝癌合并糖尿病患者圍手術期護理中應用基于ERAS理念的運動-營養管理模式，分析其應用效果，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取在該院治療的149例肝癌合并糖尿病患者。納入標準：①符合肝癌診斷標準，合并Ⅱ型糖尿病;②肝功能Child-Pugh評級為A級、B級，B級患者經保肝治療后轉A級;③肌力評分≥4分，神志清楚;④已簽署知情同意書。排除標準：①Child-Pugh評級為C級;②肝癌血管侵犯、肝外轉移患者;③肢體功能障礙、意識障礙患者;④合并糖尿病足患者;⑤心肺功能不全患者等。采取隨機數字表法，將其分為兩組。觀察組79例，男性43例，女性36例;年齡34～81歲，平均年齡（50.97±6.57）歲。對照組70例，男性41例，女性29例;年齡32～78歲，平均年齡（51.27±6.08）歲。兩組一般資料差異無統計學意義（P>0.05），可進行對比分析。

1.2? 方法

對照組患者采取常規圍手術期護理，觀察組患者在此基礎上，應用基于ERAS理念的運動-營養管理模式，具體方法：①營養管理：在患者入院時、術前1 d、術后1 d、3 d、7 d，均進行營養風險篩查（NRS2002量表），評估患者營養狀況，并將結果反饋給醫師，計算營養需求量，由醫師、營養師共同制定營養策略;對術前存在營養風險的患者，應立即進行腸內營養干預;對術后出現營養風險的患者，術后1 d進行腸外營養;術后2～3 d進行腸內營養、腸外營養混合，各占50%;術后3～5 d，調整腸內營養、腸外營養的比例，腸外營養占30%，腸內營養占70%;術后5～7 d，進行腸內營養;出院前，根據患者營養狀況，為其制定居家營養方案，并對其進行院外營養指導，于出院后第1、4周，進行隨訪，了解其執行情況，并給予指導。②運動管理。術前即為患者制定運動計劃，由醫師、護士、康復師協同制定，術后進行個體化運動指導，術后1～3 d，逐步從床上運動過渡到床邊運動，包括體位變換、肢體訓練、呼吸訓練等，術后4 d，指導其離床活動;指導其進行抗阻運動，術前以呼吸訓練、吹氣球為主，15 min/次，2～3次/d;術后當日以踝泵運動為主，15 min/次;術后1～3 d，以呼吸訓練、踝泵鍛煉為主;術后4 d，以下床行走為主，50 m/次以上，時間1 h以上;③腸功能早期恢復護理：在康復師在足三里穴位注射維生素B1+維生素B12，口服四磨湯，并結合腹部大黃溫敷、耳穴針灸等手段[3];④深靜脈血栓預防：選取水泉、地機、委中、筑賓、足三里等穴位，以點按、揉法、指推法進行穴位按摩，以稍感酸痛為宜;根據患者情況進行氣壓治療[4]。

1.3? 評價標準

使用NRS2002營養風險篩查量表[5]，對比兩組患者干預前后的營養狀況。對比兩組患者的康復指標，包括肛門排氣、下床活動及住院時間等。對比兩組患者Ⅰ期傷口愈合率、低血糖發生率。

1.4? 統計方法

采取SPSS 21.0統計學軟件進行數據處理，使用（%）表示Ⅰ期傷口愈合率等計數資料，采用χ2檢驗，使用（x±s）表示NRS2002評分、康復指標等計量資料，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? NRS2002評分

干預前，觀察組、對照組患者的NRS2002評分分別為（3.17±0.82）分、（3.22±0.86）分，差異無統計學意義（t=-0.363，P>0.05）。干預后，觀察組患者的NRS2002評分為（2.62±0.71）分，對照組為（3.20±0.53）分，差異有統計學意義（t=-5.592，P<0.05）。

2.2? 康復指標

觀察組患者的肛門排氣、下床活動及住院時間均明顯短于對照組（P<0.05），見表1。

2.3? Ⅰ期傷口愈合率、低血糖發生率對比

觀察組患者Ⅰ期傷口愈合率為92.41%（73/79），對照組為77.14%（54/70），差異有統計學意義（χ2=6.870，P<0.05）。觀察組低血糖發生率為2.53%（2/79），對照組為17.14%（12/70），差異有統計學意義（χ2=9.310，P<0.05）。

3? 討論

ERAS理念提出以來，在圍手術期得到廣泛應用，患者手術應激反應明顯減輕，且術后并發癥明顯減少，其應用價值已經得到充分肯定。肝膽胰外科術后加速康復已在2015年發布專家共識，并對圍術期相關護理措施做出了闡述[6]。在糖尿病患者圍手術期管理方面，以往研究主要集中在血糖管理方面，但在營養管理、運動管理方面則ERAS研究較少[7]。

以往研究顯示，肝癌患者營養風險較高，營養不良發生率約為54.7%[8]。尤其是合并糖尿病的患者，由于術后營養補充不足，缺乏運動，患者食欲不振，因此營養不良風險更高[9]。對于合并糖尿病的肝癌患者而言，適度運動、營養支持極為重要。因此，該文應用了運動-營養管理模式，并以ERAS理念為指導，組建包括護士、醫師、營養師、康復師的多元化、多學科團隊，為患者提供精準的營養指導及康復運動指導。同時，為促進患者胃腸功能的恢復，在該次研究中，綜合利用了中西醫干預手段，包括穴位注射、腹部大黃溫敷、耳穴針灸等。在該次研究中，干預后，觀察組患者的NRS2002評分明顯低于對照組（P<0.05）;觀察組患者的肛門排氣、下床活動及住院時間均明顯短于對照組（P<0.05），表明應用基于ERAS的運動-營養管理模式，可改善患者營養狀況，縮短術后康復時間。同時，研究發現，觀察組患者Ⅰ期傷口愈合率明顯高于對照組，低血糖發生率明顯低于對照組（P<0.05），表明通過采取營養管理、運動管理、腸功能早期恢復護理、深靜脈血栓預防的護理措施，可改善傷口愈合情況，并維持血糖穩定，減少低血糖發生。以往有研究顯示[10]，在肝癌肝切除術后康復中應用ERAS理念下的術后管理，不僅能夠促進肝功能、腸道恢復，降低術后疼痛評分、并發癥率，還能夠降低再入院率，對促進患者康復具有重要意義。應注意的是，該圍手術期管理模式在推廣應用中還存在較多問題，尤其是其中部分內容與傳統圍手術期管理理念相悖，部分醫護人員往往持懷疑態度。此外，該模式需要多學科協作，需要醫院管理層面的配合和支持，充分發揮其價值。

綜上所述，對肝癌合并糖尿病患者應用ERAS理念指導的運動-營養管理模式可加速康復進程，降低患者營養風險，減少低血糖發生，促進傷口愈合。

[參考文獻]

[1]? 蘇艷，張磊，任龍飛，等.快速康復外科在開腹肝癌切除術中應用的Meta分析[J].中國普通外科雜志，2019，28（2）：195-205.

[2]? 周兵，金珊珊，夏源.快速康復外科理念在腹腔鏡小肝癌治療中的應用[J].中國普通外科雜志，2018，27（7）：834-839.

[3]? 歐陽惠少.快速康復外科理念在肝癌切除圍手術期的應用分析[J].心血管外科雜志：電子版，2018，7（2）：315.

[4]? 王玉婷，侯燕.快速康復外科（FTS）護理措施應用于肝癌肝部分切除術圍術期病人的優勢分析[J].現代醫學與健康研究電子雜志，2018，2（7）：87.

[5]? 崔紅元，朱明煒，楊鑫，等.圍術期肝癌患者肝功能損傷程度與其營養狀態的相關性[J].中國臨床醫生雜志，2018，46（5）：587-590.

[6]? 黃玨，徐靜，吳蘭梅.快速康復外科聯合綜合護理對肝癌開腹肝切除術患者細胞免疫功能的影響[J].河北醫藥，2018， 40（5）：793-796.

[7]? 袁丹丹.肝癌患者圍手術期應用快速康復外科及病區助理護理新模式的效果觀察[J].首都食品與醫藥，2018，25（5）：94.

[8]? 陳勇平，徐剛潮，向廣陽.快速康復外科新理念在肝癌圍手術期患者中實施對患者應激反應和康復影響[J].新疆醫學，2018，48（1）：59-61.

[9]? 殷銀河.圍術期腸內與腸外營養支持用于食管癌合并糖尿病患者的臨床比較分析[J].糖尿病新世界，2017，20（23）：76-77.

[10]? 楊麗紅，徐春艷，張翠萍.肝癌圍術期病人護理結局及指標類目的構建[J].護理研究，2017，31（1）：74-76.

（收稿日期：2019-10-12）