腸梗阻致感染性休克并發多臟器功能衰竭患者1例護理

朱麗 俞超 高春華

摘要：總結1例腸梗阻致感染性休克并發多臟器功能衰竭患者的護理要點。通過醫護共同參與疾病討論，針對性制定患者器官功能支持期和康復鍛煉期的治療護理計劃并實施，成功救治了該例患者。

關鍵詞：腸梗阻;感染性休克;多臟器功能衰竭;護理

中圖分類號：R473 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.04.065

文章編號：1006-1959（2020）04-0190-03

Abstract：To summarize the nursing of a patient with septic shock and multiple organ failure caused by intestinal obstruction. Through medical and nursing participation in the discussion of the disease， the treatment and care plan for the patient's organ function support period and rehabilitation exercise period were formulated and implemented， and the patient was successfully treated.

Key words：Intestinal obstruction;Septic shock;Multiple organ failure;Nursing

腸梗阻（intestinal obstruction）是常見外科急腹癥之一，不但會引起腸管自身形態和功能改變，還可導致全身生理功能紊亂，當并發多臟器功能衰竭時，死亡率高達75%～100%，是腹部外科危重患者常見死亡原因之一[1]。我院2018年9月成功救治了1例腸梗阻致感染性休克并發多臟器功能衰竭患者，通過ICU醫護團隊緊密協作，早期嚴密監測，維持各器官功能支持，后期開展康復鍛煉，促進胃腸功能和肌力恢復，患者最終順利脫機，現將該例患者護理體會總結如下。

1臨床資料

患者，男，59歲，因“腹瀉、便血、發熱6天，停止排氣排便2天”收治于浙江大學醫學院附屬第一醫院感染內科，入院后腹部CT示：小腸擴張伴積液及氣液平面，提示腸梗阻?；颊咧髟V腹脹，無腹痛，叩診鼓音，移動性濁音（-），遂在超聲引導下置入腹腔引流管，引出淡血性液體1000 ml。既往患腎病綜合征1年，于病房行血透過程中突發呼之不應，氧飽和度未測及，血壓降至64/40 mmHg，緊急氣管插管后轉入ICU。入科時患者血壓50/26 mmHg，去甲腎上腺素10 mg加入5%葡萄糖注射液 50 ml，以20～ ?25 ml/h靜脈維持，T：38.9℃，HR：121次/min，SPO2：98%，CVP：6 mmHg，無尿。血氣分析結果示：pH：7.202， HCO3-：13.3 mmol/L， BE：13.6 mmol/L， 乳酸：3.8 mmol/L。呼吸機輔助通氣AC模式，PC： ? ? ? ? 23 cmH20，PEEP：5 cmH20，FiO2：50%，轉入ICU時腹部彭隆明顯，無壓痛反跳痛，未聞及腸鳴音，腹部引流管未見引流液。外科會診后轉入手術室緊急行“腸切除術”。術中見腹腔大量渾濁草綠色積液，距回盲部1 m處，近60 cm小腸壞死伴局部穿孔。手術切除壞死小腸并放置腹腔引流管。術后轉回ICU，予泰能、舒普深、利奈唑胺、可樂必妥、科賽斯抗感染，留置脈搏指示連續心排血量（PICCO）導管行血流動力學監測，行24 h不間斷CRRT支持腎臟并調整容量。血肌酐從入科359 μmmol/L降至88 μmmol/L，尿量恢復至1050 ml/d，調整CRRT治療時間為隔日12 h/d。胃腸減壓引流量從入科時2000～3950 ml/d，予紅霉素靜滴，足三里新斯的明注射4 d后，引流量逐漸減少至160～300 ml/d，靜脈高營養繼續支持。入科9 d后經PSV模式呼吸鍛煉后拔除口插管，改用高流量鼻導管吸氧，因排痰能力欠佳，3 d后患者出現呼吸困難，氧飽和度降至80%，再次插管，行呼吸機輔助通氣，第2天行氣管切開術。期間逐步開始腸內營養支持，從米湯過渡至瑞代，從滋養型到全量喂養，患者在脫機前已達到喂養目標，2000 kcal/d。血肌酐維持84 ～92 μmmol/L，尿量2000～2640 ml/d，停用CRRT治療。氣管切開18 d后脫機，改氣切處接高流量面罩，氧飽和度97%，脫機3 d后停高流量氧療并更換一次性氣切套管為金屬套管，4 d后拔除金屬套管，改為雙鼻導管2 L/min吸氧，氧飽和度95%，呼吸平穩，咳嗽有力，轉回病房繼續治療。

2護理措施

2.1器官功能支持期的監護 ?感染性休克是以全身感染致器官功能損害為特征的臨床綜合征，病情進展迅速，往往序貫并發多臟器功能衰竭，是當前危重患者死亡的主要原因之一[2]。此類患者前期的護理目的主要為嚴密監測病情變化，協助醫生改善器官灌注，進行器官功能支持治療。該患者轉入ICU，要求去甲腎上腺素10 mg/50 ml維持平均動脈壓 ? ? 70 mmHg，并嚴密監測記錄患者心率、血壓、血氧 ?飽和度。配合醫生進行PICCO及床邊心臟超聲監測，有效管理患者液體容量[3]。根據目標醫囑，床邊護士動態及時的調整輸液量及去甲腎上腺素使用劑量。該患者存在急性腎損傷，實驗室檢查肌酐359 μmmol/L，無尿，遵醫囑即行床邊CRRT治療，根據PICCO監測指標及床邊心臟超聲結果及時調整CRRT脫水量，每2～4 h監測電解質及血氣變化，嚴格遵循目標醫囑，盡快調整患者內環境至穩態。該患者入ICU時，呼吸衰竭，氣管插管，護士檢查氣管導管置入深度，型號，判斷是否與該患者匹配，固定是否松緊合宜。連接低負壓-100 mmHg進行氣囊上方分泌物吸引，防止誤吸。充分鎮靜鎮痛，RASS評分維持-2～-3分，動態評估調整藥物劑量。嚴格遵循無菌原則，及時清理呼吸道分泌物。協助醫生建立深靜脈，監測中心靜脈壓及PICCO，同時選擇正確的血管通路進行靜脈治療，維持去甲腎上腺素等血管活性藥物及靜脈高營養支持。落實基礎護理，如嚴格1次/4～6 h執行口腔護理，按護理常規維護深靜脈及各類導管，控制醫院感染。

2.2康復鍛煉期護理

2.2.1脫機護理 ?患者在ICU住院期間經歷了插管、拔管、再插管及氣管切開的呼吸治療過程。主要原因為咳嗽咳痰能力較弱。人工氣道有效管理及肌力康復鍛煉成為該患者是否能成功脫機最關鍵的護理內容。醫護團隊共同協商，為該患者制定個體化脫機方案。①人工氣道管理計劃：○a預防感染，有效清除痰液，改善氧合。嚴格無菌操作，避免小孔吸痰，減少院內交叉感染機率;呼吸皮囊彭肺，防止因頻繁吸引導致肺不張，改善患者通氣狀況;○b行氣囊監測，1 次/4 h，維持壓力30 cmH2O，同時觀察聲門下低負壓吸引是否通暢，使用一次性注射器負壓抽吸，評估囊上分泌物的量及性狀;○c觀察濕化罐液面高度和溫度顯示，1次/h，避免濕化水燒干或濕化溫度不合適影響濕化效果，從而影響肺部通氣加重肺部感染;○d床頭抬高30°～45°，以患者能耐受的最舒適高度為準，檢查胃腸引流是否通暢，1 次/4 h，評估量、顏色、性狀。引流量較多時，及時更換負壓引流器，保證引流效果，避免吸痰引起胃內返流，導致誤吸;○e執行口腔護理，1 次/4～6 h使用吸唾牙刷清潔口腔，降低發生呼吸機相關性肺炎的風險;○f使用降階梯脫機模式。從呼吸機氧療過渡至高流量氧療，再過渡至雙鼻導管氧療;人工氣道工具則由口插管更改為一次性氣切套管，再更改為金屬套管，最后完全脫離人工氣道。每一步變更，都需著重加強護理觀察和醫護溝通，將變化反饋醫生，及時處置。②參照俞萍等[4]研究設計的早期康復活動方案，醫護合作為該患者制定漸進性康復計劃;○a減少鎮靜藥物使用劑量，調高床頭至90°;○b床上坐起，2次/d，四肢關節松動，鼓勵患者進行下肢踢球運動;○c床邊 輪椅坐起，2次/d;○d坐起時，在醫護輔助下行腳踏車鍛煉四肢肌力;○e協助患者在監護和氧療的情況下，病房內步行。每步操作后，都需時時觀察監護儀、 ?呼吸機及患者面部變化，當患者心率<40或>130次/ min，收縮壓<90或>200 mmHg，平均動脈壓<65或>110 mmHg或新發心律失常，SPO2<88%，呼吸頻率>40次/min或<5次/min時，則停止康復 ?鍛煉[5]。

2.2.2胃腸功能護理 ?胃腸道是貯存和消化食物的器官，也是人體最大的細菌庫和免疫器官。該患者前期因腸梗阻、腹部手術、長時間禁食嚴重損傷了胃腸道的正常生理功能。胃腸道長達16 d曠置。腸黏膜屏障受損，胃動力下降，胃腸減壓引流量逐漸增多，最多3950 ml/d，同時患者主訴腹脹明顯，排便多為黏液樣腸液，無成型糞便?；颊郀I養跟不上機體消耗，呼吸肌，骨骼肌等神經肌肉群肌力下降，另一方面也影響了呼吸功能恢復，延遲脫機。該患者胃腸功能的恢復對疾病的整體改觀發揮著至關重要的作用[6]。因此醫護共同協商制訂了胃腸功能恢復方案。①促胃腸動力，使用紅霉素0.25 g/d靜脈滴注，同時使用足三里穴位注射新斯的明1 mg/次，2次/d;②每日磷酸鈉鹽灌腸，刺激腸道維持排便習慣[7];③善寧抑制消化液分泌，護士根據引流量動態調整藥物劑量;④選擇由滋養型喂養過渡至全量喂養的方法，逐漸實現營養目標量[8]。初期選擇流食500 ml/d空腸管飼，提高腸內耐受性，采用營養泵維持20 h，腸道能耐受則改為百普力1000 ml/d，繼而改為百普力1500 ml+瑞代500 ml，如再無腸道不耐受，則過渡至瑞代1000 ml+瑞能800 ml;⑤合理選擇腸內通路鼻空腸管管飼，待達到目標喂養量后再將一部分營養液改為胃管管飼，如期間患者無不耐受，則改為全量從胃管管飼，待患者肌力恢復到能在床邊輪椅坐起1 h，則改為口服攝入營養物質。

2.2.3睡眠管理 ?本例患者ICU入住時間長，先后經歷插管，手術，搶救，在再插管等事件，對患者心理造成一定的負性影響。ICU的特殊環境，日夜極易混淆。睡眠常受夜間交接班或鄰床患者影響[9]。睡眠則是患者日間能否落實康復鍛煉計劃的關鍵所在。我科對該患者實行睡眠管理計劃具體如下：①根據病情進展，從距離護理臺最近燈光影響最大的病床轉移至距離護理臺相對較遠且安靜的病床，夜間可以關燈休息;②根據病情需要，拔除不必要的導管，避免患者對各類管道的高警覺而影響夜間睡眠質量;③每晚9點開始播放促睡眠音樂，40 min后自動關機;④待患者自然舒醒后，該床單位再實行晨間護理工作。患者在ICU住院1月余，未曾發生譫妄等不良事件。

3總結

腸梗阻致感染性休克并發多臟器功能衰竭的死亡率至今仍居高不下，但這并非意味著成功救治的機會很低。醫護共同參與疾病討論，制定治療護理方案并實施，針對不同疾病進展時期動態調整，便于護理人員正確把握不同疾病時期的護理重點，有助于提高效率，也是危重護理發展的趨勢。

參考文獻：

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收稿日期：2019-03-05;修回日期：2019-03-15

編輯/宋偉