俯臥位通氣患者預防壓力性損傷的研究進展

王琦

【摘要】

本文闡述了俯臥位通氣患者發生壓力性損傷的原因及危害，并總結了相應的預防措施：體位安置及皮膚保護、正確使用鎮靜鎮痛藥物、營養支持和提高護理人員專業知識，為以后的臨床工作提供指導，更好的為患者服務。

【關鍵詞】俯臥位通氣;壓力性損傷;預防及護理;營養支持

【中圖分類號】

R441 【文獻標識碼】

B【文章編號】2095-6851（2020）04-245-01

俯臥位通氣是指利用翻身床、翻身器或人工徒手的方法，使患者在俯臥位狀態下進行的機械通氣[1]。ARDS 存在重力依賴的肺泡塌陷和肺不張，當患者俯臥位通氣時，重力依賴區的肺泡塌陷能夠得到更好的復張，從而糾正通氣血流比例失調，促進分泌物的引流，改善患者的氧合[2]。但是，俯臥位通氣也有各種并發癥，范平等[3]對這些并發癥做了一個比較，發現壓力性損傷發生率最高為42.71%。一旦發生不僅給患者帶來痛苦，還有可能導致局部感染、甚至死亡[4]。為了減少俯臥位通氣過程中壓力性損傷的發生，本篇文章總結了一些預防方法，供大家參考。

1俯臥位通氣患者發生壓力性損傷的原因分析

1.1俯臥位的時間

俯臥位通氣時間目前無統一標準。有研究[5]表明持續性的垂直壓力直接作用于皮膚是引起壓力性損傷最主要原因﹐壓力越強，時間越長﹐發生機率越大。近兩年研究證實每天俯臥時間達到12～16h，可以改善肺通氣效果[6]。ARDS指南提出：俯臥位時間超過18h，能夠改善氣體交換[7]。由此可見，雖然各項研究顯示俯臥位通氣時間不同，但最后結論都顯示時間較長。可是時間越長發生壓力性損傷的幾率越高。

1.2鎮靜鎮痛藥物的使用

俯臥位通氣時常會使用鎮靜鎮痛藥。它可以減輕疾病導致的疼痛，還可以緩解治療帶來的痛苦[4]。但它也可導致患者敏感度降低，對身體一些部位的不適不能做出相應的反應，不能自主更換體位，從而導致壓力性損傷的發生[8]。

1.3患者自身因素

有研究[9]認為誘發俯臥位通氣患者壓力性損傷的因素包括：高血糖、低蛋白、低血壓和營養不良等。老年人血液循環不良，皮膚彈力下降、變薄，更易發生壓力性損傷[10]。國內醫生在為患者進行俯位通氣過程中常暫停患者腸內營養供給，危重癥患者多有胃腸功能下降，吸收營養功能減弱，更易發生局部損傷[11]。

1.4護理人員因素

對于俯臥位通氣的研究和報導比較缺乏，沒有統一的俯臥位通氣皮膚保護流程，所以護理人員對俯臥位通氣相關壓力性損傷知識缺乏。鄧述華等[12]對護士進行有關壓力性損傷知識的問卷調查，結果總體正確率為67.73%，并不樂觀。部分護士習慣用個人經驗來判斷壓力性損傷風險，這必定會造成誤差，影響結果[13]。而且護理人員常把重點放在病情上，對壓力性損傷護理關注較少。

2預防俯臥位通氣患者壓力性損傷的措施

2.1安置體位及皮膚保護

2.1.1體位的安置

翻身時需要醫生護士共同完成，一般是由5～8名經過培訓的熟練掌握俯臥位通氣技術專業醫護人員來實施體位治療[12，14]。臨床一般1-2小時翻身一次。有研究[7]發現如果頻繁翻身、俯臥與仰臥交替可能會影響治療效果，而且會增加醫護人員的工作量。薛瑜等[15]采用30°側臥位翻身法改變患者的體位，加強患者敏感部位的保護，此方法壓力性損傷發生率低于常規方法為（8.8% vs32.3%）。

2.1.2皮膚保護

用于皮膚保護的敷料也沒有統一的標準。臨床上一般使用的敷料有軟聚硅酮泡沫敷料、水膠體泡沫敷料、軟硅膠多層泡沫敷料等[13]。李尊柱等[16]發現，使用泡沫敷料和脂肪墊預防俯臥位壓力性損傷明顯低于僅使用泡沫敷料組（19.4% vs 80%）。有研究[17]在使用敷料保護的基礎上使用俯臥位體位墊，能有效減少皮膚壓力性損傷的發生。

2.2正確使用鎮靜鎮痛藥物

俯臥位通氣前會加深病人的鎮靜，必要時可用一定的肌松劑，是為緩解氧氣供需矛盾及保證翻轉過程的安全[7]。治療期間應及時評估鎮靜情況。瑪麗莎等[18] 表示俯臥位通氣時使患者RASS評分處于-4～-5分。還有研究[19]表明俯臥位通氣時RASS評分為-3～-4分。

2.3營養支持治療

關于俯臥位通氣營養支持治療相關研究報道較少，目前觀點認為，腸外營養與血管通路有關，與體位變化影響不大[7]。國外最新研究[20]證實俯臥位通氣時腸內營養是相對安全的。蔣琪霞等[21]表示腸內營養支持可明顯降低壓力性損傷高風險患者發生壓力性損傷的發生率。但在俯臥位通氣前1h應停止鼻飼喂養，并檢查有無胃潴留，避免翻轉過程中因反流、嘔吐等導致窒息、誤吸等情況發生。也可以使用鼻空腸管，有研究[22]表示鼻空腸腔腸內營養支持可有效預防返流、誤吸、胃潴留等不良事件發生，轉歸較好。因此，如病情允許盡早為患者應用腸內外營養，保證營養供給，防止壓力性損傷的發生。

2.4提高護理人員知識水平

護士在壓力性損傷方面起著至關重要的作用。所以要加強護理人員相關知識培訓，熟練掌握并實施有效的護理方法。提高護理質量可以邀請護理專家、科室專科護士，針對俯臥位通氣的研究進展、適應癥和禁忌癥、操作流程、護理要點和注意事項幾個方面定期開展專題講座和討論，并定期進行考核[23]。研究[24]發現，對俯臥位通氣患者實施護理時，護理人員對其發生壓力性損傷的風險進行評估，并結合其病情、皮膚的狀況做好預防護理，可降低其壓力性損傷的發生，確保其治療的效果。

總之，俯臥位通氣患者屬于壓力性損傷的高風險人群，給護理工作增加了難度。但我們可通過一些預防措施盡可能去避免壓力性損傷的發生，如做好皮膚的保護、營養支持、風險評估等，最終降低感染的發生。對于俯臥位時間、鎮靜鎮痛程度、皮膚保護的方法方面還沒有一個統一的標準，希望今后醫護人員在俯臥位通氣預防壓力性損傷方面多做一些研究，為患者減輕痛苦。讓我們用更豐富的理論知識和實踐經驗為患者提供更優質的護理服務。

參考文獻：

[1]谷春梅. 俯臥位通氣氣管插管的管理 [J]. 現代醫藥衛生，2015，31（1）： 85-86.

[2]Benson AB，Albert RK. Prone positioning for acute respiratory distresssyndrome[J]. Clin Chest Med ， 2014 ， 35 （4）： 743-752.

[3]范平， 石俊， 陸杉， 等. 俯臥位通氣對急性呼吸窘迫綜合征患者預后影響的薈萃分析[J].中國急救醫學，2014（4）：302-309.DOI：10.

[4]Elizabeth Mcginnis，Michelle Briggs，Michelle collinson，etal. pressure ulcer related pain in community a prevalencesurvey[J]. BMC nursing，2014，13（16）：1 -10.

[5]任之珺， 夏欣華， 程安琪， 等. 力學因素致壓力性損傷的預防新進展[J].護理研究， 2017， 31（10）： 1167-1170. DOI： 10.3969/j.issn.1009-6493.2017.10.00

[6]Santini A，Protti A，Langer T，et al.Prone position ameliorateslung elastance and increases functional residual capacity in-dependently from lung recruitment [J]. Intensive caremedicine experimental，2015，3（1）：55.

[7]張曉春.俯臥位通氣病人護理新進展 [J]. 護理研究，2014，28（4）：1281-1282.

[8]梅亞凡，米元元，黃海燕，等.危重癥俯臥位通氣患者壓力性損傷預防及管理研究進展[J].中國臨床護理，2019，11（1）：91.

[9]郭阿茜.降低俯臥位通氣病人壓力性損傷發生率的相關性分析 [J]. 臨床研究，2017，25 （1）188-189.

[10]嚴亞梅. 老年重癥患者壓力性損傷相關因素探討與護理干預[J]. 國際護理學雜志， 2015 ，34 （11）：1473-1475.

[11]王泠.版國際《壓力性損傷預防和治療：臨床實踐指南》解讀 [J]. 中國護理管理， 2016，16（5）：577-580.

[12]鄧述華，樸玉粉，馮金秋，等.護士壓力性損傷相關知識的掌握現狀調查[J]. 護理管理雜志，2014，14（7）：479-481.

[13]Samuriwo R，Dowding D. Nurses' pressure ulcer related judgements and decisions in clinical practice：A systematic review[J]. Int J NursStud，2014，51（12）：1667 -1685.

[14]羅 紅，張 晗. 俯臥位通氣的細節與實施[J]. 中華結核和呼吸雜志，2016，39（9）：666.

[15]薛瑜，吳鴻.壓力性損傷預防護理措施在急性呼吸窘迫綜合征伴間質性肺疾病患者中的應用價值研究[J]. 當代護士（下旬刊）2019，26（21）：90

[16]李尊柱，楊慧，蘇龍翔等.綜合護理干預在ICU俯臥位通氣患者壓力性損傷預防中的應用效果 [J]. 中國醫刊，2017，52（9）： 99-102.

[17]肖芳，謝繼英，向姿惠.三種體冬天墊在有柱手術俯臥位患者術中預防壓力性損傷效果的對比[J].當代護士（下旬刊），2016，5：93-94.

[18]馬麗莎，孫超群，李少玲. 俯臥位在急性呼吸窘迫綜合征的應用研究進展[J]. 護士進修雜志，2016，31（21）：1941.

[19]Barr J， Fraser GL， Puntillo K， et al. Clinical practice guidelines for the management of pain， agitation， and delirium in adult patients in the intensive care unit[J]. Crit Care Med， 2013， 41（1）：263-306.

[20]De la Fuente IS， de la Fuente JS， Quintana EMD， et al. EnteralNutrition in Patients Receiving Mechanical Ventilation in a Prone Position[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr，2014.

[21]蔣琪霞，郭艷俠，杜世正，等.腸內營養支持預防壓力性損傷效果的meta分析 [J].醫學研究生學報，2015 ， 28（6）：625-631.

[22]劉潔，胡愛麗，黃玉霞.鼻空腸管腸內營養支持護理在重型顱腦損傷患者中的應用效果分析[J].使用臨床醫藥雜志，2019，23（5）：109

[23]周建珍，張傳來，鄭秋蘭.集束化護理對減少ARDS俯臥位 通 氣 病 人 并 發 癥 的 效 果 分 析 [J].全科護理，2017，15（9）：1028-1031.

[24]周建珍 ， 張傳來 ， 鄭秋蘭. 集束化護理對減少 ARDS 俯臥位通氣病人并發癥的效果分析 [J]. 全科護理 ，2017，15（9）：1028-1031.