中青年維持性血液透析患者輕度認(rèn)知功能損害與透析間低血壓相關(guān)性研究＊

朱昭章，盧 嵐，周凡力

廣西自治區(qū)桂林市人民醫(yī)院 （桂林541002）

維持性血液 透 析 （Maintenance hemodialysis，MHD）患者普遍存在輕度認(rèn)知功能損害（Mild cognitive impairment，MCI），其發(fā)病率較健康者明顯升高［1－3］，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，增加患者個(gè)人、家庭以及社會(huì)負(fù)擔(dān)，甚至增加死亡風(fēng)險(xiǎn)［4］。透 析 間 低 血 壓 （Intradialytic hypotension，IDH）導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定造成多臟器缺血，甚至發(fā)生心血管事件造成患者死亡［5］。MCI與IDH均是MHD的常見、嚴(yán)重的并發(fā)癥，但目前關(guān)于MHD患者M(jìn)CI和IDH的相關(guān)性研究甚少，尤其是針對(duì)中青年MHD未見報(bào)道，因此，本研究旨在探討中青年MHD患者認(rèn)知功能改變及與IDH相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院2016年6月至2018年6月收治的中青年MHD患者108例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①透析時(shí)間＞3個(gè)月，且透析頻次為2～4次／周，尿素清除指數(shù) （Kt／V）≥1.2；②年齡30～49歲③自愿簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺、肝、心等嚴(yán)重功能異常者；②由于肢體功能障礙和視力障礙等原因不能完成神經(jīng)心理學(xué)量表者；③近期有手術(shù)、腫瘤或嚴(yán)重感染者；④不配合調(diào)查者；⑤精神疾病患者。其中男65例，女43例；年齡30～49歲，平均（42.11±4.16）歲；透析時(shí)間6個(gè)月至12年，平均（4.31±1.32）年；所有患者透析2～3次／周，均采用一次性透析器，聚砜膜材料，膜面積1.2～1.5m2，每次4h，血流量200～280ml／min，透析液流量500ml／min，透析液鈣濃度1.5mmol／L、鎂離子濃度為0.5 mmol／L、碳酸氫鹽35mmol／L；采用普通肝素或低分子肝素抗凝。所有入選患者均簽署知情同意書。

2 研究方法

2.1 MCI評(píng)定：應(yīng)用簡易智力狀態(tài)檢查 （Mini Mental State Examination，MMSE）量表和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估 （Montreal Cognitive Assessment，MoCA）量表進(jìn)行認(rèn)知功能損害評(píng)估［6］。根據(jù)MMSE量表不同文化程度人群的劃界分：文盲≤17分、小學(xué)≤20分、中學(xué)及以上≤24分為癡呆，在非癡呆人群中，根據(jù)MoCA 劃界分＜26分判定為 MCI［7－8］。

2.2 干體重的評(píng)估：干體重的評(píng)估通過胸部X線的檢查無肺淤血征象及心臟彩超檢查無心包積液，超濾量定義為透析前體重與干體重的差值。手臂血壓值在透析過程中測(cè)量1次／h，對(duì)于透析過程中收縮壓＜90mmHg或出現(xiàn)肌肉痙攣性疼痛、打哈欠、頭痛、頭暈、嘔吐、胸腹部不適等低血壓癥狀時(shí)，給予回輸生理鹽水或葡萄糖溶液。

2.3 評(píng)估IDH：透析期間 MHD患者的SBP最低值低于90mmHg，或出現(xiàn)低血壓相關(guān)癥狀需回輸生理鹽水或葡萄糖溶液定義為IDH［9］。將10次透析內(nèi)透析低血壓次數(shù)≥2次的MHD患者列為IDH組，其余為非IDH組。患者透析前的SBP和DBP取1個(gè)月內(nèi)的平均值。

2.4 觀察指標(biāo)：完善所有入組患者的一般情況如年齡、性別、透析齡、糖尿病史，透析日透析前采血檢測(cè)血液相關(guān)指標(biāo)，包括血紅蛋白（Hb）、血鈣（Ca）、血磷（P）、血清白蛋白（Alb）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、全段甲狀旁腺素（iPTH）、尿酸（UA）、C－反應(yīng)蛋白（CRP）。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)。MCI積分相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。Logistic回歸分析MCI與IDH相關(guān)性及危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 中青年MHD患者M(jìn)CI及IDH情況 108例患者中有MCI患者50例，患病率46.3%，IDH 23例，發(fā)生率21.3%，MCI組與非 MCI相比，男性、透析齡長、合并糖尿病、IDH 患者比例高，TG、LDL、UA、CRP水平高，受教育初中以上患者比例低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 MHD患者一般情況比較

2 MCI相關(guān)分析顯示 MoCA積分與透析齡、糖尿病、IDH呈負(fù)相關(guān)，與受教育程度呈正相關(guān)（r值分別為－0.388、－0.226、－0.386、0.469，P＜0.05），見表2。

3 MCI危險(xiǎn)因素分析 Logistic單因素分析顯示，透析齡、糖尿病、受教育水平、IDH、UA、CRP均與MCI相關(guān)。Logistic多因素分析顯示，校正透析齡、糖尿病、受教育水平、UA、CRP后，IDH仍是IDH的獨(dú)立影響因素，見表3。

表2 MIC積分相關(guān)分析結(jié)果

表3 IDH危險(xiǎn)因素分析

討 論

認(rèn)知是人類心理活動(dòng)的一種，是指?jìng)€(gè)體認(rèn)識(shí)和理解事物的心理過程。認(rèn)知功能由多個(gè)認(rèn)知域組成，包括執(zhí)行能力、結(jié)構(gòu)能力、判斷、理解、綜合、分析、計(jì)算、記憶、注意、定向力等，認(rèn)知功能損害（Cognitive impairment，CI）泛指各種原因?qū)е碌母鞣N程度的認(rèn)知功能損害，從輕度認(rèn)知功能損害到癡呆［10］。研究表明，慢性腎臟病（CKD）患者認(rèn)知功能損害發(fā)病率較健康人群更高［11］，尤其是維持性血液透析（MHD）患者，認(rèn)知功能損害發(fā)病率較健康者明顯升高［1－3］，其嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，增加患者個(gè)人、家庭以及社會(huì)負(fù)擔(dān)，甚至增加死亡風(fēng)險(xiǎn)［4］。MIC是介于癡呆和正常老化之間的一種認(rèn)知缺損狀態(tài)，病情可以好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定或進(jìn)展為癡呆，是進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)的最佳階段，因此早期篩查MCI意義重大。本研究中，MCI患病率46.3%，較國外Tamura等調(diào)查的患病率高，較國內(nèi)姜玲等［12］調(diào)查的患病率低。

多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，導(dǎo)致健康者發(fā)生認(rèn)知功能損害的自身危險(xiǎn)因素主要有年齡、非白人、女性、受教育年限小于5年等［2，13－15］。本研究針對(duì)青中男 MHD 患者進(jìn)行研究，旨在盡可能消除年齡因素對(duì)MCI的影響，與姜玲等［12］的研究結(jié)果不同，未見年齡因素對(duì)MCI的影響，可能與納入研究對(duì)象中青、中年患者比重不同有關(guān)。受教育程度在MCI組和非MCI組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且與MCI積分呈正相關(guān)，提示受教育程度越高M(jìn)CI患病率越低，而低教育水平對(duì)MHD患者發(fā)生MCI影響可能更為明顯。

透析齡、糖尿病、UA、CRP均是 MHD患者發(fā)生MCI相關(guān)的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素。隨著透析齡延長，MCI患病率升高，雖然隨著透析技術(shù)的進(jìn)步，MHD患者生存期明顯升高，但透析技術(shù)無法完全替代腎臟生理功能，一些大分子毒素蓄積可導(dǎo)致 MCI的發(fā)生，有研究表明，UA等尿毒癥毒素可能對(duì)認(rèn)知功能和神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響［16］，糖尿病、炎癥反應(yīng)均可造成動(dòng)脈粥樣硬化，MHD患者較健康者具有更高的動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率，其嚴(yán)重的并發(fā)癥也可引起腦損傷，腦慢性缺血、缺氧，出現(xiàn)腔隙性腦梗死，甚至腦梗死，從而導(dǎo)致認(rèn)知功能損害［17－18］，而MHD患者普遍存在微炎性反應(yīng)，炎性反應(yīng)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，加速動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致腦血管病變，進(jìn)而加快認(rèn)知功能損害的發(fā)生、發(fā)展［19－20］。

維持性血液透析（MHD）是目前治療終末期腎病的最重要的腎替代治療方式［21］。IDH和皮膚瘙癢癥是MHD患者的常見并發(fā)癥之一［22］，根據(jù)KDOQI的定義，IDH發(fā)生率可高達(dá)20%～30%［23］。本研究中中青年IDH發(fā)生率21.3%。IDH使血透無法順利進(jìn)行，常常導(dǎo)致透析不充分，嚴(yán)重時(shí)還可造成患者死亡［24］。MCI與IDH的關(guān)系未見報(bào)道，本研究在校正透析齡、糖尿病、受教育水平、UA、CRP后，IDH仍是MCI的獨(dú)立影響因素。IDH可能因?yàn)闀?huì)降低尿素的清除率，使得鈣磷乘積升高，造成透析不充分而加重MCI。此外，頻繁的發(fā)生IDH可引起炎癥反應(yīng)、內(nèi)毒素血癥，以及腎素－血管緊張素系統(tǒng)激活和氧化應(yīng)激的發(fā)生，均可導(dǎo)致MCI。IDH的發(fā)生主要與透析過程中單位時(shí)間內(nèi)脫水較多、較快有關(guān)，脫水較多、較快導(dǎo)致循環(huán)有效容量不足，進(jìn)而引起心輸出量下降，使心臟代償功能不能滿足心臟灌注引發(fā)低血壓［25］，因而作為相對(duì)可控的危險(xiǎn)因素，控制IDH對(duì)穩(wěn)定、改善MHD患者M(jìn)CI有重大意義。