關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌和同種異體肌腱在重建前交叉韌帶中的應(yīng)用研究＊

喻 剛，吳威甫，周 燕

四川省遂寧市中醫(yī)院骨科（遂寧629000）

前交叉韌帶（Anterior cruciate ligament，ACL）分布在膝關(guān)節(jié)內(nèi)，在膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定方面發(fā)揮重要作用，一旦其損傷除了限制患者活動(dòng)外，嚴(yán)重時(shí)可能造成膝關(guān)節(jié)退行性病變或膝關(guān)節(jié)功能喪失，對此需早期重建斷裂的ACL［1－2］。目前臨床常見重建手段為自體腘繩肌與同種異體肌腱移植，其中自體腘繩肌移植最理想且療效明確，但易受材料限制，而后者可彌補(bǔ)前者不足，且近年來有研究表明同種異體肌腱移植重建效果也較理想［3］。本研究主要比較分析關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌與同種異體肌腱對ACL損傷的重建效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇本院2017年1月至2018年5月收治的ACI損傷患者64例，入選標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)臨床、MRI、中立位前抽屜試驗(yàn)（ADT）等綜合檢查確診；②均為單側(cè)損傷；③單側(cè)ACL損傷；④年齡25～38歲。排除合并其他韌帶損傷、手術(shù)禁忌證、中途退出等患者。隨機(jī)數(shù)表法將患者分為自體組與異體組各32例。自體組中男21例，女11例；年齡平均（30.24±3.76）歲；其中陳舊性損傷10例，新鮮損傷22例；受傷原因：運(yùn)動(dòng)損傷12例，交通事故傷20例；伴半月板損傷13例。異體組中男20例，女12例；年齡平均（30.52±3.68）歲；其中陳舊性損傷8例，新鮮損傷24例；受傷原因：運(yùn)功損傷15例，交通事故傷17例；伴半月板損傷12例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。所有患者知情并簽訂同意書，醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

2 治療方法

2.1 移植物制備：自體組選擇自體腘繩肌移植重建，于脛骨結(jié)節(jié)及內(nèi)側(cè)緣中點(diǎn)行切口，大小3cm左右，將鵝足暴露后選取半腱肌腱及股薄肌腱，將肌腱上殘留肌肉組織清理干凈，2根肌腱重疊對折后將其縫編成移植物，同時(shí)對移植物牽張（力度60～80N）。異體組則行同種異體肌腱移植重建，1例患者選擇1條同種異體脛前肌腱（之前保存在零下80℃冰箱中），通過溫生理鹽水將其解凍且反復(fù)沖洗干凈，隨后編織成移植物，編織方法與自體組相同。

2.2 手術(shù)操作：由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉聯(lián)合連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉，選擇仰臥位，屈膝90°；由膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)及其前外側(cè)入路，對膝關(guān)節(jié)探查，根據(jù)患者情況給予半月板修整、軟骨損傷處理等相應(yīng)干預(yù)。所有前交叉韌帶損傷均采取單束重建方式，術(shù)中對其止點(diǎn)殘留痕跡不處理。脛骨隧道內(nèi)口定位點(diǎn)為踝間窩頂點(diǎn)與外側(cè)壁關(guān)節(jié)軟骨最低點(diǎn)連線之中點(diǎn)。依據(jù)自體腘繩肌或同種異體肌腱直徑順著導(dǎo)針經(jīng)由中空隧道鉆鉆至股骨外側(cè)踝30～35mm（穿透），完成股骨隧道后保留后壁骨質(zhì)2～3mm。接著建立脛骨骨道：脛骨隧道定位器由關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口進(jìn)入，選擇止點(diǎn)殘端中心為內(nèi)口定位點(diǎn)，而其外口從脛骨結(jié)節(jié)髕韌帶內(nèi)側(cè)開始，且隧道和脛骨縱軸矢狀面保持55～60°夾角，保證骨道充分。導(dǎo)針轉(zhuǎn)入后鉆頭鉆取隧道。將自體腘繩肌或同種異體肌腱經(jīng)由脛骨隧道導(dǎo)入關(guān)節(jié)腔，最終進(jìn)入股骨隧道。屈膝90°位固定股骨端，屈膝20°位固定脛骨端。關(guān)節(jié)鏡下觀察ACL重建是否滿意，滿意后將切口關(guān)閉。

2.3 術(shù)后操作：術(shù)后均接受抗生素預(yù)防性應(yīng)用、對癥處理等干預(yù)，同時(shí)術(shù)后早期康復(fù)干預(yù)：術(shù)后馬上通過石膏外固定患膝，第2d調(diào)整為卡盤式膝關(guān)節(jié)固定支具，致使膝關(guān)節(jié)0°位，同時(shí)糾正伸膝受限。術(shù)后第2d開始下肢肌肉等長收縮運(yùn)動(dòng)，之后慢慢開始下肢直腿抬高等訓(xùn)練。根據(jù)患者情況給予膝關(guān)節(jié)屈曲等康復(fù)訓(xùn)練，通常術(shù)后第3周可行部分負(fù)重行走，第8周可完全負(fù)重行走。術(shù)后第3周行本體感覺訓(xùn)練；術(shù)后3個(gè)月根據(jù)患者恢復(fù)情況可開始慢跑，慢慢增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。術(shù)后12個(gè)月內(nèi)避免急動(dòng)作。術(shù)后叮囑患者定期復(fù)診，開始3個(gè)月間隔1個(gè)月復(fù)診1次，之后間隔3個(gè)月復(fù)診1次，1年后則間隔6個(gè)月復(fù)診1次。所有患者均隨訪到1年。

3 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、發(fā)熱時(shí)間、住院時(shí)間；術(shù)前、術(shù)后1年分別行ADT試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)陽性結(jié)果；術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月分別行國際膝關(guān)節(jié)評分委員會(huì)（IKDC）膝關(guān)節(jié)功能評分、Lysholm評分及Tegner評分；術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月分別行患側(cè)膝關(guān)節(jié)被動(dòng)角度再生試驗(yàn)：仰臥位，受試者戴眼罩及耳機(jī)，將患肢放在CPM機(jī)上，固定足與膝上8cm處，先把膝關(guān)節(jié)被動(dòng)放在某側(cè)角度為測試位置，停留5s。接著由0°開始行被動(dòng)屈曲運(yùn)動(dòng)，速度1.5°／s，待受檢者感覺至測定角度時(shí)記錄，計(jì)算測定角度和受檢者感知角度間的差值，取30°、60°、90°三個(gè)角度，各測3次，取均值。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組手術(shù)時(shí)間、發(fā)熱時(shí)間、住院時(shí)間 自體組手術(shù)時(shí)間明顯長于異體組，發(fā)熱時(shí)間明顯短于異體組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組平均手術(shù)時(shí)間、發(fā)熱時(shí)間及住院時(shí)間比較（±s）

表1 兩組平均手術(shù)時(shí)間、發(fā)熱時(shí)間及住院時(shí)間比較（±s）

注：與異體組比較，＃P＜0.05

組 別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 發(fā)熱時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）自體組 32 70.25±10.36＃ 4.12±1.47＃ 14.72±2.36異體組 32 46.68±7.83 6.84±2.25 15.00±2.19

2 兩組手術(shù)前后ADT及Lachman試驗(yàn)陽性結(jié)果 兩組術(shù)后12個(gè)月ADT試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)陽性率較術(shù)前均明顯下降（P＜0.05）；兩組術(shù)后12個(gè)月ADT試驗(yàn)及Lachman試驗(yàn)陽性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月ADT及Lachman試驗(yàn)陽性比較［例（%）］

3 兩組手術(shù)前后IKDC評分、Lysholm評分及Tegner評分變化 與術(shù)前比較，兩組術(shù)后12個(gè)月IK－DC評分、Lysholm評分、Tegner評分均明顯提高（P＜0.05），但兩組組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后IKDC評分、Lysholm評分及 Tegner評分比較（±s，分）

表3 兩組手術(shù)前后IKDC評分、Lysholm評分及 Tegner評分比較（±s，分）

注：與同組術(shù)前比較，＊P＜0.05

組 別 n 時(shí)間 IKDC評分 Lysholm評分 Tegner評分自體組 32 術(shù)前 47.86±4.87 58.37±3.46 2.83±1.76術(shù)后12個(gè)月 90.18±2.20＊ 94.32±23.25＊7.65±1.03＊異體組 32 術(shù)前 48.00±3.23 60.00±4.29 2.86±1.84術(shù)后12個(gè)月 89.24±2.85＊ 92.41±3.14＊ 7.80±1.22＊

4 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)患側(cè)膝關(guān)節(jié)被動(dòng)角度再生試驗(yàn)結(jié)果 自體組術(shù)后3個(gè)月患側(cè)膝關(guān)節(jié)60°位、90°位與異體組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后12個(gè)月不同角度位時(shí)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)患側(cè)膝關(guān)節(jié)被動(dòng)角度再生試驗(yàn)結(jié)果比較（±s）

表4 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)患側(cè)膝關(guān)節(jié)被動(dòng)角度再生試驗(yàn)結(jié)果比較（±s）

注：與異體組比較，＃P＜0.05

組 別 n 時(shí)間 30° 60° 90°自體組 32 術(shù)后3個(gè)月 3.40±0.75 3.08±0.75＃ 3.20±1.01＃術(shù)后12個(gè)月 3.21±1.14 3.28±1.12 3.16±1.15異體組 32 術(shù)后3個(gè)月 3.34±1.00 3.81±0.98 3.81±1.16術(shù)后12個(gè)月 3.13±1.16 3.39±1.10 3.16±1.20

討 論

臨床上處理膝關(guān)節(jié)韌帶損傷有保守與外科手術(shù)兩種，其中保守治療（包括中醫(yī)）雖能改善患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能，減輕患者疼痛［4］，但對ACL損傷來說，若不及時(shí)重建可能引發(fā)膝關(guān)節(jié)退行性病變，建議優(yōu)先手術(shù)處理［5］。關(guān)節(jié)鏡下ACL重建被認(rèn)為是ACL損傷治療標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但關(guān)于不同韌帶移植物重建效果仍存在一定的爭議。整體上韌帶移植物需相關(guān)條件如下：易獲取且植入方便，在長度、直徑上與原韌帶保持一致；愈合效果好，生物學(xué)特性與圓韌帶類似；并發(fā)癥少；便于患者術(shù)后早期功能訓(xùn)練，促膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［6－7］。自體腘繩肌作為移植物具有取腱方便、無免疫排斥反應(yīng)、可早期愈合優(yōu)點(diǎn)［8－9］，但它也有明顯不足：來源受限，可能影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。而同種異體肌腱能有效彌補(bǔ)自體腘繩肌缺點(diǎn)：來源廣，且能依據(jù)手術(shù)情況確定數(shù)量及大小，對膝關(guān)節(jié)原有肌腱穩(wěn)定性或功能無影響，同時(shí)可簡化手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間［10－11］。但它也存在明顯缺陷：可能出現(xiàn)免疫排斥反應(yīng)，易引發(fā)關(guān)節(jié)感染等相關(guān)并發(fā)癥，限制其臨床廣泛應(yīng)用。

黃晉等［12］研究表明自體肌腱與同種異體肌腱行關(guān)節(jié)鏡下ACL重建手術(shù)短期療效（術(shù)后1個(gè)月）類似，但術(shù)后12個(gè)月同種異體肌腱移植并發(fā)癥較多，重建效果不如自體肌腱。張勇等［13］研究表明關(guān)節(jié)鏡下自體腓骨長肌腱重建ACL效果與同種異體肌腱相當(dāng)。本研究結(jié)果顯示相比同種異體肌腱，自體腘繩肌移植重建手術(shù)時(shí)間明顯長，這與同種異體肌腱能簡化手術(shù)操作（對原有肌腱無影響，無新增創(chuàng)傷）、而自體腘繩肌移植重建技術(shù)相對復(fù)雜有關(guān)。自體腘繩肌移植重建平均發(fā)熱時(shí)間顯著短，這與自身腘繩肌無免疫排斥反應(yīng)、避免出現(xiàn)感染相關(guān)并發(fā)癥等有關(guān)。同時(shí)本研究結(jié)果顯示自體腘繩肌與同種異體肌腱移植重建術(shù)后12個(gè)月ADT及Lachman試驗(yàn)陽性率、IKDC評分、Lysholm評分及Tegner評分比較均無顯著差異，提示自體腘繩肌與同種異體肌腱移植重建ACL術(shù)后1年療效類似，均能有效恢復(fù)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，與張磊等［14］研究結(jié)果相符。這與自體腘繩肌與同種異體肌腱均能有效重建前交叉韌帶有關(guān)，異體肌腱經(jīng)腎低溫冷凍處理后移植科被受體接受，且能快速血管化，有利于組織間愈合，擴(kuò)張力性強(qiáng)，結(jié)果與自體肌腱移植相當(dāng)，近期療效較好，另外可能是因?yàn)樾g(shù)后大部分患者自覺的限制自己活動(dòng)，也可能促膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，關(guān)于這部分有待日后進(jìn)一步深入研究。

目前關(guān)于不同移植物對ACL重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)力學(xué)穩(wěn)定性研究較多，而關(guān)于其對患者膝關(guān)節(jié)本體感覺功能恢復(fù)報(bào)道相對少。為此本研究還對術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月患者膝關(guān)節(jié)本體感覺功能恢復(fù)進(jìn)行了分析。本體感覺即肌肉、肌腱等于運(yùn)動(dòng)、靜止時(shí)產(chǎn)生的感覺，對膝關(guān)節(jié)本體感覺來說主要源于肌肉及關(guān)節(jié)感受器，一旦膝關(guān)節(jié)本體感覺能力下降，則會(huì)不同程度影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)控制等［15］。被動(dòng)角度再生試驗(yàn)是評價(jià)本體感覺的重要手段之一，經(jīng)由改良托馬斯支架慢慢的促使膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸，讓病人不受視覺影像下對膝關(guān)節(jié)角度感知，之后測試者對角度偏差統(tǒng)計(jì)，具有操作簡單、可行性強(qiáng)特點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示相比同種異體肌腱，自體腘繩肌重建術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)本體感覺恢復(fù)更早，特別是膝關(guān)節(jié)屈曲角度大時(shí)，與謝磊［16］、張家國［17］等研究結(jié)果相符。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌與同種異體肌腱在關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)后1年療效類似，但自體腘繩肌移植重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)本體感覺恢復(fù)相對早。由于本研究時(shí)間限制，多數(shù)患者隨訪時(shí)間1年或略超過1年，為此本研究主要評價(jià)術(shù)后1年相關(guān)指標(biāo)，未能分析其遠(yuǎn)期療效，需日后進(jìn)一步研究分析。