不同麻醉方法對老年患者膝關節置換術后認知功能的影響＊

焦志華，陳 軍，范 坤，王愛忠

上海健康醫學院附屬上海市第六人民醫院東院麻醉科（上海201306）

老年患者術后認知功能障礙（Postoperative cognitive dysfunction，POCD）常出現中樞神經系統并發癥，表現為焦慮、精神紊亂、記憶力損害甚至人格改變，進而可影響術后康復，增加其他相關并發癥和死亡，常常會給家庭社會帶來很多人力物力的負擔。研究表明，早期認知的下降將引起遲發性認知功能障礙并增加術后5年癡呆的發生風險［1－2］。POCD的確切病因和發病機制迄今為止尚不十分清楚，多數研究關注于圍術期相關的影響因素。不同的麻醉方法是否與POCD的發生是否有關，國內外的研究也未取得一致［3－6］。我們選擇本院擇期膝關節置換術的老年患者80例，比較不同麻醉方法對老年患者術后認知功能的影響。

資料與方法

1 一般資料 本研究已獲得上海市第六人民醫院東院倫理委員會批準。在我院行擇期膝關節置換術的老年患者80例，年齡 （60～80）歲，體重50～75kg，性別不限，ASAⅡ～Ⅲ級，術前簡易智能量表評分≥23分，無神經或精神病史，無酗酒或藥物依賴史，無手術史，無視力、聽力、交流障礙。采用隨機數字表法均分兩組：全麻喉罩加神經阻滯組（H組）、腰硬聯合麻醉組（C組）。

2 麻醉方法 患者人手術室前0.5h肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg。入室后持續監測BP、HR、ECG、SPO2。控制手術期間BP在術前的80%～120%，采用麻黃堿或硝酸甘油調節。H組入室后采用喉罩全身麻醉復合神經阻滯麻醉，麻醉誘導靜脈注舒芬太尼0.1～0.2μg／kg、丙泊酚2～4mg／kg。插入LMA喉罩后，在Sono Site S－Nerve型號的超聲引導下用0.5%羅哌卡因注射液行手術側股神經（15ml）、股外側皮神經（5ml）、坐骨神經（20ml）阻滯。維持期吸入1%～2%的七氟烷，并視情況培養保留自主呼吸。C組腰硬聯合麻醉首先選擇相應的椎管間隙L3～4，成功穿刺后，于蛛網膜下腔給1%羅哌卡因2ml行腰麻，然后置入硬膜外導管，調整麻醉最佳平面。給予舒芬太尼0.1～0.2μg／kg鎮靜。所有患者維護生命體征穩定。H組蘇醒期間不給予任何拮抗藥物，術后兩組均不使用鎮靜和精神類藥物。所有患者術后48h內行自控靜脈鎮痛。鎮痛泵配方為：曲馬多800mg＋氯諾昔康16mg＋生理鹽水至100ml。鎮痛泵設置持續輸注背景流量2ml／h，PCA每次0.5ml，鎖定時間15min。

3 觀察指標 于麻醉誘導前（T0）、術畢后1d（T1）、術后3d（T2）、術后7d（T3）抽取靜脈血2ml置于EDTA試管中，2h內離心（3000rpm，10min）后分離血漿置于－80℃冰箱保存待測。采用酶聯免疫吸附法（ELISA）法檢測血漿白細胞介素－6（IL－6）的含量。同時每個時間點采用簡易智能量表（MMSE）評定其認知功能，并作專項記錄。項目包括定向力（10項）、記憶力（3項）、注意力及計算力（5項）、回憶（3項）、語言（9項），總分為30分，得分越高認知功能越好。

4 判定標準 術后認知功能障礙的評定標準：首先計算所有患者術前測試值的標準差，每個患者以其本人術前測試值作為對照，術后測試值與術前值比較等于或超過1個標準差判斷該患者出現術后認知功能障礙。

5 統計學方法 選用SPSS20.0統計學軟件。計量資料以均數±標準差表示，組內計量資料采用配對t檢驗，組間計量資料采用重復測量數據的兩因素多水平方差分析，重復變量指標采用重復測量方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組患者一般資料比較 兩組性別比、年齡、體重、術后1d和3dVAS評分、手術時間、出血量、尿量、舒芬太尼給藥總量、麻黃堿總量及出血量等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 兩組患者不同時間點的MMSE評分比較 與T0時刻比較，兩組T1、T2時間點MMSE評分均明顯降低，H組T1、T2時間點MMSE評分顯著低于C組，差異均有統計學意義（P＜0.05），但T3時間點全麻組與硬腰聯合麻醉組相比無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時間點的MMSE評分比較（±s，分）

表2 兩組患者不同時間點的MMSE評分比較（±s，分）

注：與T0比較，＊P＜0.01；與C組比較，＃P＜0.01

組別 T0評分 T1評分 T2評分 T3評分C組 28.3±1.5 23.7±1.7＊ 25.4±2.4＊ 28.6±1.8 H組 28.9±1.6 21.3±1.4＊＃23.8±1.5＊＃28.7±1.4

3 兩組患者不同時間點IL－6濃度變化比較 與T0時刻比較，兩組T1、T2時間點IL－6濃度均明顯升高，峰值出現于 T1時間點，H 組 T1、T2時間點MMSE評分顯著高于C組，差異均有統計學意義（P＜0.05），但T3時間點全麻組與硬腰聯合麻醉組相比無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組不同時間點IL－6濃度變化（±s，μg／L）

表3 兩組不同時間點IL－6濃度變化（±s，μg／L）

注：與T0比較，＊P＜0.01；與C組比較，＃P＜0.01

組 別 T0IL－6濃度T1IL－6濃度 T2IL－6濃度T3IL－6濃度C組 37.2±5.3 57.4±7.6＊ 46.1±6.4＊ 41.5±3.8 H組 38.3±5.7 93.7±7.4＊＃74.7±7.6＊＃39.7±3.7

討 論

目前，盡管膝關節置換術愈發成熟，但患者術后仍可因認知功能減退和（或）精神錯亂影響其術后康復和生存質量，加上老年患者由于普遍存在一定程度的中樞神經系統退化，手術創傷刺激更易誘發或加重神經功能退行性病變［7－9］。隨著醫療水平的提高，老年患者接受手術的機會也不斷增多。POCD屬于急性、可逆性、波動性的精神紊亂綜合征，有研究表明，老年輕度POCD患者具有自愈性，對生活及工作影響相對較輕，但重度POCD患者則表現為不可逆性，將永久性導致其生活、工作、社交及學習能力下降甚至喪失［10－12］。近年來術后發生認知功能障礙（POCD）亦呈上升趨勢，應該引起注意，年齡、受教育程度、術中出血量、術后全身炎 性 反 應 等 因 素 均 與 POCD 的 發 生 有 關［13－14］。MMSE評分是判斷術后認知功能的常用方法，其有效性和可靠性強已得到廣泛證實［15］，該量表最高分為30分，≤23分則視為存在認知功能損害，以大腦功能的認知評估為主，排除了意識異常、情緒等因素的干擾，具有較強的靈敏度和可信度，且簡便易于操作，尤其適用于老年患者術后認知功能的評價［16－17］。

本研究顯示，術后1、3d兩組MMSE評分均較術前明顯降低，提示兩組患者均發生不同程度術后發生認知功能障礙，而全麻喉罩組患者術后1、3dMMSE評分明顯低于腰硬聯合麻醉組，提示麻醉方法直接影響著術后POCD的發生，其可能的原因是腰硬聯合麻醉可有效阻斷手術部位的痛覺傳導，抑制中樞神經敏化，發揮良好的鎮痛效果，從而減弱手術所致應激反應對患者認知功能的影響［18］。有研究表明炎癥反應和POCD有密切的關系［19－20］。圍手術期的創傷性刺激所致應激反應，使機體釋放IL－6等大量促炎介質。其中，IL－6在激活與調節免疫細胞，介導T淋巴細胞、B淋巴細胞的活化、增殖與分化中扮演著重要角色［21－22］。本研究中兩組患者術后3dIL－6濃度變化明顯高于術前，均于術后1d達到高峰。這與MMSE評分一致，提示術后全身炎癥反應參與POCD的發生，膝關節置換術對老年患者機體損傷和術后疼痛而導致炎性因子過度合成釋放，誘發神經系統損傷，造成認知功能減低［23－24］。張旭輝等［25］研究認為，與全麻相比，腰硬聯合麻醉更有助于降低全麻藥物的體內蓄積，最大限度減少殘存藥物對中樞神經遞質及受體系統的影響，抑制神經毒性，從而促進患者術后認知功能的恢復。吳良永等［26］報道稱，全麻復合硬膜外麻醉與全身麻醉組比較，可明顯降低接受膝關節置換術的老年患者術后1d、7dPOCD的發生率，但遠期發生率比較無統計學差異。由此可見，腰硬聯合麻醉雖在一定程度上加大了麻醉操作的難度，但對老年膝關節置換患者的術后早期康復具有重要意義。饒新儀［27］報道，腰硬聯合麻醉術對髖關節置換術可有效緩解術后疼痛，同時能調節和維持炎癥細胞因子水平平衡，且術后不良反應少。

綜上所述，老年全膝關節置換術手術患者均發生不同程度的術后早期認知功能損害，麻醉方法與術后短期POCD的發生密切相關，遠期卻沒有明顯差異。全身炎癥反應參與了術后早期POCD的發生機制，但還有待進一步研究。