兒童非典型性骨外尤文肉瘤4例臨床病理分析

劉燕飛，李 娟，陳廣生，安 魯，張 娜，王 哲，楊 麗△

1.西安市兒童醫院病理科（西安710003）；2.空軍軍醫大學西京醫院病理科 （西安710032）

骨外尤文肉瘤（Extraskeletal ewing’s sarcoma，E－EWS）是一種少見的高度惡性的軟組織肉瘤，好發于青少年和年輕人，年齡范圍多在15～30歲［1］。目前研究認為它可能起源于間充質干細胞［2］。這類腫瘤存在寬廣的形態譜系，常見的經典的E－EWS由成片或小葉狀分布的小圓細胞構成，核圓形、卵圓形，染色質細膩，胞漿稀少、淡染，界限不清，常可見 Homer－Wright菊形團。除此之外，E－EWS存在眾多的組織學變異，排列結構的變異包括器官樣、腺泡樣，血管瘤樣，血管外皮瘤樣等，細胞的變異包括大細胞性、梭形細胞樣和造釉細胞瘤樣。因此在日常病理診斷工作中，該疾病診斷與鑒別診斷有時較為困難。本研究收集4例有組織學變異的E－EWS病例，并結合文獻分析其臨床病理學特征及診斷、鑒別診斷，以加深對該病的認識。

臨床資料

1 一般資料 收集西安市兒童醫院病理科和西京醫院病理科2015－2018年非典型性E－EWS 4例，其中活檢病例2例，會診病例2例，均有詳細的臨床病史，中性福爾馬林固定，3μm石蠟切片，HE染色。免疫組化所用抗體（CD99、Fli－1、CK、Syn等）及相關試劑均購自福建邁新公司，機染，DAB顯色，同時設陽性和陰性對照，結果由兩位高年資主治醫師判讀。EWSR1基因雙色分離探針購自安必平公司，石蠟切片經高溫修復（95℃，35min），蛋白酶消化（1mg／ml，pH2.0，37℃，15min），探針雜交（85℃×5min，37℃過夜），DAPI套核后熒光顯微鏡下觀察。判讀標準為：計數100個腫瘤細胞，＞20%的腫瘤細胞細胞核內見1個紅綠融合信號和1個紅綠分離信號時，為陽性。

2 臨床特征 4例中男性3例，女性1例；6～12歲，平均年齡8歲；4例發病初始均表現為皮下表淺性、局限性包塊，具體情況見表1；MRI顯示皮下不規則軟組織腫塊影（圖1）。

3 組織病理學 4例患兒，低倍鏡下（圖2），組織形態基本一致，腫瘤呈小葉狀、巢片狀分布，其中3／4例可見較纖細的纖維組織間隔；高倍鏡下，2／4例由形態較一致的大細胞組成（圖3），瘤細胞體積較大，圓形，胞漿粉染或透明，核染色質淡，可見核仁，纖維組織間隔纖細，內可見較多新生血管。1／4例組織形態較復雜，由三種細胞構成，第一種瘤細胞呈圓形、卵圓形，胞漿粉染或透明，部分與經典的尤文肉瘤一致，細胞小圓，核染色質細膩，部分細胞較大，核染色淡，可見核仁，此種細胞構成腫瘤的主體（圖4）；第二種瘤細胞呈胖梭形到長梭形，胞漿稀少紅染，核深染，主要位于纖維間隔周圍，部分與圓形瘤細胞混合存在（圖5）；第三種瘤細胞為上皮樣細胞，嗜酸性，核大、多形性（圖6）。1／4例由上皮樣細胞構成，瘤細胞立方或多角狀，核漿比例高，核仁明顯。4例均未見Homer－Wright菊形團和壞死。

4 免疫組織化學與基因檢測 4例腫瘤細胞CD99均彌漫膜陽性（圖7）、Fli－1 3／4例呈彌漫核陽性（圖8），1／4例呈部分陽性，其它標記見表1。經FISH檢測，4例均檢測到EWSR1基因斷裂（圖9）。

表1 非典型性骨外尤文肉瘤臨床特征、免疫表型及分子遺傳學

5 隨訪與治療 至2019年4月，例1、2手術全切患兒術后規律化療，隨訪時間分別為20個月、28個月，現無瘤生存；例3患兒活檢明確診斷后，經4周期化療，腫物明顯縮小，后行根治術，術后輔以放化療，目前無瘤生存，隨訪時間8個月；例4患兒二次復發擴大切除明確診斷后，輔以放化療，隨訪3年11個月，目前出現了淋巴結轉移。

討 論

1 臨床病理學 E－EWS在兒童軟組織肉瘤中少見，臨床表現常常為深部迅速生長的軟組織包塊，有的可發生于表淺部位［3］。本組4例患兒即為此類。國外對于非典型性尤文肉瘤的描述不一，部分報道將具有組織學變異的病例統稱為非典型性尤文肉瘤［4］，包括大細胞性，血管瘤樣，梭形細胞樣和造釉細胞瘤樣等。大部分報道則將腫瘤細胞較大，核形不規則的病例，即大細胞性尤文肉瘤稱為非典型性尤文肉瘤［5］。文獻報道的非典型性尤文肉瘤涉及多個部位，年齡范圍廣，最小的見于一2個月男嬰的報道。該病例腫瘤發生于脊柱，鏡下瘤細胞核大、核仁突出，胞漿嗜堿性，細胞邊界不清，核分裂多見，伴多灶壞死，免疫組化Vimentin、CK、NSE和CD57陽性，特染PAS陽性，但細胞遺傳學檢測 EWS／FLI1、EWS／ERG、PAX3／ALV 和 PAX7／ALV均陰性。目前比較認可的是Navarro［6］、Christopher［5］的報道。前者以小藍圓細胞為主，部分區域內可見大的多形性瘤細胞，伴大片壞死。后者鏡下由不同的三個區域構成：一個區域為大的非典型上皮樣細胞，第二個區域是梭形細胞混雜著多核瘤巨細胞，第三個區域為地圖狀壞死。上皮樣細胞區顯示大的嗜酸性細胞，核大，偶見突出的核仁。2例均EWSR1基因斷裂陽性。國內對非典型性尤文肉瘤也有描述［7］，卻少有原始報道。本組收集的4例非典型性E－EWS，低倍鏡下瘤細胞被較纖細的纖維間質分割成小葉狀、巢片狀，與典型的E－EWS相似。但高倍鏡下，瘤細胞體積較大，形態多樣，可呈圓形、長梭形或上皮樣，有的可見明顯核仁。

2 免疫組化標記 在一項66例尤文肉瘤的研究中［8］，作者收集了包括非典型性（大細胞性）、梭形細胞性、硬化性和造釉細胞瘤樣在內的共11例有組織學變異的尤文肉瘤，主要的免疫組化標記顯示與經典型尤文肉瘤一致，瘤細胞彌漫表達CD99、Fli－1。相似的結果也出現在一項大樣本的研究中［4］，該研究415例尤文肉瘤中有組織學變異的為83例，CD99、Fli－1、CAV1的表達與典型的尤文肉瘤比較無顯著差異，陽性率分別為99%、89%和96%，而CD57的陽性率卻顯著增高：典型的ES組為53%，有組織學變異的ES組為64%。本組4例患兒，CD99、FLI－1均彌漫陽性，神經內分泌標記及CK片狀或灶狀陽性。另外，值得注意的是國內一篇關于TH（酪氨酸羥化酶）的研究中［9］，作者收集的49例尤文肉瘤／PNET免疫組化染色TH均為陰性，因此建議TH可用于尤文肉瘤／PNET與神經母細胞瘤的鑒別診斷。本組例3患兒，兩次重復，TH均為灶性表達，由此我們推斷，或許TH的表達在經典的和有組織學變異的E－EWS中不同。然而非典型性尤文肉瘤少見，本組僅收集到4例，且其中2例為會診病例，證明推論還需要更多的病例。

3 分子遺傳學 EWSR1基因是TET家族的成員，其編碼的蛋白具有多種功能［10－11］。在ES中，主要為EWSR1－ETS基因重排，其中有EWSR1－FLI1融合基因形成的占85%，EWSR1－ERG占5%～10%。＜1%的尤文肉瘤含有其他的變異融合基因，包括TET／ETS融合（FUS－FEV和FUS－ERG）和EWSR1／ET融合 （EWSR1－ETV1，EWSR1－ETV4 和 EWSR1－FEV）［12］。文獻報道的非典型性尤文肉瘤融合基因主要為 EWSR1－ETS［8，13］，也有 EWSR1－FEV 的個例報道［6］。需要注意的是，EWSR1基因重排可發生于多種腫瘤［12］，而常規的EWSR1分離探針僅能夠顯示基因斷裂易位，因此，ES包括非典型性ES的診斷必須結合組織形態、免疫組化和FISH結果綜合判斷。本組病例組織形態有別于經典的ES，但免疫組化CD99、FLI1均陽性，且不同程度表達神經內分泌標記，FISH檢測也觀察到了EWSR1基因斷裂重排，因此支持非典型性骨外尤文肉瘤的診斷。

4 鑒別診斷

4.1 神經母細胞瘤：一般患兒年齡較小，間變性神經母細胞瘤可具有明顯多形性，核不規則、深染，另外大細胞神經母細胞瘤細胞較大，核膜清晰，核仁明顯。此兩種神經母細胞瘤與非典型性尤文肉瘤組織形態相似，但免疫組化前者CD99陰性，SYN、TH、pgp9.5等神經內分泌標記呈不同程度的陽性，尤其SYN常為彌漫陽性，而后者除CD99陽性外，神經內分泌標記常為灶狀或部分陽性，且遺傳學可檢測到EWSR1基因重排。

4.2 橫紋肌肉瘤：為兒童最常見的軟組織肉瘤，組織形態多樣。腺泡狀橫紋肌肉瘤腫瘤細胞常呈腺泡狀或巢狀，也可呈小梁狀，胚胎型橫紋肌肉瘤可見到骨骼肌胚胎發育過程中的各階段細胞，包括：小圓形、星形、蝌蚪樣、梭形、網球拍樣等。免疫組化CD99可陽性，但Desmin、Myogenin、MyoD1陽性可與尤文肉瘤鑒別，另外遺傳學上，80%左右的腺泡狀橫紋肌肉瘤形成特征性的FOXO1融合基因［14］。

4.3 滑膜肉瘤：好發于四肢深部軟組織，尤其在膝部附近［15］，一般不形成小葉狀結構，組織形態復雜多樣，但遺傳學有特異性的SS18基因重排。

4.4 遺傳學顯示有EWSR1重排的腫瘤：包括軟組織透明細胞肉瘤、軟組織肌上皮瘤／癌、促結締組織增生性小圓細胞腫瘤等。其中與非典型性尤文肉瘤形態相似的主要為前兩者，但軟組織透明細胞肉瘤具有黑色素細胞分化，融合基因為EWSR1－ATF1；軟組織肌上皮瘤／癌罕見，CK、S－100常陽性，部分肌上皮癌INI－1 陰 性［16］，融 合 基 因 包 括 EWSR1－POU5F1、EWSR1－PBX1等多種類型［17］。

4.5 上皮樣惡性外周神經鞘瘤：發病高峰為20～50歲，鏡下多為多結節狀生長，由簇狀、或成片的上皮樣細胞構成，間質呈粘液樣和（或）纖維樣，部分病例局灶可見梭形細胞成分，瘤細胞S－100彌漫陽性。

4.6 上皮樣肉瘤：經典型低倍鏡下類似肉芽腫，由上皮樣和梭形細胞構成，近端型多呈多結節性，也可呈巢片狀，常伴有壞死。腫瘤細胞為異型性明顯的大圓形上皮樣細胞，胞質空泡狀，可見明顯的核仁，免疫組化CK、EMA、vimentin陽性，INI1陰性有助于與ES鑒別。

4.7 伴CIC－DUX4易位的未分化圓形細胞肉瘤：罕見，組織學見片狀致密的小圓細胞，中度核異形，染色質粗、核仁明顯，有時可見梭形細胞區及地圖狀壞死，大部分病例CD99灶陽，FLI－1和 WT1可陽性，遺傳學檢測顯示CIC－DUX4融合基因。

4.8 NUT癌：罕見，好發于兒童、青年人，大多數發生于膈肌以上的中線器官。鏡下由成片的低分化或未分化細胞構成，少數病例可見瘤細胞由纖維間質分割呈巢片狀，常顯示不同程度的鱗狀上皮分化，具有特征性的是“鱗狀上皮陡然分化”，免疫組化彌漫或局灶表達CK，EMA、CEA常為灶陽，幾乎100%表達NUT核蛋白［18］。

4.9 其它：如淋巴瘤、腺泡狀軟組織肉瘤等。

5 預 后 文獻報道［19］，年齡大于12歲，腫瘤體積大，診斷時存在轉移，術前化療反應性差的病例預后不良。目前，對于局限性的E－EWS患者，手術、化療和放療的綜合治療措施可使患者的治愈率接近75%［20］，有報道顯示非典型性ES比典型的ES預后差［4］。本組2／4例患兒為局限性包塊，手術全切患兒術后規律化療，隨訪時間分別為20個月、28個月，現無瘤生存；2／4例為復發患兒，明確診斷后行根治術后輔以放化療，1例隨訪時間8個月，現無瘤生存，1例隨訪3年11個月，現出現了淋巴結轉移。