射干麻黃湯臨床應用體會

李建真 趙震

【摘 要】 射干麻黃湯是張仲景《金匱要略》的經典名方，經臨床驗證，符合射干麻黃湯辨證要點的肺系疾病，用其方加減治療，臨床療效顯著。

【關鍵詞】 射干麻黃湯;咳嗽上氣病;臨床驗案

【中圖分類號】R249.2/.7 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2020）2-0058-03

射干麻黃湯是張仲景《金匱要略》治療咳嗽上氣病的經典名方，主治“咳而上氣，喉中如水雞聲”。是治療寒喘的有效方劑。本方對慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、支氣管肺炎、感染后咳嗽等多種屬于寒飲郁肺的疾病有顯著臨床效果。現(xiàn)總結如下。

1 射干麻黃湯的源流

射干麻黃湯出自東漢時期張仲景《傷寒雜病論》一書，在《金匱要略》“肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七”篇中，即咳而上氣，喉中如水雞聲，射干麻黃湯主之。該方是張仲景為寒飲郁肺而設立的治療咳嗽上氣病的方劑。《金匱要略》中射干麻黃湯原方組成：射干十三枚，麻黃四兩，生姜四兩，細辛、紫菀、款冬花各三兩，五味子半升，大棗七枚，半夏（大者，洗）八枚。上九味，以水一斗二升，先煮麻黃兩沸，去上沫，內諸藥，煮取三升，分溫三服。方中射干消痰散結;麻黃宣肺平喘通利水氣;半夏、生姜、細辛溫散寒飲;款冬花、紫菀溫肺止咳;五味子收斂肺氣，并且有制約麻黃、細辛、生姜、半夏之過于辛發(fā)宣散;大棗能安中扶正，調和諸藥，方中散中有收，開中有合，符合肺的宣發(fā)肅降功能，達到止咳化痰，平喘散寒的功效，是治療寒哮的有效方劑。應當注意的是方中生姜和大棗的用量，生姜用量較大，大棗用量相對小，生姜的作用主要是驅散水氣。方中射干性味為苦寒，宣發(fā)利咽，但總的來看，方子是熱性的[1]。

2 射干麻黃湯的辨證特點

射干麻黃湯是治療寒飲郁肺的咳而上氣，凡咳嗽、氣喘性疾病均可辨證使用，不單單局限于寒哮。辨證特點一是素體有寒，表現(xiàn)為怕冷，手足不溫，食冷后胃部不適，疼痛或合并有其他臟腑寒性疾病或形寒飲冷而傷肺;二是咳而上氣，喉中有水雞聲;三是舌苔白滑，脈浮弦或弦緊。具備以上特點者，可用射干麻黃湯加減治療。

3 射干麻黃湯臨床應用

射干麻黃湯具有調節(jié)免疫功能、發(fā)揮抗過敏作用，拮抗組胺及乙酰膽堿誘發(fā)的支氣管痙攣的作用[2];能改善患者肺通氣功能FEV1、FEV1%預計值及PEF[3]，故在現(xiàn)代臨床上運用于慢性支氣管炎[4]，支氣管哮喘[5-6]，毛細支氣管炎[7];急性支氣管炎[8-9];小兒肺炎[10];變應性咳嗽、老年肺部感染后咳嗽[11-12];慢性阻塞性肺疾病[13]等疾病。在臨床上只要辨證準確，均能取得較好療效。

4 病案舉例

4.1 感染后咳嗽 患者某某，女，55歲，2015年11月16日就診。主訴：反復咳嗽，咯痰2月，伴有遺矢，遺尿。患者于2月前因感冒引起咳嗽，咯痰，色白量多，伴有胸悶，氣短，在某醫(yī)院門診就診，查血常規(guī)示白細胞12×109/L，中性粒細胞百分比0.75，胸部正位片示：雙肺支氣管感染，給予頭孢他啶聯(lián)合左氧氟沙星靜脈輸液治療5天，患者仍時有咳嗽，咳少量白痰，出現(xiàn)怕冷，咳嗽時遺尿、遺矢癥狀，復查血常規(guī)，胸部正位片正常。后反復服用化痰止咳、清熱解毒藥物未緩解。既往有痛經病史30余年，遇寒則加重。目前癥見：咳嗽，呈陣發(fā)性，以晨起，夜間多發(fā)，咳少量白痰，伴有怕冷，時有咳嗽時遺尿、遺矢，飲食尚可，睡眠欠佳，舌淡苔白滑，脈弦緊。中醫(yī)診斷：咳嗽-寒飲郁肺，治則：宣肺散寒、止咳化痰，方以射干麻黃湯加減：蜜麻黃10g，射干10g，細辛3g，款冬花10g，紫菀10g，法半夏10g，五味子15g，生姜15g，大棗10g，干姜30g，吳茱萸5g。三劑，水煎服，分兩次飯后口服。2015年11月19日復診，患者訴咳嗽，咯痰明顯減輕，咳嗽時遺尿、遺矢消失，仍有怕冷，舌淡苔白，弦細，效不更方，原方續(xù)服五劑而愈。

按語：該患者有痛經病史30余年，遇寒則加重，提示胞宮固有寒邪，此次因外感后出現(xiàn)寒飲郁肺，又誤服清熱解毒藥物，病程中出現(xiàn)怕冷，說明內寒進一步加重，寒邪郁肺，肺氣不得宣發(fā)肅降，則咳嗽咯痰不解;肺氣郁結，則肺的通調水道的功能失常，即出現(xiàn)咳嗽時遺尿;肺與大腸相表里，寒飲郁肺，則大腸主二便功能失常，即出現(xiàn)咳嗽時二便異常。故方中重用生姜以驅散水氣，加用干姜以溫肺化飲，生姜走而不守，干姜守而不走，兩者合用，相得益彰，則肺溫飲化，加吳茱萸溫經散寒，治療沖任虛寒，經脈得通，水氣易散。

4.2 支氣管哮喘 患者某某，男，8歲，2014年8月14日就診。主訴：反復喘息，胸悶，咳嗽發(fā)作3年，加重3天。患者于3年前因感冒后出現(xiàn)喘息、胸悶、氣短，咳嗽癥狀，在某醫(yī)院診斷為“支氣管哮喘”，給予沙美特羅/丙酸氟替卡松（舒利迭50μg/100μg）治療后好轉，后又去外地某兒童醫(yī)院確診為“支氣管哮喘”。患者間斷吸入沙美特羅/丙酸氟替卡松治療，病情時輕時重。3天前因受涼加重，吸入沙美特羅/丙酸氟替卡松后效果欠佳。目前癥見：喘息，胸悶，咳嗽，咳少量白痰，遇冷加劇，飲食可，二便調，舌淡苔白滑，舌邊有齒痕，脈浮緊。追問病史，患兒夏季喜食冷飲。查體：雙肺可聞及彌散性哮鳴音。中醫(yī)診斷：哮-外寒內飲。治則：解表蠲飲，止咳平喘，方以射干麻黃湯加減：蜜麻黃10g，射干10g，細辛3g，款冬花10g，紫菀10g，姜半夏10g，五味子15g，生姜15g，大棗10g，干姜30g，茯苓10g，僵蠶10g，地龍10g。上方為顆粒劑，三劑。每劑藥物混均，分4份，每天早晚飯后各服1份;沙美特羅/丙酸氟替卡松早晚各吸入1次，吸入后漱口，囑禁食冷飲及寒性食物。2014年8月25日復診，患者癥狀消失，雙肺未聞及哮鳴音。上方續(xù)服六劑12天以鞏固療效。1年后告知，已停用沙美特羅/丙酸氟替卡松，未見復發(fā)。

按語：患兒夏季喜食冷飲，加之感受外寒，致使形寒飲冷傷肺。《內經》經脈別論篇第二十一云：“飲食入胃，游溢津氣，上輸于脾，脾氣散津，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也。”提出了水液精微的運化通路，冷飲傷脾胃，脾胃運化失常，則水精不化，寒邪留于臟腑，上則寒飲滯于肺，肺失宣發(fā)肅降，不能通調水道而致哮病發(fā)生。即明醫(yī)理，囑其禁食生冷、冷飲及寒性食物以杜絕寒飲之源;用射干麻黃湯以解表蠲飲，止咳平喘，用生姜之特性以逐飲，干姜溫脾以化飲，一守一走相得益彰;地龍藥性屬寒，具有平喘通絡作用，與干姜同用，整個方子仍為熱性;僵蠶藥性平，具有息風止痙，祛風化痰作用，方中加用加茯苓以健脾化濕利水，地龍、僵蠶以加強平喘止痙化痰通絡的作用，諸方合用，則飲化、寒消、喘平，故療效顯著。

4.3 支氣管肺炎 患者某某，女性，43歲，2015年8月4日就診。主訴：反復咳嗽，咯痰15天。患者于15天前因飲冷冒雨后出現(xiàn)咳嗽，咯中量白痰，胸悶，氣短癥狀，在某醫(yī)院行血常規(guī)示：白細胞1.2×109/L，中性粒細胞百分比0.74，胸部正位片示：右下肺炎，診斷為“支氣管肺炎（右下）”，給予阿奇霉素和左氧氟沙星靜脈輸液治療一周，復查血常規(guī)正常，胸部正位片：右下肺炎，與前片相比，吸收不明顯，遂進行了排除肺結核檢查，排除了肺結核可能。后服用頭孢呋辛治療，癥狀改善不明顯，且出現(xiàn)喘息癥狀，以夜間明顯。目前癥見：咳嗽，咳少量白痰，胸悶，氣短，時有喘息，以夜間為主，飲食可，二便調，舌淡苔白嫩，舌邊有齒痕，脈弦細。查體：右下肺可問及少量濕羅音。中醫(yī)診斷：肺炎喘嗽-寒飲伏肺。治則：溫化寒飲，止咳平喘，方以射干麻黃湯加減：蜜麻黃10g，射干10g，細辛3g，款冬花10g，紫菀10g，姜半夏10g，五味子15g，生姜15g，大棗10g，干姜20g。四劑，水煎服，分兩次飯后口服。2015年8月9日二診，患者訴咳嗽，咯痰明顯減輕， 喘息消失，舌淡苔白滑，脈弦細，上方加茯苓20g以健脾化濕利水，五劑。2015年8月17日三診。患者訴偶有咳嗽，余癥消失，復查胸部正位片示：雙肺未見明顯異常。給予大棗10g，生姜10g，生甘草10g。五劑，泡茶飲，每日一劑以善后。

按語：患者內傷生冷，外感寒濕之邪，寒飲郁肺，痰涎阻塞，肺失宣降，痰氣相搏，氣道不利，故而致咳嗽、咯痰、氣喘（咳而上氣），舌淡苔白嫩，舌邊有齒痕，脈弦細，符合射干麻黃湯的辯證要點，用射干麻黃湯治療后效果顯著。

患者因飲冷冒雨后出現(xiàn)肺炎，經抗感染治療后效果欠佳，改用中藥射干麻黃湯加減治療痊愈。提示支氣管肺炎的治療不單單依照西醫(yī)觀點進行清熱解毒治療，應按照中醫(yī)辯治施才能取得療效。復診加用茯苓是依據(jù)苓甘五味姜辛湯意以加強利水滲濕健脾作用。以生姜生甘草大棗泡茶飲，益氣和胃健脾，以杜寒之源而收功。

5 小結

射干麻黃湯是張仲景《金匱要略》治療咳嗽上氣病的經典名方，符合射干麻黃湯辨證要點的患者，肺系病均可以其方加減治療，臨床效果顯著。應注意射干麻黃湯中藥物的選用：方中選用蜜麻黃，蜜麻黃宣肺平喘作用較好，生麻黃發(fā)汗作用較強，以解表為主，無論生麻黃還是蜜麻黃均應去節(jié)，湯劑中先煮麻黃去上沫，有的醫(yī)者喜歡用炙麻絨，就是取其去節(jié)的意思，減少麻黃的副作用。麻黃的用量建議在臨床上可以4g、10g分別作為兒童、成人的參考基準值[14]。半夏在痰多或痰粘時用法半夏，其余均可用姜半夏。無論如何加減，其藥性應該是溫性的。

參考文獻

[1]王綿之.王綿之方劑學講稿[M].北京.人民衛(wèi)生出版社，2005：92-93.

[2]黃群艷 .射干麻黃湯為基本方配合西藥治療支氣管哮喘發(fā)作期臨床觀察[J].中醫(yī)臨床研究，2012，4（15）：89-90.

[3]王付 .射干麻黃湯方證的思考與探索[J].中醫(yī)藥通報，2013，12（4）：16-17.

[4]馬佳嫻 .慢性支氣管炎使用射干麻黃湯的臨床研究[J].現(xiàn)代診斷與治療，2014，25（18）：4152-4153.

[5]楊碩，羅光偉，萬軍，等.射干麻黃湯對哮喘患者支氣管高反應的影響[J].湖北中醫(yī)藥大學學報，20115，17（3）：22-23.

[6]夏海波，劉海霞，彭雪飛.射干麻黃湯治療小兒支氣管哮喘90例[J].河南中醫(yī)，2015，35（7）：1496-1497.

[7]賀芝蘭 .射干麻黃湯和小青龍湯加減治療毛細支氣管炎[J].山西中醫(yī)，2003，19（增刊）：5-6.

[8]譚啟榮 .射干麻黃湯加減治療急性支氣管炎合并支原體感染臨床觀察[J].湖北中醫(yī)藥，2007，29（12）：25.

[9]吳文萍.射干麻黃湯治療小兒支氣管炎76例[J].江西中醫(yī)藥，1995，26（4）：32.

[10]許亞兵，陳有民.射干麻黃湯加減治療小兒肺炎臨床體會[J].中國中醫(yī)急診，2013，22（10）：1802.

[11]趙娟，王芳，宋照營，等.射干麻黃湯加味治療變應性咳嗽療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2009，18（27）：3334-3335.

[12]劉梅.射干麻黃湯聯(lián)合西藥對肺部感染后咳嗽老年患者的療效觀察[J].中國中醫(yī)急診，2013，22（10）：1802.

[13]陳強，周開鋒，江煉，等.射干麻黃湯聯(lián)合西藥治療慢性阻塞性肺疾病加重期臨床觀察[J].實用中醫(yī)藥雜志，2015，31（12）：1131.

[14]徐立鵬，仝小林.麻黃的用量研究[J].中國臨床醫(yī)生，2014，42（1）：81-83.

（收稿日期：2019-10-15 編輯：程鵬飛）