強化護理管理對老年臥床患者壓力性皮膚損傷患者護理質量的影響研究

李 蘭 吳玉玲 洪莉萍

廣東省肇慶市第一人民醫院全科醫學科，廣東肇慶 526020

壓力性皮膚損傷又稱壓瘡，是老年且長期臥床患者的常見并發癥，其本質為長期缺血缺氧引起的局灶性軟組織潰破，在我國發病率較高，近幾年來有逐步上升趨勢，它不僅嚴重影響著我國老年人的生活質量和病情發展，因其干預復雜且涉及多學科因素，對個人和社會也造成了極大的經濟負擔[1]。責任護士作為發現患者壓瘡的第一人，對其分期嚴重程度的判斷及日常護理干預至關重要，護理干預的好壞直接影響壓瘡的發生、發展及病情的變化。而通過護理流程的管理，促使護理流程規范化、系統優化可有效提高工作效率，提高患者體驗，進一步保證干預安全[2]。本研究通過對醫院收治的224例患者的病情資料進行研究分析，以此探究護理流程管理在老年臥床患者壓力性皮膚損傷中的護理效果及對護理質量的影響，現報道如下。

表1 兩組一般資料比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年1月～2018年8月收治的老年壓瘡患者作為研究對象。納入標準：（1）符合壓瘡診斷，參照壓瘡分期標準為2～3期，且Braden評分≤12分[3]；（2）年齡60～90歲；（3）對本研究知情，且自愿簽署知情同意書。排除標準：（1）存在意識障礙者；（2）有嚴重的合并疾病且預期生存不足一年者；（3）家屬或陪護人員不能配合者。最終224例入選，將入選研究對象按照隨機數字表法分為常規護理組和護理流程管理組，每組112例患者。兩組患者的性別、年齡、發病情況、臥床時間、壓瘡分期等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究取得我院醫學倫理委員會審核并通過。

1.2 方法

常規護理組干預采用壓力性皮膚損傷標準化流程進行護理。

護理流程管理組在常規壓力性皮膚損傷標準化流程上結合護理流程管理，具體如下：（1）根據臨床護理操作標準制定相應的管理制度，明確護理工作人員職責，細化考核規則，優化護理操作流程，明確各階段壓力性皮膚損傷的預防、干預及質量評價細則，加強壓瘡的健康宣教，積極與患者及患者家屬的溝通，取得其信任及配合，避免不必要的糾紛。（2）根據規定的制度及患者具體病情，制定相應的護理干預計劃，采用壓瘡評估量表動態評估壓瘡的情況變化，并采取及時有效的措施控制病情發展，促進瘡口愈合，并詳細記錄瘡口動態變化時間及發生的不良事件。設置床頭提示卡，如要求患者至少每隔兩小時翻身一次，避免骨性突出部位受壓，可使用氣墊床減壓，避免拖拉患者引起損傷，保持床單和皮膚的清潔干燥，及時清理代謝產物，低鹽低脂優質蛋白飲食，加強肢體按摩與康復鍛煉，促進血液循環。（3）嚴格按照標準操作規程執行，開展定期的培訓與考核，包括護理技術、基礎知識及護理記錄的書寫等，鼓勵小組進行病情討論與總結，提高應急、處理突發事件的能力，定期向患者及患者家屬發放本院自制護理工作滿意度調查表，了解患者滿意度情況。（4）成立質量控制小組，不定期對護理人員進行嚴密跟蹤與考查，對護理過程中的不足及時糾正，提高干預效率與質量，并根據檢查結果定期開展質控報告會，分析已存在問題，并提出整改措施，兩組均進行1個月護理干預。

1.3 觀察指標與評定標準

（1）根據PUSH量表評估壓瘡干預前及干預后1個月的愈合情況，總分10分，得分越高，傷口愈合越差[4]。（2）采用本院自制考核卷及滿意度調查問卷評估護理質量（包括護理技術、基礎知識及護理記錄的書寫）和患者滿意度，得分越高則護理質量及患者滿意度越好，總分100分，得分≥90分為滿意，統計滿意病例數。滿意度調查問卷預實驗Cronbach’s α系數為0.918，說明本次滿意度問卷信度較好。（3）比較不良事件發生率及患者的壓瘡痊愈時間。

1.4 統計學處理

所有數據資料應用SPSS21.0統計軟件進行數據統計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

表2 兩組患者護理干預前后PUSH評分比較

表3 兩組患者干預后護理效果、滿意度評分比較

2 結果

2.1 兩組患者干預前后PUSH評分比較

兩組干預1個月后，結果顯示常規護理組和護理流程管理組第2、3期干預前PUSH評分差異無統計學意義（P＞0.05），干預后兩組評分均有下降，護理流程管理組第2、3期均優于常規護理組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組患者干預后護理效果、滿意度評分比較

通過考核卷及滿意度調查問卷結果顯示，護理流程管理組護理技術、基礎知識、護理記錄、滿意度得分均高于常規護理組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.3 兩組患者不良事件發生率及壓瘡持續時間比較

結果顯示，護理流程管理組不良事件發生率2.7%（3/112）少于常規護理組8.9%（10/112），且壓瘡痊愈時間短于常規護理組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良事件發生率及壓瘡痊愈時間比較

3 討論

老年人基礎疾病多，疾病變化快，常有眾多致病因素導致長期臥床，長期臥床又易導致多種并發癥，壓力性皮膚損傷最為常見。通過長期家庭隨訪和調查問卷發現，患者家屬通常對壓瘡的認知有限，對于老年長期臥床患者通常更注重于基本生活的照顧和情感上的交流，其照顧水平遠不能達到實際要求，故壓瘡的發生率極高。因家屬認知不足，家庭護理不到位，常導致病情進一步進展，如處理不當發生感染進而引起多器官功能衰竭等，嚴重影響患者生活質量，甚至危及生命[5]。通過加強對患者家屬的健康宣教，如設置床頭卡、發放宣傳手冊、實際操作培訓等，經我院診治的老年長期臥床壓瘡患者復發率明顯降低。在院內干預過程中，護理尤為重要，實行護理流程管理可讓老年壓瘡患者干預效果明顯提高，由于臨床護理工作細致且繁雜，存在著很多不可預計事件，對其加強系統優化管理則尤為重要，通過流程管理可促使臨床護理工作更加規范化、合理化、科學化，使臨床護理人員工作配合度更高，更加協調，確保患者病情變化得到及時救治。趙香玲[6]通過對84例急性心梗患者進行對照研究，發現護理流程管理研究可有效提高工作效率，減少并發癥發生率，有效提高患者依從性。

壓瘡的預防與干預涉及到多方面因素，需要醫護人員與患者及患者家屬的積極配合，護理流程管理根據壓瘡的干預原則要求臨床護士動態監測患者的皮膚、顏色、溫度及感覺等，以便及時預防；定時協助患者翻身，每次協助患者翻身時仔細檢查患者基本情況，向家屬及陪護人員交待翻身的動作要領和注意事項；每日清理患者床單、被套等，及時更換被污染的衣物，保持患者周圍環境是清潔整齊；定期清理患者的皮膚，對于存在二便障礙的患者尤其加強會陰、皮膚褶皺部位的清洗，減少排泄物對皮膚的刺激；加強按摩，促進患者血液循環，適當外涂護膚用品，增強患者皮膚抵抗力[7]；指導患者健康飲食，保證患者有充足的營養和體力，無吞咽功能障礙且無禁忌證的患者可給予高熱量、優質蛋白飲食，有吞咽功能障礙者加強外周營養支持，保持一定的熱卡攝入量，促進瘡口愈合；加強與其他科室的聯系，如發生感染時及時處理，避免感染灶進一步擴大；老年患者由于長期臥床，生活無法自理，且疾病纏綿不愈，往往有較大的心理負擔，需注意患者的心理健康與輔導，適當增加患者活動量[8-10]。

根據美國壓瘡指南內容，患者的皮膚潮濕程度、營養狀況、移動時摩擦力和剪切力對壓瘡的發生和發展至關重要，在護理流程管理中也是特別注重的環節[11]。壓瘡常規分6期，1期壓瘡：皮膚表面完整，在骨隆突出部位可出現紅斑且壓之無法褪色；2期壓瘡：表皮和真皮存在缺失，可見擦傷或充血性水泡或淺表性潰瘍；3期壓瘡：為全層缺失傷口，但骨骼、肌腱等尚未暴露，可見患者皮下組織及壞死脫落組織，可存在潛行、竇道；4期壓瘡：全層缺失傷口，骨骼、肌肉等組織暴露在外，可見壞死脫落組織、焦痂等，常有潛行、竇道。5深部組織損傷：完整或破損的局部皮膚出現指壓不變白深紅色，栗色或紫色，或表皮分離呈現黑色的傷口瘡或充血水皰；6不可分期：全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉和焦痂掩蓋，不能確認組織缺失的程度。壓瘡存在時間長，易反復不愈，潛在危險因素較多，如沒有科學、規范的護理干預措施可導致病情進一步加重，嚴重時危及患者生命[12-14]。張莉萍等[15]在住院患者常見醫源性皮膚損傷中提到，適當補充營養，選用高規格的減壓物品，適時改變患者體位，加強皮膚和傷口的清潔，選擇適當的敷料，控制感染等護理干預方案可明顯改善促進壓瘡的愈合。

本研究通過對224例患者的對比分析顯示，對于老年且長期臥床患者，實行護理流程管理可有效減輕患者的壓瘡嚴重程度，且患者壓瘡存在時間明顯縮短，生活質量有顯著提高，其中常規護理組因患者原發病情加重、繼發感染等出現不良事件10例，而護理流程管理組有3例，不良事件發生率明顯減少，且在后期考核和患者滿意度調查中，護理流程管理組均取得較高的成績，說明護理流程管理對于老年長期臥床患者壓力性皮膚損傷上護理效果顯著，明顯提高護理質量，值得臨床應用推廣。