心房顫動合并肺栓塞研究進展

[摘要]肺栓塞是一種具有潛在致死性的血栓栓塞性疾病，而心房顫動是一種臨床常見的心律失常。心房顫動病人肺栓塞的發病風險較高。目前心房顫動病人行預防性抗凝以預防血栓栓塞性事件已有較多研究。本文就心房顫動合并肺栓塞的流行病學、發病機制、危險因素、預防及預后等進行概述。

[關鍵詞]心房顫動;肺栓塞;流行病學;危險因素;預后;綜述

[中圖分類號]R541.75;R563.5

[文獻標志碼]A

[文章編號]2096-5532（2020）01-0123-04

肺栓塞（PE）是臨床較為常見的急危重癥，致死率高。心房顫動（AF）雖并非致死性心律失常，但其心慌、胸悶、暈厥等臨床表現會給病人造成健康負擔。早在1988年KLEIN等[1]的臨床研究就表明，AF為PE的危險因素之一。隨著時間的推移、人口老齡化的加劇、人群就醫便利性的增加及醫學檢查技術的進步，AF及PE發病率均逐年上升，越來越多的研究提出AF為PE的危險因素之一[2-3]。本文就AF合并PE的流行病學、發病機制、危險因素及預防等方面進行綜述，以期加深對該病的認識。

1流行病學

AF在65歲以上的人群中發病率達6%，在80歲以上的人群中發病率高達10%[4-5]。PE在歐美國家中年發病例數可達60萬，未經治療時病死率可高達25%，及時診療后則可降至5%[6]。在20世紀50、60年代，有研究對AF病人行尸檢表明，AF合并PE的發病率為9.8%～15.8%[7-8]。而在2014年發表的一項涉及29975例病人的隊列研究顯示，AF病人中4%的病人在隨訪過程中發生了深靜脈血栓，其中55%的病人為PE，相對于非AF病人發生PE的風險比率為11.8，表明AF病人（尤其在AF發生6個月內）發生PE的可

能性較非AF病人明顯升高[3]。

2發病機制

①左心耳內壁有大量分布不均的梳狀肌，AF發作時該處血流量明顯下降，同時vW因子表達增加，利于血小板聚集及血栓形成[9-10]。②AF后病人機體處于高凝狀態，利于深靜脈血栓形成。③右心房血栓同樣是PE栓子重要來源[11]，AF時右心房存在血流動力學參數異常，容易形成右心房血栓，右心房血栓脫落可直接形成PE。

3危險因素

3.1高齡

高齡是AF及PE的共同危險因素[12]。高齡病人常常合并如糖尿病、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等多種基礎疾病，這些疾病均可導致心臟重塑從而增加AF發生風險。同時，高齡病人細胞代謝功能減退、免疫紊亂、炎癥因子水平升高可對血管內皮造成損傷，且病人活動性差，可增加PE的發生率[13-14]。

3.2心力衰竭

心力衰竭病人中半數以上會合并AF[15]，原因如下。

[HJ1.6mm]心力衰竭病人心臟負荷過重導致心房擴張，同時壞死心肌細胞會導致心肌纖維化，而心房細胞鈣平衡改變會導致心房電活動異常。心力衰竭病人的活動受限，且其低心排指數可以導致機體血流量減少、血液淤滯。心力衰竭作為一種炎癥前狀等因子的水平升高，從而使內環境紊亂，進而導致內皮損傷、凝血功能異常[16]，形成較好的凝血環境，增加PE發生率。

3.3COPD

COPD病人多為老年人，常存在長期臥床、反復感染、心腦血管疾病等栓塞高危因素。有研究結果顯示，不明原因的COPD急性加重病人中發生PE者可占16.1%[17-18]。作為一種全身炎癥性疾病，COPD會導致C反應蛋白水平升高，而高C反應蛋白水平與AF發病相關;治療COPD的常見藥物易誘發心肌細胞收縮、增加交感神經張力及尿中鉀與鎂的排泄率，從而誘發AF[19]。

3.4代謝綜合征

代謝綜合征病人易合并冠狀動脈疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停、肺動脈高壓等疾病，造成心臟重塑，使心房內壓升高、電活動異常，從而使AF的發生風險大大增加[20-21]。另一方面，代謝綜合征所致的炎癥反應及氧化應激會促進血小板活化及凝血因子水平增加，為血栓形成提供良好的微環境[22]，同時代謝綜合征也會增加患動脈粥樣硬化性疾病的風險，而動脈粥樣硬化性疾病又與PE發生風險增加相關。

3.5敗血癥

敗血癥病人AF的發生率較高，且與敗血癥嚴重程度呈正相關，發生AF者預后較差，這可能與發生敗血癥時體內高水平炎癥因子、應激狀態下體內高兒茶酚胺與糖皮質激素誘發的電解質紊亂、體液平衡破壞相關[23]。敗血癥病人多處于臥床狀態，體內多種炎性細胞因子水平升高可能會誘發凝血級聯反應激活及血管內皮損傷，從而造成彌散性血管內凝血，因此敗血癥也是PE危險因素之一。

3.6房間隔缺損（ASD）

AF是ASD的常見并發癥，其發生率與ASD病人的年齡呈正相關，越早進行房間隔修補術，AF的發生率越低[24]。ASD造成AF主要通過心房左向右分流導致右心房擴張、左心房心肌形態改變的幾何重構及包括竇房結恢復時間增加、房內傳導延遲、心房有效不應期延長的電重構完成[25]。即便進行了手術修補，修補部位仍會存在向各方向傳導不均勻或完全阻滯的心房瘢痕，故較常人更易誘發AF[26]。AF病人易合并心房附壁血栓，右心房血栓可直接進入肺循環導致PE，而左心房血栓則可通過缺損處左向右分流到達右心從而造成PE[27-28]。

3.7其他

其他危險因素包括自身免疫性疾病、手術等相對少見，在此不做贅述。

4預后

BARRA等[29]的一項回顧性研究表明，既往有AF病史的PE病人院內病死率較無AF病史者增加1倍，而6個月內病死率較無AF病史者可增加2倍，其主要原因為血栓的形成及血流動力學功能紊亂。右心功能對于PE病人的預后至關重要。右心室是一種薄壁結構，在正常狀態下，其功能足以支持完成低壓和低阻力的肺循環，而AF病人右心功能減弱以致左心室前負荷降低[6]，同時，由于左心房前負荷降低及心率增加，使左心室充盈減少、心肌耗氧量增加及心臟舒張期縮短，這一系列變化均可能導致AF合并PE病人的生存期縮短。

5預防

5.1抗栓治療

有研究結果顯示，AF病人行抗栓治療后可使PE發生率降低33%[30]，故治療AF和預防PE并不沖突。而對于一些有抗凝藥禁忌、高齡及高出血風險的病人，左心耳封堵術可作為藥物治療以外的重要補充措施。

5.1.1抗栓治療對象的選擇AF病人應定期評估其血栓栓塞風險及抗凝出血風險來明確是否需要抗栓治療。①血栓栓塞風險評估：有關研究表明，目前臨床公認的AF后卒中風險評分系統CHA2DS2-VASc評分也可用于PE風險的評估[31]。2015年我國AF管理指南提出：CHA2DS2-VASc評分≥2分者需服抗凝藥物;評分為1分者，口服抗凝藥物或阿司匹林或不進行抗栓治療均可;評分0分者不需抗栓治療[32]。②抗凝出血風險評估：對于有抗凝需要的病人，可應用HAS-BLED評分來評估抗凝出血風險[33]。由于以上兩項評分方法之間危險因素多有重疊，故出血風險高的病人發生血栓栓塞風險也高。但是，OLESEN等[34]的研究結果表明此類病人抗凝治療臨床獲益大。因此，臨床普遍認為，對于CHA2DS2-VASc評分≥2分、HAS-BLED評分≥3分的AF病人，應在糾正出血可逆高危因素后行抗凝治療，并密切監測血凝指標。

5.1.2抗栓藥物的選擇①抗血小板治療：目前常用藥物為阿司匹林、氯吡格雷。阿司匹林的優點為服藥方法簡單，但研究表明對于年齡大于75歲的病人，該藥不能有效降低病人血栓事件的發生率[35]。氯吡格雷的優點為不需要監測國際標準化比值（INR）。②抗凝治療：包括傳統抗凝藥物華法林及新型抗凝藥物達比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等。華法林抗凝效果確切，但有以下缺點：用藥劑量個體差異性較大、藥效易受多種藥物影響、服藥期間需要頻繁監測INR。新型抗凝藥物抗凝效果不遜于華法林，且服藥劑量較固定，不需頻繁監測血凝，有較少的藥物反應，服藥期間的食物禁忌和出血風險顯著降低[36-40];但是新型抗凝藥物價格昂貴，且相對華法林等傳統抗凝藥來說臨床研究較少，一旦發生出血事件，無特效對抗藥物。

5.2左心耳封堵術

有研究結果顯示，AF病人左心房血栓發生率為6%～15%[41-43]。左心房血栓與PE發生相關，提示預防左心耳血栓可減少AF合并PE的發生。目前預防左心耳血栓常用方法為左心耳封堵術[44-45]，包括外科手術及經皮左心耳封堵。外科手術創傷大，常見于選擇行開胸手術的AF病人，術中同時行封堵。目前臨床上較為常見的是經皮左心耳封堵。近年來的研究表明，經皮左心耳封堵術與傳統華法林抗凝相比療效無明顯差異，并且隨著手術技術的發展及器械的進步，

發生心包積液、封堵器脫落或栓塞等并發癥的概率逐步下降[46-48]。目前，左心耳封堵術已經成為藥物治療及預防栓塞禁忌病人重要的補充治療。

5.3針對危險因素預防

對于常見危險因素可行針對性預防，如心力衰竭病人積極改善心功能，代謝綜合征病人改變生活方式并減輕體質量，COPD及敗血病病人積極控制感染、改善機體炎癥狀態，房間隔缺損病人可行房間隔封堵術，高血壓病人控制血壓達標等[49-50]。

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（本文編輯 馬偉平）