嚴重冠脈狹窄合并2型糖尿病患者側支循環形成的影響因素

杜茂宗，姚海木

(鄭州大學第一附屬醫院 心血管科，河南 鄭州 450000)

冠心病是嚴重威脅人們健康的常見病和多發病，近年來糖尿病患病率顯著增加，據報道約32.2%的糖尿病患者合并冠心病[1]，而合并2型糖尿病患者的冠脈病變往往更重，具有病變彌漫、嚴重鈣化、微循環障礙等特點[2]，介入治療難度大、效果不理想。研究表明糖尿病通過多種機制抑制冠脈側支循環形成，因而其冠脈側支循環更差[2-3]，良好的冠脈側支循環(coronary collateral circulation，CCC)在心肌梗死面積、室壁瘤形成、心室功能、心血管不良事件及患者生存率等方面具有重要保護作用[4]，在該類患者中的作用尤為重要。本研究旨在探討嚴重冠心病合并2型糖尿病患者側支循環的影響因素，為改善該類患者的冠脈側支循環進一步提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2018年1—12月至鄭州大學第一附屬醫院心血管內科就診行冠脈造影結果為嚴重冠脈狹窄病變(前降支、回旋支或右冠狹窄≥95%)合并2型糖尿病的患者，共320例。根據冠脈側支循環情況分為側支循環良好組(83例)和側支循環不良組(237例)。2型糖尿病參照WHO 1999年的診斷標準：(1)具有糖尿病典型癥狀，在任意時間血漿葡萄糖≥11.1 mmol·L-1，或者空腹血糖≥7.0 mmol·L-1，或者餐后2 h血糖≥11.1 mmol·L-1；(2)沒有典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0 mmol·L-1，或者餐后2 h血糖≥11.1 mmol·L-1應再重復檢查1次，仍達以上值者可確診；(3)沒有典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0 mmol·L-1，或者餐后2 h血糖≥11.1 mmol·L-1，糖耐量試驗2 h血糖≥11.1 mmol·L-1者可確診。急性心肌梗死診斷標準必須至少具備下列3條標準中的2條：(1)缺血性胸痛的臨床病史；(2)心電圖的動態演變；(3)心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態改變。排除標準：既往有心臟外科手術史或冠脈PCI史、心源性休克、瓣膜性心臟病、嚴重感染、血液病、腦血管疾病、腫瘤、嚴重肝腎疾病等。患者或家屬知情同意并簽字，本研究經醫院醫學倫理委員會批準通過。詳細詢問并記錄患者病史，包括姓名、性別、高血壓病史、吸煙史、心絞痛病程、糖尿病病程等，入院后收集血常規、血糖、血脂、尿酸、肌酐、肌鈣蛋白T和B型鈉尿肽原(pro-B-type natriuretic peptide，proBNP)等血生化指標及超聲心動圖等輔助資料。

1.2 冠脈造影及結果判讀冠脈造影由心導管專業醫生操作，經橈動脈入路，置入6F動脈鞘，送入5F導管多角度投射行冠脈造影，常規左冠照射6個體位，右冠照射2個體位，必要時根據病變顯影情況增加投射體位以達到清晰顯影。用裸眼觀察冠脈病變支數及狹窄程度，造影結果由2名經驗豐富的介入醫生分別判讀，以各體位中病變最重狹窄作為病變狹窄程度，將主要心外膜血管直徑狹窄≥70%的病變血管數目作為冠脈病變血管支數，其中左主干狹窄≥50%認定為兩支病變。采用Rentrop分級標準[5]評估CCC：0級無可見側支循環；1級分支血管顯影，而心外膜血管未見明顯充盈；2級側支和阻塞血管遠端部分顯影；3級側支清晰顯影且阻塞遠端血管充盈良好。Rentrop分級評估為0、1級者納入CCC不良組 (n=237)，而2、3級者歸入CCC良好組(n=83)。見圖1～3。

圖1Rentrop 1級圖2Rentrop 2級圖3Rentrop 3級

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較兩組性別、年齡、糖尿病病程、吸煙史、收縮壓、舒張壓比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。兩組血紅蛋白、尿酸、肌酐、腎小球濾過率、糖化血紅蛋白、血脂水平、proBNP、舒張期左心室內徑、射血分數比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。CCC不良組急性心肌梗死比例、中性粒細胞計數、NLR、空腹血糖及肌鈣蛋白T水平高于CCC良好組，淋巴細胞計數低于CCC良好組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床特征和實驗室檢查比較

注：CCC—冠狀動脈側支循環；NLR—中性粒細胞計數與淋巴細胞計數比值；TG—甘油三酯；TC—總膽固醇；LDL-C—低密度脂蛋白；HDL-C—高密度脂蛋白；cTnT—肌鈣蛋白T；proBNP—B型鈉尿肽原；EF—射血分數；1 mm Hg=0.133 kPa。

2.2 冠狀動脈造影結果320例患者中CCC良好組83例，占25.9%，其中Rentrop 3級冠狀動脈側支僅占33.7%，CCC不良組237例，占74.9%，其中Rentrop 0級冠狀動脈側支占60.8%。完全閉塞病變在CCC良好組所占比例高于CCC不良組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組間冠狀動脈病變支數和冠狀動脈優勢類型比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者冠狀動脈造影結果比較[n(%)]

2.3 Logistic回歸分析較高的中性粒細胞計數、較高的NLR和急性心肌梗死是CCC形成的不利因素，而較高的淋巴細胞計數、完全閉塞病變是CCC形成的有利因素。見表3。

表3 嚴重冠脈狹窄合并2型糖尿病患者冠脈側支循環影響 因素Logistic回歸分析

注：NLR—中性粒細胞計數與淋巴細胞計數比值。

3 討論

冠狀動脈側支循環是指直徑為40～200 μm的潛在血流通道，是連接冠狀動脈及其分支的吻合網絡，由完整的內膜及1～2層平滑肌細胞構成，在健康心臟中9%存在冠狀動脈側支循環，在冠狀動脈慢性閉塞心臟中高達95%，隨著冠心病的進展，側支血管通過正性重塑等過程管腔逐漸增大，可向狹窄或閉塞血管遠端心肌供應更多血液以減輕心肌缺血[6]。冠狀動脈側支循環形成主要通過兩種不同的方式：動脈生成和血管生成。多種因素和機制參與其中[7]。有研究指出冠狀動脈狹窄≥95%即會形成具有保護作用的側支循環[8]，而目前絕大多數研究僅納入冠狀動脈慢性閉塞患者，這與真實世界情況難免有偏差，本研究納入主要心外膜血管狹窄≥95%的患者以更加全面評估其影響因素。本研究顯示CCC良好組的冠脈完全閉塞比例高于CCC不良組，提示冠脈完全閉塞有利于良好冠脈側支循環形成。

本研究結果顯示，CCC良好組患者的心絞痛病程更長，提示缺血預適應有利于冠脈側支循環的形成。與之相反，急性心肌梗死患者的冠脈側支循環更差，這與Lee等[9]的研究結果一致，這可能與急性心肌梗死患者的冠脈微循環受損嚴重及無缺血預適應等有關。既往研究指出糖尿病患者的冠狀動脈斑塊不僅彌漫分布，而且多為脆性斑塊，即具有較大脂質核心和較薄纖維帽，易于發生急性心肌梗死[10]。現多一致認為糖尿病患者急性心血管事件風險明顯高于非糖尿病患者，因而積極控制血脂、血壓、血糖等多種危險因素以減少急性心肌梗死風險，從而更好地保護側支循環功能、改善患者預后。在冠脈病變程度一致的患者中，冠脈側支循環形成情況仍存在較大差異，其中的具體機制目前并未完全闡明，炎癥反應在該過程中起到重要作用[11-13]。中性粒細胞及淋巴細胞作為常用的炎癥指標之一，其檢測簡單方便且廉價，多項研究表明其與心血管病變關系密切[14-15]。本研究結果顯示，較高的中性粒細胞計數、NLR及較低的淋巴細胞計數與CCC不良相關，故NLR可作為預測CCC不良的指標之一。空腹血糖及糖化血紅蛋白作為糖尿病患者常用的監測指標，在本研究中未發現與冠脈側支循環形成明顯相關，這在既往的研究中也存在爭議。沈迎等[16]研究表明糖化白蛋白較糖化血紅蛋白更敏感地反映CCC不良，而Kadi等[17]研究指出空腹血糖水平是影響CCC形成的獨立危險因素，具體機制還需進一步研究。

本研究存在一定局限性。首先，本研究為回顧性研究，并不能預測臨床預后。其次，本研究為單中心小樣本研究，其他危險因素與CCC的相關性還需進一步擴大樣本量進行統計分析，最后，CCC的定性評估可能低估實際冠脈側支循環情況，但也有研究指出在穩定性冠心病患者中造影影像評估與冠脈側支功能評估方法具有良好相關性。