牙髓血運重建術治療年輕恒牙慢性根尖周炎的臨床效果

高黎，高靜靜，王蕊

(鄭州大學第一附屬醫院 兒童口腔科，河南 鄭州 450052)

一般來說正常繼承恒牙牙根長度達到2/3左右時萌出，此時牙齒尚未發育完成，處于此階段的牙被稱為年輕恒牙[1]，年輕恒牙硬組織薄、髓腔大、髓角高、牙釉質硬度低，年輕恒牙一旦發生齲齒、外傷等破壞牙體組織的疾病，易波及牙髓，不及時就診易發生牙髓壞死和慢性根尖周炎，使得牙齒無法繼續發育[2]，嚴重時甚至出現牙齒內外吸收直至松動脫落。對于患有慢性根尖周炎的年輕恒牙，以往臨床常采用根尖誘導和根尖屏障術，成功率高但無法解決牙根短小、易折裂的問題。近年來牙髓血運重建術成為治療這類患牙的主要方法，該方法由Iwaya等[3]提出，Banchs等[4]應用于臨床，隨著治療技術的改進，牙髓血運重建術越來越多地應用于臨床上年輕恒牙的治療。本研究對患有慢性根尖周炎的年輕恒牙常規根管消炎后行牙髓血運重建術，復診觀察18個月以上，評價其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 主要材料和設備20 g·L-1的利多卡因溶液、25 g·L-1的次氯酸鈉溶液、三聯抗生素糊劑、橡皮障(康特，瑞士)、牙科X線機、富士Ⅸ玻璃離子水門汀(富士株式會社，日本)、170 g·L-1的乙二胺四乙酸(ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA)溶液(皓齒，美國)、iRoot-BP、光固化復合樹脂(3M ESPE FiltekZ250，美國)、超聲根管蕩洗銼(塞特力，法國)。

1.2 臨床資料收集2017年6月至2018年12月于鄭州大學第一附屬醫院兒童口腔科就診的診斷為根尖周病的7～14歲患者13例。病例納入標準[5-6]：(1)患牙為單根管年輕恒牙，發育階段位于Nolla分期的7～9期(Nolla 7期：牙根形成1/3；Nolla 8期：牙根形成2/3；Nolla 9期：牙根接近形成，且根尖孔直徑>1 mm)。(2)診斷為慢性根尖周炎。(3)身體健康，無藥物過敏。(4)術后觀察期大于18個月，牙齒后期不做樁冠修復者。(5)患者家長知情同意，有良好依從性。排除標準[5-7]：(1)無法配合手術完成者。(2)有全身系統性疾病，對所用藥物過敏。(3)青少年牙周炎患者，根尖周囊腫，脫位后再植牙、根折、牙根吸收等。

1.3 治療方法術前拍攝患牙X線片，常規根管消炎后行牙髓血運重建術，局麻狀態下應用橡皮障，初步疏通根管，預估根管長度，K銼預備根管上2/3段去除感染物質，根尖1/3段不預備，用大量25 g·L-1的NaClO溶液聯合9 g·L-1的NaCl溶液超聲蕩洗至根管內液體清亮，去除根管內多余液體，置三聯抗生素糊劑 (甲硝唑、米諾環素、環丙沙星混合物即TAP)[8]于根管內，低于牙頸部，髓腔內用粘接劑封閉牙本質小管，玻璃離子充填。

術后2周復診，若出現根管內有滲出、叩痛不適等炎癥反應，則繼續重復根管內消炎；若炎癥控制，以20 g·L-1的利多卡因常規局部麻醉后應用橡皮障，25 g·L-1的NaClO溶液聯合170 g·L-1的EDTA溶液超聲蕩洗至根管內液體清亮，去除根管內多余液體，用無菌40#K銼刺破根尖組織出血，使血液充盈根管至釉牙骨質界下2～3 mm。靜置待血凝塊形成，在血凝塊表面放置iRoot-BP封閉根管口，玻璃離子水門汀暫封。

術后3周復診，去除部分玻璃離子充填物，樹脂充填，術后定期復查，評價牙髓血運重建術后療效并記錄結果。

1.4 療效評價標準成功：臨床檢查患者無不適，無咬合痛，無瘺管，無異常松動；影像學檢查患牙根尖無低密度影，牙齒發育，根尖孔閉合。好轉：臨床檢查患者無不適，無咬合痛，無瘺管，無異常松動；影像學檢查患牙根尖無低密度影，牙齒發育不良或無明顯發育，根尖孔未閉合。失敗：經過反復幾次根管內消炎后仍有牙齒叩痛、瘺管、黏膜腫脹，患牙較同名對照牙明顯松動；影像學檢查患牙根尖低密度影仍存在，牙根發育不良，根尖孔未閉合。出現上述任何1項即判定為失敗。

2 結果

2.1 牙髓血運重建術后的臨床效果13例慢性根尖周炎患者常規根管消炎后行牙髓血運重建術，術后觀察1.5 a以上，13顆患牙臨床癥狀消失，所有牙根均得到不同程度的發育，其中9顆牙根尖孔閉合，牙齒基本發育完成，4顆牙根尖孔較前縮小但未閉合；13例患者中有4例出現根管鈣化，3例患者牙髓冷測試有反應。見表1。

表1 13例根尖周炎患者術后臨床記錄表

注：根尖情況“+”表示根尖孔閉合，“-”表示未能觀察到根尖孔閉合；根管鈣化“+”表示根管有鈣化，“-”表示根管未鈣化；冷診“+”表示冷測有反應，“-”表示冷測無反應。

2.2 典型病例

2.2.1病例1 患者男性，8歲，右上門牙外傷1月余來院就診，外院治療史不詳。檢查：11復雜冠折，斷端見白色充填物，冷測(-)，叩診(+)，無明顯松動，唇側牙齦紅腫。X線片示：11年輕恒牙，根管口見高密度阻射影，牙根發育8期，11近遠中根周膜增寬，根尖區見低密度影，見圖1 A。處理：11去除原暫封，用大量25 g·L-1的NaClO溶液聯合9 g·L-1的NaCl溶液超聲蕩洗至根管內液體清亮，去除根管內多余液體，置抗生素糊劑于根管內,玻璃離子充填。2周后復診，局麻下，11去除原暫封，確定工作長度，見圖1 B。K銼清理、預備根管上2/3段，超聲蕩洗、干燥，刺破根尖周組織出血至釉牙骨質界下方2～3 mm，靜置待血凝塊形成，在血凝塊表面放置iRoot-BP封閉根管口，玻璃離子充填。1周后復診，去除部分玻璃離子后，樹脂充填。6個月后復診，11無臨床癥狀，冷側(-)；X線片示：11根尖周陰影消失，根管壁增厚，根尖孔明顯縮窄，見圖1 C。12月后復診，11充填體完整，冷側(-)；X線片示：11較前牙根密度增高、根尖孔閉合，見圖1 D。24個月后復診，11冷側(+)；X線片示：11牙根完全形成，根尖周未見異常，見圖1E。

圖1病例1患者 X線表現

2.2.2病例2 患者女性，10歲，因左下后牙腫痛不敢咬物2 d來院就診。檢查：35牙冠畸形中央尖折斷，探及露髓口，叩(++)，冷測(-)，Ⅱ°松動，牙齦紅腫。X線片示：35牙根發育8期，近遠中根周膜增寬，根尖區見明顯低密度影，見圖2 A。處理：35開髓，沖洗，導入三聯抗生素糊劑。2周后復診，臨床癥狀消失，處理同病例1。3個月后復診，35無臨床癥狀，冷側(-)，松動(-)；X線片示：35根尖周陰影范圍縮小，牙根較前增長，見圖2 B。9個月后復診，35根尖周陰影消失，根管壁增厚，根尖孔面積縮小，見圖2 C。15個月后復診，35冷測(-)；X線片示：35根尖周未見異常，較前根管壁增厚、管腔縮窄，根尖孔閉合，見圖2 D。

圖2病例2患者 X線表現

3 討論

年輕恒牙慢性根尖周病變的治療是臨床上的一個難點，其特殊的解剖特點使得治療的目標不僅僅是消除炎癥、促進牙齒發育，更高層次的目標是牙髓再生、牙齒正常行使功能。本研究結果表明年輕恒牙慢性根尖周炎患者行牙髓血運重建術有效且成功率高，良好的根管內無菌環境、生物支架的建立、粗大的根尖孔、冠部的嚴密封閉對牙髓血運重建術的成功實施是至關重要的。

維持良好的根管內無菌環境是牙髓血運重建術成功的核心。健康的牙髓組織被包裹在無菌的髓腔內，因其與周圍組織無有效的血液側支循環，創傷、細菌感染常引起牙髓炎癥，若得不到很好地控制很容易發生牙髓壞死和慢性根尖周炎，嚴重破壞了根管內微環境，使得牙根停止發育。對于施行牙髓血運重建術的年輕恒牙來說，因根管機械預備會破壞更多的牙體組織和根尖部干細胞，故根管內的感染主要通過化學沖洗和根管內封藥來控制。有研究表明25 g·L-1的NaClO溶液和170 g·L-1的EDTA溶液聯合使用能夠達到最好的效果，可以清除根管內感染壞死物質又不會對根尖區干細胞造成細胞毒性[9]，因此本研究選擇25 g·L-1的NaClO溶液聯合170 g·L-1的EDTA溶液沖洗感染根管。根管內封藥主要為三聯抗菌糊劑和氫氧化鈣糊劑，有文獻報道應用三聯抗菌糊劑菌落檢出數不足1%，僅在25%的根管內發現細菌的存在[10]。但這種三聯抗生素糊劑中的米諾環素存在牙齒染色問題，本研究中使用傳統三聯抗生素糊劑，封藥位置低于釉牙骨質界，并用牙本質粘接劑封閉髓腔，術后連續隨訪觀察18個月以上，發現5例牙齒變色，說明即使使用牙本質粘接劑封閉髓腔、封藥位置低于釉牙骨質界也不能阻止牙齒變色。

生物支架的建立是牙髓血運重建術成功的必要條件。理想的生物支架材料應具有能選擇性黏附聚集細胞、無毒性、促進干細胞增殖和分化、含有豐富的促細胞生長因子、良好的生物相容性、易獲取等條件[11]。臨床上大多采用誘導根尖組織出血充盈根管形成血凝塊作為術中自身的三維支架，新形成的血凝塊含有多種促進細胞增殖分化的生長因子，為組織再生創造有利的微環境。相較體外制備PRF膜和富血小板纖維蛋白而言，誘導根尖組織出血具有技術敏感性低、有創性小、成本低等特點。有研究表明形成血凝塊的質量對于牙髓血運重建術成功實施有著不同的影響，良好的血凝塊不僅充當較理想的三維支架，還可以顯著促進牙根發育和根尖孔閉合[12]，因此若不能形成良好的血凝塊可能會導致牙根發育不良甚至手術失敗。

根尖孔粗大是牙髓血運重建術成功的重要條件。有研究表明年輕恒牙根尖孔直徑的大小與治療成敗有直接關系[13]。本研究發現在根尖周病變無顯著差異的情況下，處于更低成熟階段的牙齒根尖炎癥愈合時間更短、手術成功率更高，這與國內研究結果一致[14]，推測可能與以下兩方面原因有關：(1)年輕恒牙血供豐富，有利于炎癥消除和形成高質量的血凝塊，為干細胞的長入和分化提供空間和營養。(2)處于更低發育階段的牙齒其根尖周剩余生物活性組織面積更大，這在促進根尖周干細胞分化方面具有顯著優勢，相較于根尖孔小或接近閉合的具有更高的成功率。

冠部的嚴密封閉是防止根管再感染的關鍵。冠方封閉不嚴導致微滲漏發生，是牙髓血運重建術后再感染的常見原因[15]。本研究13例患者均采用iRoot-BP作為根管封閉劑，iRoot-BP具有良好的生物相容性，硬固后發生體積微膨脹，可提高根管邊緣封閉性。有研究認為iRoot-BP作為根管封閉材料，其封閉性能優于MTA[16]。研究發現根方封閉物完整、冠方樹脂充填物脫落，根管中新生成的類牙髓樣組織中有炎癥細胞浸潤，推測可能是冠方微滲漏引起[10]，故本研究均采用冠方雙層墊底后樹脂充填，最大程度地提高冠方封閉性，目前尚未出現微滲漏情況，遠期效果還有待進一步觀察。

本研究結果顯示，年輕恒牙慢性根尖周炎患者行牙髓血運重建術成功率高，所有牙齒均實現不同程度的發育。但本研究中仍存在以下3方面問題：(1)術后觀察期內有4例患者出現根管鈣化，根尖發育接近完成，其中1例鈣化發生在根管上段，剩余3例鈣化灶集中在根尖1/3區域，針對這類患牙臨床上是應行根管治療術還是繼續觀察仍沒有定論。(2)牙髓血運重建治療中可發生牙齒發育不良，雖然牙根長度、管壁厚度較之前增長、增厚，根尖孔進一步形成，但其相較同名牙來說仍存在牙根長度、抗力不足的問題，推測可能與刺激出血不足有關系。(3)本研究中只有3例患牙牙髓冷測有反應，但其反應較對側同名牙遲鈍，并未達到正常牙髓活力。牙髓血運重建術雖然在促進牙齒發育方面具有很大優勢，但并沒有實現牙髓再生，遠期牙齒轉歸及是否出現其他并發癥仍需要長期觀察。