K線陽性頸椎后縱韌帶骨化癥患者后路術后神經功能改善多因素分析

謝政，皮國富，孫建廣，黃世磊，羅成漢，李峰，許志明，吳鈺涵

(1.鄭州大學第一附屬醫院 骨科，河南 鄭州 450000；2.河南科技大學護理學院，河南 洛陽 471003)

頸椎后縱韌帶骨化(ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL)是由異位骨化和后縱韌帶鈣化引起的多因素疾病，通常跨越多個椎體，造成脊髓及神經根的壓迫，引起肢體感覺異常、運動功能障礙等[1]。Fujiyoshi等[2]自2008年提出K線概念，并得出相關結論，K線陽性的頸椎OPLL患者接受頸椎后路手術，一般能獲得較好的神經功能改善。相關研究證實，術前K線陽性患者術后神經功能恢復優于K線陰性患者[3-5]。但臨床工作中，K線陽性患者術后神經功能恢復也存在差異。本研究通過分析K線陽性患者術前術后頸椎矢狀位參數的變化、椎管內骨化灶占率、手術方式等相關因素，探討各項因素對患者術后神經功能恢復的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象收集2015年1月至2019年1月于鄭州大學第一附屬醫院骨科同一治療組行頸后路手術治療的K線陽性頸椎OPLL患者共56例，其中男45例，女11例，年齡40～70歲，平均(55.8±8.3)歲，隨訪1～48個月(中位隨訪月數18.5個月)。納入標準：(1)通過CT明確為頸椎OPLL；(2)有明確的脊髓壓迫癥狀；(3)經過正規保守治療，癥狀無明顯改善。排除標準：既往存在頸椎創傷、感染、腫瘤、畸形、炎癥或接受頸椎手術。

1.2 樣本采集及測量指標

1.2.1頸椎影像學資料采集 所有患者均在站立位接受頸椎正側位X線檢查，在標準仰臥位下行頸椎64層CT加三維重建。

1.2.2測量指標 (1)頸椎前凸角(C2～C7Cobb角)：C2終板下緣的垂直線和C7終板垂直線的夾角。(2)C2～C7矢狀面軸向距離(C2～C7sagittal vertical axis，C2～C7SVA)：C2幾何中心至C7椎體后上角的水平距離。(3)T1傾斜角(T1-slope)；T1終板上緣平行線與水平線之間夾角。(4)骨化灶椎管內占率：取CT橫截面上骨化灶最大前后徑占同一水平椎管前后徑比例[6]。

1.3 統計學方法采用SPSS 19.0統計軟件進行數據處理。非正態分布資料以M(P25，P75)描述，采用Mann-WhitneyU檢驗。采用多重線性回歸分析法對術后指標進行分析。根據JOA改善率分組，利用Logistic回歸分析法及ROC曲線分析得到分界點。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者術前和末次隨訪時各項評分及肌力比較56例患者末次隨訪時JOA評分、頸部及上肢VAS、NDI評分及四肢肌力與術前相比，差異有統計學意義(均P<0.001)。見表1。

表1 患者術前和末次隨訪時各項評分標準及肌力比較[M(P25，P75)]

2.2 運用多重線性回歸對JOA改善率、NDI變化及肌力變化等指標構建模型剔除術后出現并發癥(C5神經根麻痹及頸肩部軸性痛等)病例，以避免對評分造成影響。根據性別、年齡、手術階段、手術時間、術中出血量、術式、骨化灶椎管內占率及矢狀位參數等因素分別分析末次隨訪JOA改善率，術前、術后NDI評分改變，頸部及上肢VAS評分改變及四肢肌力變化。結果顯示，四肢肌力變化不滿足構建線性回歸模型假設條件，頸部及上肢VAS變化模型差異無統計學意義(P1=0.974，P2=0.601)，僅JOA改善率及NDI變化構建回歸模型差異有統計學意義(P<0.05)。

納入模型的自變量中，椎管內骨化灶占率對末次隨訪JOA改善率及NDI變化的影響差異有統計學意義(P1<0.001，P2=0.014)，術前、術后SVA及性別對NDI變化的影響差異有統計學意義(P1=0.024，P2=0.027，P3=0.048)。具體結果見表2、3。

表2 JOA改善率多重線性回歸結果

注：b—回歸系數；b'—標準回歸系數；CI—置信區間。

表3 NDI變化多重線性回歸結果

注：SVA—矢狀面軸向距離；b—回歸系數；b'—標準回歸系數；CI—置信區間。

2.3 Logistic回歸及ROC曲線分析根據JOA改善率進行分組，JOA改善率≥50%分為優良組。利用Logistic回歸將性別、年齡、手術階段、手術時間、術中出血量、術式、椎管內骨化灶占率及T1傾斜角等矢狀位參數納入模型(P<0.001)，椎管內骨化灶占率及術前SVA對末次隨訪JOA改善率的影響差異有統計學意義(P1=0.018，P2=0.032)。見表4。利用ROC曲線取Youden指數最大(0.551 3)為cutoff值，得到術前SVA為19.21 mm作為分界點(敏感度為88.46%，特異度66.67%，曲線下面積為0.764)。同理將術后JOA改善率<25%分設為療效較差組。利用ROC曲線取Youden指數最大(0.714 0)時，得到椎管內骨化灶占率cutoff值為46%為分界點(敏感度為90%，特異度為81.4%，曲線下面積為0.86)。

表4 JOA改善率Logistic回歸結果

注：SVA—矢狀面軸向距離；b—回歸系數；SE—標準誤；OR—優勢比；CI—置信區間。

2.4 根據上述得到分界點，再次分組進行驗證根據上述得到的分界點，即cutoff值(椎管內骨化灶占率為46%，術前SVA為19.21 mm)，對本研究患者再次分組，結果驗證骨化灶低占率組于頸部VAS及四肢肌力恢復方面均優于高占率組(P1=0.080，P2=0.000，P3=0.003)。而術前高SVA組僅于上肢肌力恢復方面優于對照組(P=0.02)。見表5、6。

表5 不同椎管內占率患者術后神經功能恢復的 差異比較[M(P25，P75)]

表6 術前不同SVA患者術后神經功能恢復的差異 比較[M(P25，P75)]

注：SVA—矢狀面軸向距離。

3 討論

OPLL為頸部后縱韌帶中的異位骨化[1]，引起椎管狹窄，脊髓和神經根受壓，導致肢體的感覺異常，運動功能障礙等，隨著疾病進展，癥狀加重，可造成截癱，給患者造成的痛苦極大，需要行手術治療。而對于骨化灶涉及節段長，病變占位大，脊髓壓迫嚴重的OPLL患者，直接行前路手術風險較大，易損傷脊髓，通常選擇后路手術。Fujiyoshi等[2]自2008年提出K線概念，用以評估OPLL患者頸椎后路手術的預后效果。多項研究發現，術前K線陽性病例術后神經功能改善明顯優于K線陰性病例[3-5]。K線這一指標可有效預測OPLL后路手術的療效[6]。臨床工作中發現，同為K線陽性患者，術后神經功能改善也存在一定差異。本文結合頸椎矢狀位參數、椎管內骨化灶占率等多種因素來評估K線陽性患者術后神經功能的改善情況。

近年來，脊柱術后矢狀位平衡逐漸為各國學者所關注。研究發現，脊柱術后矢狀位失衡可能是術后疼痛和功能喪失的重要因素，頸椎作為頭顱與胸椎的重要連接，其矢狀位平衡與脊柱整體矢狀位穩定密切相關[7]。臧法智等[8]發現，具有較大T1傾斜角的頸椎OPLL患者接受后路手術治療，頸椎曲度丟失程度較T1傾斜角較小患者更高，行后路手術時T1傾斜角應作為一項重要考慮因素。Kim等[9]在研究中提到的術前T1傾斜角更高的患者為了維持頭部穩定，需要更大前凸度數及更強的肌肉力量，從而加重頸部壓力負荷，引起頸項部不適。林圣榮等[10]也曾報道，術前較高的T1傾斜角可影響頸椎后路術后神經功能的恢復。但本研究未發現T1傾斜角于JOA改善及NDI變化有明顯影響，考慮為研究中所收集病例皆為K線陽性患者，術中充分減壓，術后脊髓神經能向背側退讓，神經癥狀較術前明顯改善，故T1傾斜角對預后的不利影響未能明顯體現。除此之外，楊洋等[7]研究中提出頸椎作為脊柱力學傳導中的重要環節，其矢狀位軸向距離(C2～C7SVA)與術后恢復密切相關，這與本研究發現一致。回歸方程提示，術前C2～C7SVA可能是術后獲得良好神經恢復的有利因素。當術前C2～C7SVA>19.21 mm時，患者術后獲得JOA改善優良率明顯升高，敏感度為88.46%，特異度為81.4%。趙文奎等[11]在研究中提出，正常中國人群的C2～C7SVA為(18.67±7.96)mm。本研究認為，術前C2～C7SVA在正常范圍內且>19.21 mm時，術前C2～C7SVA可能是術后良好神經功能改善的有利因素。在正常范圍內，術前較大的前傾趨勢意味著術后脊髓神經能更充分地向背側退讓，從而達到良好的神經功能改善。

頸椎OPLL患者預后神經功能的恢復，除了矢狀位平衡的因素，后縱韌帶椎管內骨化灶占率也逐漸受到學者們的關注。有研究發現，OPLL患者椎管內骨化灶占率越高，越易發生脊髓損傷，建議手術干預[12]。Li等[13]也在研究中提出，椎管內骨化灶高占率是OPLL患者術后預后不良的危險因素。本文于多重線性回歸模型中發現，椎管內骨化灶占率是影響JOA改善率及NDI變化的重要影響因素，同時根據臨床工作中常見的JOA改善率分組，對研究資料再次進行Logistic回歸及ROC曲線分析，得到骨化灶占率>46%時，患者術后很難獲得良好的神經恢復，且根據骨化灶占率為46%對研究資料進行再次分組，證明低占率組于頸部VAS及四肢肌力恢復方面明顯優于高占率組。

綜上所述，結合多因素分析K線陽性頸椎OPLL患者術后神經功能改善情況，術前影像學提示椎管內骨化灶占率>46%時，后路術后神經功能改善較差。在正常范圍內的術前較高的C2～C7SVA可能是術后良好神經功能改善的有利因素，本研究納入人數較少，隨訪時間相對較短，存在一定不足，需進一步研究。